Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лечения и катамнестического наблюдения за 131 больными с затяжными формами неврозов (возраст – 17-55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у которых была отягощена эндогенными заболеваниями, больные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, которой можно было бы объяснить существование невротического синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику развития невроза. При этом выяснилось, как идет формирование структуры личности при неправильном воспитании, а также компонентов, вызывающих фоновое эмоциональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а также влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1983 и др.) стили неправильного воспитания были сведены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный.

Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя»; «повышенной моральной ответственности» – «ежовых рукавиц»; «Золушки» – стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и стиля «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблюдались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семейные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осознавалась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического характера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулисты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случаев – рациональная психотерапия, гипнотерапия, занятия аутогенной тренировкой). Часть больных прибегала к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее характерная особенность – выраженные аффективная патология и компоненты навязчивости. Последние значительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях длительная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, усиливалась тревога, возникали навязчивые опасения о развитии тяжелого соматического заболевания, подавленность. Синдром трансформировался в астеноипохондрический. В других случаях длительная астения и невозможность разрешить ситуацию или изменить отношение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием переживаний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компонентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астенодепрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел длительный срок формирования. К навязчивым сомнениям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или вегетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий – началом заболевания. В этот момент они обращались за медицинской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обсессивно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединялись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые больные становились субдепрессивньши, внешне малоактивными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изучение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, признаки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, воспринималось им как причина заболевания, а суть истинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларингоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и проявление фобий, содержание которых определялось истерической симптоматикой (например, канцерофобия при эзофагоспазме).

Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа: диагностический, терапевтический и катамнестическое наблюдение.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его личностный комплекс: выявлялись соматический, неврологический и психический статусы, проводились параклинические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и разрабатывались конкретные тактические методики. Затем реализовывались выработанные мероприятия, в зависимости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жизненный путь больного, его стиль поведения, формы эмоционального реагирования. При необходимости назначалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса проводился содержательный анализ следующих позиций: «Я» (отношение личности к себе), «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде), «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым контактам), «ТРУД» (отношение к предметной деятельности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Следует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Первая формируется в раннем детстве и зачастую не осознается. Она достаточно стабильна, тогда как самооценка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсутствием достижений и т. п. Поэтому довольно часто оказывается так, что позиция «Я» имеет знак «плюс», а самооценка – «минус» из-за чрезмерно высокого уровня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же соображения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благополучную личность.

При «ВЫ+» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирует к их положительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязанностью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установившиеся связи.

При «ВЫ-» человек готов к конфликтам с членами своей микросоциосреды, которые рассматриваются им как неблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначительному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым контактам. Такие люди фиксируют внимание на достоинствах новых партнеров.

При «ОНИ-» человек старается избегать новых контактов, заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере новых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД+» личность в своей предметной деятельности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызывает у нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане.

При «ТРУД-» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные результаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофирует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит гипертрофия позитивного содержания «Я», и человек становится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фактору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильной – когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других – минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в позициях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся личностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс определяет стиль жизни индивида, его систему отношений, жизненную траекторию, а также позволяет рассчитать, какая жизненная ситуация обусловит возникновение невротических форм реагирования, а в последующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода является генетичность, историчность, естественность, продольность и синтетичность (Н. А. Логинова, и др.).

Тщательное изучение биографии, субъективных данных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объективных сведений (данные, полученные от родственников, друзей, сослуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в условиях групповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать автобиографию, не придерживаясь особенно определенного плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на периоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам научится анализировать свою жизнь. Если больной испытывал затруднения в написании биографии, ему предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифицированного опросника (Е. Берн, 1977). Я даю его в приложении V. Анализ ответов позволял проследить влияние пренатальных факторов и воспитания в раннем детстве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоционального реагирования. Биографические сведения получались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картину поперечного среза состояния больного, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтому при контроле за ходом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Люшера, «неоконченных предложений», цветовой тест отношений и др.).