Так как атопический дерматит, согласно Национальной программе
вскармливания, относится к проявлениям пищевой аллергии, оправдана тактика назначения питания при аллергии. Кроме того, диета здесь будет патогенетическим методом лечения. 2 важных принципа: соблюсти принцип эллиминации и обеспечить физиологические потребности.
1) При обострении исключаются причинно-значимые и перекрестно реагирующие аллергены и эллиминируются высоко сенсибилизирующие продукты с их адекватной заменой. При ремиссии расширяют рацион за счет ранее исключенных продуктов
2) При естественном вскармливании максимально сохранить питание молоком матери. Диета для кормящей женщины будет индивидуальна и зависеть от тяжести патологии у ребенка и аллергических проявлений у самой матери: эллиминация высокосенсебилизирующих продуктов и продуктов, обладающих высоким содержанием экстрактивных веществ и пуриновых оснований: лук, чеснок, редька, редис, острые приправы, мясные, рыбные, грибные, куриные бульоны. Молочные продукты: кисломолочные напитки, сметана, неострые сорта сыра и исключаются полностью при аллергии на белок коровьего молока у ребенка. Для формирования полноценного рациона целесообразно использование специализированных продуктовдля кормящих матерей на основе изолята соевого белка.Количество круп и макаронных изделий, пшеничногохлеба, сахара уменьшается на 20–25%, соли — на 30%.Для обогащения питанияматери следует использовать витаминно-минеральныекомплексы, а также продукты с пробиотическими свойствами (например, «Биобаланс с LGG», Россия). Полная табличка:
3) При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молокаиспользуются безмолочные лечебные смеси. В острый период атопического дерматита наиболеецелесообразным является назначение аминокислотных смесей, таких как «Неокейт», или смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка – как продуктов, практическилишенных антигенных свойств: Выделяют смеси на основе гидролизата сывороточных белков («Алфаре», «НутрилакПептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп»)и гидролизата казеина («Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС»).
4) Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока, являются соевые смеси. В состав данных продуктов, помимо изолята соевого белка, входят растительные масла,декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс всоответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни. Данные смеси не следует применять в остром периодеклинических проявлений, при наличии сенсибилизации ксое, детям младше 5–6 месяцев, при наличии гастроинтестинальных проявлений аллергии.
5) Этап расширения рациона. Здесь используют адаптированные смеси на основе козьего молока,учитывая высокую частоту перекрестных аллергическихреакций между белками козьего и коровьего молока. Минимальная продолжительность эллиминации(безмолочного питания у детей с аллергией к белку коровьего молока) составляет3–6 месяцев, в отдельных случаях это может продолжаться до одного года и более.Молочные продукты вводят в рационы детей, начинаясо смесей на основе частично гидролизованного белка(«Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1 и 2, «НАН ГА» 1 и 2,«Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «ХиПП ГА» 1 и2), аллергенность которых снижена в 300–1000 раз, отдельных продуктов – до 7000 раз («Тёма ГА 1» и «Тёма ГА 2»).Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно. На этом же этапе при аллергии к белку коровьего молока вводят кисломолочные и пробиотические продукты.
6) Введение прикорма. Используются безмолочные, безглютеновые каши(гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водойили специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включаюткабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей,предпочтительно в виде консервов для детского питания.К овощному пюре добавляют растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое).
7) Белок с 6 месяцев. Вводят мясное пюре. При непереносимости говядины,имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированныедетские консервы из мяса кролика, индейки, конины,нежирной свинины.
8) Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой ибелой окраски (антоновские, симиренко, белый налив).С учетом индивидуальной переносимости используютгруши, белую и красную смородину, желтую и краснуючерешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их переносимость.
9) Творог, яйца и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностьюэлиминируются.
10) В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету(уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения).При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты(рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.)не вводятся в рацион детей в течение продолжительноговремени.
Краснуха
Определение. Краснуха - (В06) - острое вирусное заболевание, проявляется мелкой пятнисто-папулезной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой. Возможно поражение плода у беременных.
Этиология. Вирус относится к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Довольно усточив, особенно при холоде. Восприимчивость детей выше с 1 по 7 года но может и раньше, если у матери не было иммунитета, который является пожизненным. Зооноз (макаки), атропоноз (больной, бактерионоситель). Заражение воздушно-капельным путем. Инкубационный период – 15-24 дня.
