Механотерапия в восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано (А. Ф. Каптелин, 1968; В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981, и др.), что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении (И. П. Ратов, 1974). Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механо-терапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики:

1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.

2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника.

3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило.

4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Сейчас создана целая система механотерапии, основанная на принципе блока. Блочные устройства применены в одной группе современных аппаратов завода ЭМА. В другой группе аппаратов этого завода использован принцип маятника. В этих аппаратах, как и в аппаратах Каро и Степанова, заимствована идея съемных устройств на неподвижных штативах-стойках. Нынешние аппараты имеют приставки разного назначения - для разработки тех или других суставов верхних и нижних конечностей. А. Ф. Каптелин создал целый ряд аппаратов, автором многих механотерапевтических устройств является проф. Г. А. Минасян. Для лечения больных с травмой спинного мозга наибольший интерес представляют универсальная блочная установка, прибор для разведения пальцев рук и аппарат облегченной ходьбой. Из новых конструкций хорошо зарекомендовали себя тренажеры Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат Дина, позволяющий разрабатывать контрактуры в суставах нижних конечностей. Приемлемы комплект "Здоровье", устройство для гребли, велостанки, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке и спинке кровати, водный велосипед, движущаяся дорожка. Если применить крепящее устройство к сидению, можно использовать велоэргометр для занятий. Также для больных может быть полезен комплект тренажеров, разработанных Киевским НИИ медицинских проблем физической культуры. Особую группу представляют различные портативные механические устройства и приспособления для упражнений, решающих задачи механотерапии. Сюда можно отнести шину для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца. Для механотерапии может быть использован манометрический аппарат Калчева, созданный для исследования и тренировки ощущений давления. Также предложены так называемая кистевая раскатка и пальцевой эспандер. Раскатка может быть использована как при спастических, так и при вялых парезах. Особенно она аффективна при флексорной установке пальцев рук. Раскатка выполнена в трех вариантах - с большими кольцами, средними и малыми. Для занятий со стопами используется педально-пружинный тренажер и стопная качалка.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности - вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, наиболее рациональным будет применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. В практике применяются занятия продолжительностью от 10 до 20 мин. при вялых парезах и от 15 до 30 мин. - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивают до 40-45 мин. Увеличение времени производится постепенно. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводят 2 раза в день. Тренировки с кистевыми тренажерами и кистевой раскаткой следует проводить 3 раза в день при флексорной установке пальцев и кисти по 30-40 мин и 2 раза в день по 20-30 мин - при вялых парезах с перерывами в 2-2,5 ч. При всех формах парезов начальные занятия проводят в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. В течение 2-3 сеансов темп доводится до 60 вынужденных колебаний в минуту, размах качательных движений - до оптимальных величин. Постепенно увеличивают нагрузку и по массе груза в противовесе. При работе на маятниковых аппаратах применяют груз от 1080 до 6200 г. При хорошем общем состоянии больного в случаях резко выраженной спастичности и стойких контрактурах масса груза может быть увеличена до 8200-12 720 г. В случаях тетрапарезов упражняют все суставы поочередно. Занятия на разгибание-сгибание проводят до уровня достижения функционально выгодного положения. Тренировки продолжают 40- 45 дней. При резко выраженной позиционной патологии суставов, сопровождающейся грубой деформацией, массивными параартикулярными оссификатами и полным замыканием сустава, методы механотерапии не применяются во избежание патологических переломов. В этих случаях используют ручные разработки после предварительного лечения средствами физиотерапии.

Занятия больных на велоэргометре целесообразно проводить: при вялых парезах - в режиме постоянной мощности, при спастических - в режиме непрерывно нарастающей мощности. Подбор нагрузок осуществляется по нормограммам Преварского (1973), выражается в процентах от должного максимального поглощения кислорода (ДМПК). Обычно применяют нагрузки, соответствующие 20-35 % ДМПК. При этом следует учитывать, что у больных с травмой спинного мозга максимальное потребление кислорода и максимальная работоспособность снижены. Начальная мощность нагрузки равна 5 Вт (30 кгм/м), увеличение проводится до 10-20-50 Вт. Темп упражнений составляет 20 оборотов в 1 мин. Повышение темпа может быть доведено до 40 оборотов в 1 мин. Продолжительность тренировок обратно пропорциональна мощности и составляет 15-12-8 мин.

Таковы в общих чертах основные принципы и особенности применения механотерапии у больных травматической болезнью спинного мозга. Из этих данных следует важный практический вывод: лучшее увеличение мышечной силы обеспечивается большей массой груза при меньшей продолжительности процедуры, применение грузов меньшей величины требует увеличения времени; снижение спастичности и повышение подвижности суставов лучше обеспечивают процедуры с большей массой груза и с большей продолжительностью.