Выпускная квалификационная работа
| Квалификационная работа допущена к защите Зам.директора по УР _______________Простова Е.Ю. «_____»_________________201__ г. | Исполнитель: ФИО Студент группы Специальность «Сестринское дело» Форма обучения: очная ____________________ Подпись Научный руководитель: ФИО, должность ____________________ подпись |
Рецензент:
ФИО, должность
_________________
подпись
Санкт-Петербург
201__ г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
С.
Введение.
Глава 1 Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их
факторы риска и профилактика. 4-13
1.1. Тромбоэмболические осложнения. 4
1.2. Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. 5-8
1.3. Профилактика тромбоэмболических послеоперационных
осложнений. 9-13
1.4. Устранение факторов риска. 13
Глава 2 Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. 14-22
2.1. Роль медицинской сестры при проведении антикоагулянтной
терапии 14-15
2.2. Роль медицинской сестры при проведении компрессионной
терапии 15-20
2.3. Роль медицинской сестры в ранней активизации пациента в послеоперационном периоде. 20-22
Заключение. 23-24
Список литературы. 25-26
Приложение. 27-31
Введение
Актуальность темы исследования: Несмотря на эффективное хирургическое лечение, частота послеоперационных осложнений остается высокой. Одной из часто встречающихся проблем являются сосудистые осложнения такие, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, которые занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности, поэтому мы бы хотели посвятить написание своей курсовой именно венозным тромбоэмболическим осложнениям и роли медицинской сестры в их профилактике.
Цель дипломной работы – выявление роли медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Для достижения указанной цели в дипломной работе решаются следующие задачи:
· дать определение тромбоэмболическим осложнениям;
· выявить факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
· рассмотреть методы профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;
· выявить роль медицинской сестры в различных методах профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;
· выработать рекомендации с целью увеличения мероприятий по профилактике тромбоэмболических послеоперационных осложнений.
Предмет исследования: тромбоэмболические осложнения.
Объект исследования: пациенты, хирурги и медицинские сестры хирургического отделения.
Методы исследования. В дипломной работе применяются такие общенаучные методы исследования, как опрос, наблюдение, анализ документов, классификация, дедукция, метод обобщения и другие.
База исследования: СПБ ГУЗ Городская Мариинская больница.
Глава 1.
Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их факторы риска и профилактика.
1.1 Тромбоэмболические осложнения -собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
В таблице 1 представлена: «Распространенность тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов при отсутствии профилактики» [9]
| Тип операции | Распространенность (%) |
| Протезирование коленного сустава | 60-88 |
| Протезирование тазобедренного сустава | 29-68 |
| Артроскопия | |
| Общехирургические операции | 19-29 |
| по поводу злокачественных заболеваний | 30-35 |
| по поводу незлокачественных заболеваний | 25-29 |
| Гинекологические операции | 14-22 |
| Урологические операции | 10-35 |
| Нейрохирургические операции | 18-26 |
| Повреждение спинного мозга | 67-90 |
Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений.
Факторы риска можно разделить на две категории:
Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством и факторы риска, связанные с состоянием пациента.
1. Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют:
· Неосложненные вмешательства, длительностью от 30 до 45 мин, к ним относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. У этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает- 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [13]. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [14].
· Большие вмешательства, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены. К большим вмешательствам относят: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, кесарево сечение, гистерэктомию, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.
· Расширенные вмешательства, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.
2. Факторы риска, связанные с состоянием пациента и влияющие на частоту венозных тромбоэмболических осложнений, имеющиеся у пациента.
К основным можно отнести:
· пожилой возраст;
· наличие в анамнезе онкологических заболеваний;
· наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии;
· длительный (4 дня и более) постельный режим;
· ожирение;
· варикозная болезнь;
· прием гормональных контрацептивов;
· наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния;
· гиподинамия;
· беременность и послеродовый период;
· предшествующие хирургические вмешательства, в том числе ортопедические;
· табакокурение;
Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе (люди 60 лет и старше), частота венозных тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с риском возникновения венозного тромбоза:
o низкий риск - не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно сохранных пациентов (пациенты с отсутствием факторов риска).
o умеренный риск - большие вмешательства, ожирение, возраст старше 40 лет, серьезные сопутствующие заболевания, послеродовой период
o высокий риск - расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии.
Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.
Рассмотрим еще одну таблицу: «Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска» [9]
| Факторы риска | Кратность повышения риска |
| Хирургические вмешательства | 6 раз |
| Злокачественные заболевания | 7 раз |
| Острые инфекции | 10 раз |
| Антифосфолипидный синдром | 9 раз |
| Инсульт | 18 раз |
| Застойная сердечная недостаточность | 4 раза |
| Гипертония | 2 раза |
| Ожирение | 4 раза |
| Варикозное расширение вен | 2,5 раза |
| Иммобилизация | 11 раз |
| Длительные путешествия | 1-4 раза |
| Беременность | 4 раза |
| ТГВ / ТЭЛА в анамнезе | 8 раз |
Предрасполагающие факторы развития тромбоза были определены в позапрошлом столетии немецким патологом Вирховом. В своей классической триаде, в качестве основных факторов, лежащих в основе развития венозного тромбоза, Вирхов выделяет повышение свертываемости крови (гиперкоагуляцию, см. приложение - схема 1), венозный застой(см. приложение – схема 2) и повреждение сосудистой стенки. [9]
• Тромбоз глубоких вен обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.
• Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.
• Нарушение целостности сосудистой стенки, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.
Таким образом, имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.