Патогенез. Проникновение через слизистую дыхательных путей лимфатические узлы. Через 1 неделю часть вирусов попадает в кровь, но инкубационный период продолжается – с этого момента вирус можно найти в крови, отделяемом носоглотки. Позже 1 недели начинает появляться сыпь. С тех пор его можно найти уже в моче и кале, но из крови он исчезает!
Клиника. Общеинтоксикационный синдром слабо выражен, вялость, недомогание. Лихорадочный тоже (нормальная либо субфебрильная до 37,50).Нередко краснуха протекает стерто и даже бессимптомно. Синдром эритемы: сыпь появляется сначала на лице, затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и на ягодицах, пятнистая, иногда папулезная, розового цвета, значительно более мелкая, чем при кори, без тенденции к слиянию отдельных элементов, необильная, нередко имеется всего несколько мелких бледно-розовых элементов. Сыпь держится 2-3 дня, исчезая, не оставляет пигментации, шелушения также не бывает. Катаральный синдром: небольшие насморк и кашель, а также конъюнктивит появляются одновременно с высыпанием, иногда на 1-2 дня. В зеве могут быть небольшая гиперемия и рыхлость миндалин, энантема на слизистых оболочках мягкого неба и щек (мелкие, с булавочную головку или несколько крупнее, бледно-розовые пятнышки) появляется, как и катаральные явления, перед высыпанием.Конъюнктивит при краснухе обычно выражен очень слабо, отмечаются легкая гиперемия век и незначительная их припухлость, гнойного отделяемого нет. Патогномоничный симптом: увеличение периферических лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфатические узлы увеличены до размеров крупной горошины или фасоли, сочные, иногда чувствительны при пальпации. Увеличение лимфатических узлов появляется до высыпания (см патогенез) и держится некоторое время после исчeзнoвeния сыпи. Лаборатоный синдром воспаления типичен как для многих вирусов: в периферической крови отмечаются лейкопения, относительный лимфоцитоз и появление плазматических клеток (до 10-30%), иногда увеличено количество моноцитов.
Классификация. Единой классификации клинических форм краснухи нет, в основном пользуются следующей (А.П. Казанцев, 1980).
А. Приобретенная краснуха.
1. Типичная (легкая, среднетяжелая, тяжелая).
2. Атипичная (без сыпи).
3. Инаппаратная.
Б. Врожденная краснуха.
1. Поражение нервной системы.
2. Врожденные пороки сердца.
3. Форма с поражением слуха.
4. Форма с поражением глаз.
5. Смешанные формы.
В. Резидуальные явления врожденной краснухи.
Диагностика. По клинике: сыпи, лимфаденопатии, лабораторный синдром. Решающее значение следует придавать появлению специфических антител класса IgM в ИФА или нарастанию титра антител в РПГА.
Лечение обычно не требуется, ибо происходит самоизлечение и остается стойкий иммунитет. Вакцинация по нац. календарю: первую дозу вводят в возрасте 12 мес, вторую (ревакцинирующую) - в 6 лет
Прогноз благоприятный.
* Врожденная краснуха. Синдром врожденной краснухи – триада Грегга (1942)в виде катаракты, пороков сердца и глухоты. Позднее были описаны поражения ЦНС с умственной отсталостью, микрофтальмией, низкой массой тела при рождении, дерматитом и др. Некоторые дефекты развития, могут возникнуть не сразу, а позже. Поражения некоторых органов в первые дни жизни не всегда легко диагностировать. Особенно трудно распознать дефекты развития органа слуха, ретинопатию, близорукость высокой степени, врожденную глаукому. Дефекты развития сердечно-сосудистой системы также не всегда можно распознать в первые дни жизни ребенка. Поражение мозга плода вирусом краснухи нередко ведет к развитию хронического менингоэнцефалита, но клинические проявления у новорожденного могут быть выражены очень слабо в виде сонливости, вялости или, наоборот, повышенной возбудимости. Иногда возникают судороги. В этих случаях постепенно выявляется микроцефалия, помутнение роговицы, катаракта, глаукома.
Из ранних неонатальных проявлений врожденной краснухи характерны множественные геморрагии, сопровождающие тромбоцитопению. Высыпания держатся 1-2 нед, иногдадольше. Бывают гепатиты с желтухой, увеличение селезенки, гемолитическая анемия, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей).
Реже встречаются пороки развития скелета и черепа, органов мочеполовой, пищеварительной системы и др.
При врожденной краснухе возникает хроническая инфекция с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.
Патогенез врожденной краснухи сложен. Плод наиболее уязвим в первые 3 мес гестации.Далее возможно поражение, но менее. При краснухе беременность нередко заканчивается выкидышем или мертворождением.Почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 нед беременности, имели те или иные дефекты.Вирус попадает в плод через кровоток матери в период вирусемии, который продолжается 7-10 дней до появления сыпи и некоторое время в период высыпания. Предполагается, что вирус краснухи поражает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в ткани. Поражая эмбрион в разные сроки гестации, вирус краснухи вызывает разные пороки развития в зависимости от того, какой орган в данный период развивается. Возникает хроническая инфекция, которая и становится причиной формирования врожденных уродств.
Цитодеструктивное действие не свойственно вирусу краснухи, оно проявляется только в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Вирус краснухи угнетает локальную митотическую активность клеток, что приводит к замедленному росту клеточных популяций, которые не способны к участию в дифференциации и мешают правильному развитию органа.
Показания к прерыванию беременности при заболевании беременной краснухой в первые 3 мес беременности. При контакте беременной с больным краснухой необходимо повторное серологическое обследование с интервалом 10-20 дней для выявления бессимптомной инфекции.
Применение иммуноглобулина для профилактики краснухи у беременных малоэффективно.
БИЛЕТ №21.
1 вопрос. «Классификация смесей, критерии адаптации».
Адаптированные молочные смеси по степени приближения их состава к грудному молоку можно разделить на три категории: высоко адаптированные, менее адаптированные и частично адаптированные.
Кроме того, все искусственные смеси подразделяются на смеси для вскармливания здоровых детей, специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями и лечебно-профилактические искусственные смеси.
Заменители грудного молока, в зависимости от степени адаптации и сроков (по возрасту ребенка) применения, делятся на:
- «базисные формулы» или начальные, «стартовые смеси» (для детей от 0 до 6 месяцев);
- «последующие формулы» (для детей от 6 до 12 месяцев);
- «специальные формулы» (лечебные, например, для недоношенных и детей с малой массой тела при рождении).
Цифра «0» в названии указывает, что смесь предназначена для питания недоношенных детей. Приставка «PRE» в разных комбинациях компаний-производителей либо также означает смесь для недоношенных, либо же просто подразумевает «стартовую» смесь для детей с первых дней жизни. Под цифрой «1» выпускаются смеси с момента рождения до 6 месяцев. В названиях смесей, относящихся к «последующей формуле», обычно присутствует цифра «2». Некоторые компании производят также смесь с цифрой «3» – для детей после 10 месяцев жизни, что расширяет ассортимент и позволяет лучше учитывать возросшие возрастные потребности ребенка.
К числу адаптированных молочных смесей «базисной формулы» относятся:
- «НАН 1», «Нестожен 1», «НАН кисломолочный 1» - «Nestle», Швейцария
- «Хумана 1» - «Humana», Германия
- «ХиПП 1» - «HiPP», Австрия
- «Семпер Беби 1» - «Semper», Швеция
- «Нутрилон 1» - «Nutricia”, Голландия
К адаптированным смесям «последующей формулы» относятся:
- «НАН 2», «Нестожен 2», «НАН кисломолочный 2»- «Nestle», Швейцария
- «Хумана 2» - «Humana», Германия
- «ХиПП 2» - «HiPP», Австрия
- «Семпер Беби 2» - «Semper», Швеция
Адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) — называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.
Последующие молочные смеси — адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма.
В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 3):
• «начальные» или «стартовые» смеси — для детей первых 6 месяцев жизни;
• «последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни
• смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.
Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к
физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4—1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9—1,2 г).
Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и а-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.
Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диг-лииеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простаглан-динов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.
В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстри-ном (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиоти-ческими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактуло-зу, также являющуюся пребиотиком.
Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.
Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1—2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5—10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.
Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15—20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40—50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен В-каротин.
Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.
Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290—320 мОсм/л.
«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,5—1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1—1,4 мгжелеза в 100 мл.).
Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.
В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.
Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.
В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный»! и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерии: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, a также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает анти-генность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BB 12).
Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.
Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.
