Методы физической реабилитации

Лекция ТБСМ

Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию,кровоизлияние, травму корешков, переломы-вывих позвонков, флексионные, флексионно-ротационные,гиперэкстезионно-ротационные повреждения,врожденные пороки развития. Нередко наблюдаются сочетания этих форм. При травмах спинного мозга повреждающий фактор резко, с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение: разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессию вещества мозга сместившимися фрагментами позвоночника или дисками.

Сотрясение спинного мозга - поражение функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Обнаруживается отек вещества мозга и его оболочек.

Ушиб спинного мозга возникает при переломе позвонка со смещением, подвывихе. При ушибе всегда возникают структурные в веществе мозга,корешках, оболочках: очаговый некроз, кровоизлияния.

Сдавление(компрессия) возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе. Проявляется различными по тяжести синдромами –корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечном его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

кровоизлияние в спинной мозг часто происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. При обширных кровлизлияниях развивается картина полного поперечного поражения.

Переломы-вывихи хатактеризуется разрушением трех столбов позвоночника. Сопровождаются повреждениями спинного мозга и неврологическими нарушениями.

Кровоизлияние в пространство, окружающее спинной мозг может быть эпидуральным(из венозных сплетений) и субарахноидальным. В результате кровоизлияний формируется гематома,сдавливающая спинной мозг.

Огнестрельные ранения сопровождаютсяразрывами и компрессией тканей спинного мозга, кровоизлиянием в спинной мозг и окружающее его пространство, огнестрельные ранения сопровождаются ушибами и сотрясениями.

Бытовые, спортивные травмы и травмы возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий почти всегда сопровождаются компрессией и ушибом. Возможны также переломы-вывихи позвонков.

к порокам развития позвоночника и спинного мозга относятся:

- сирингомиелия -заболевание,характеризующееся образованием кистозных полостей в толще спинного мозга.Характерны нарушения болевой и температурной чувствительности,слабость в ногах и другие симптомы сдавления мозга;

- спинномозговые грыжи возникающие вследствии незаращения дужек позвонков, при этом содержимое позвоночного канала(оболочки спинной мозг корешки) может выпячиваться под кожу через дефект его задней стенки. Размеры грыж варьируют в различных пределах. При этой патологии характерны нарушения функции тазовых органов, слабость и нарушением чувствительности в нижних конечностя.

Патогенез

Комплекс изменений, обусловленных травмой позвоночника и спинного мозга, составляет качественно новую функционально-структурную организацию – травматическую болезнь спинного мозга, формирующуюся и развивающуюся в условиях сложного взаимодействия противоположных процессов полома и защиты.

В зоне повреждения развиваются воспалительные процессы, блокада подпаутинного пространства с вторичной компрессией спинного мозга. Повреждение может быть полным или частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга (анатомический перерыв) характеризуется грубыми дефектами функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга, расположенными ниже уровня травмы, выраженные нейродистрофии и автоматизм отправлений. Клиника частичного повреждения зависит от зоны повреждения по поперечнику. Здесь выделяют передне-боковые, задне-боковые и задне-столбовые синдромы.

Основным морфологическим проявлением первичного повреждения является некротический очаг. Некротический очаг впоследствии эволюционирует в глиально - соединительнотканный рубец. Мелкие полости могут сливаться с образованием посттравматических кист различного размера. Они формируются в результате взаимодействия ряда факторов: наличие очага гематомиелии или ишемии приводит к формированию полости, в которой собирается спинномозговая жидкость. Наличие рубцовых сращений способствует увеличению размеров кисты при повышении абдоминального и внутригрудного давления, передающегося и на ликворное давление. Ферменты ликвора растворяют ткань спинного мозга. Клеточные реакции реализуются путем активации биологически активных веществ, которые изменяют как функционирование клеток, так и внутриклеточную структуру. В свою очередь первичные структурные повреждения вызывают освобождение ранее неактивных веществ, которые приводят к вторичному повреждению структуры клеток. Это препятствует регенерации спинномозговой ткани.

Наряду с первичным повреждением спинного мозга запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клеток: воспалительная реакция является главным механизмом в санации очага повреждения. В то же время, избыточный воспалительный ответ может привести к вторичному повреждению путем черезмерного выделения медиаторов воспаления и развития клеточных реакций. В свою очередь это вызывает и усиливает такие процессы, как ишемия и апоптоз.

Гибель клетки путем апоптоза - включение травматическим агентом механизмов естественной клеточной смерти. Апоптоз развивается под действием глутамата уже спустя 6 ч после травмы. Апоптоз нейронов приводит к прогрессирующей потере числа активных клеток. Глиальный апоптоз - причина аксональной дегенерации и препятствует выживанию и прорастанию оставшихся волокон, что выражается в отсутствии полноценной регенерации спинномозговой ткани.

Ишемические нарушения - непременный компонент травмы спинного мозга. Компрессия сосудов приводит к ишемическому некрозу, развитию воспалительной реакции, апоптозу. Уже через 180 мин компрессии сосудов мозга наступают полностью необратимые изменения нейронов.

Повреждение ткани мозга сопровождается спинальным шоком двигательными, чувствительными расстройствами, расстройствами функции тазовых органов и вегетативных функций.

Двигательные расстройства в виде параличей и парезов с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов.

Чувствительные расстройствами в виде гипестезии, анестезии, гиперестезии, нарушение мышечно - суставного чувства и гравитационные расстройства. Обусловленные вялыми параличами, мышечные гипо- и атрофии развиваются довольно быстро. Нейротрофические изменения приводят к образованиям пролежней, формируются глубокие язвы, что часто приводит к остеомиелиту подлежащих костей, развитию сепсиса.

Корешковый синдром возникает в результате повреждения спинальных корешков позвоночного канала при переломе, переломо-вывихе позвонков либо последующего рубцово-спаечного процесса в нем, складывается из двигательных или чувствительных расстройств. Для поражения переднихкорешков характерен периферический (вялый) паралич мышц, сопровождающийся их атрофией, снижением или утратой рефлексов в зоне иннервации этих корешков. Поражение задних корешков проявляется расстройством всех видов чувствительности вплоть до полной ее утраты в зоне соответствующих дерматомов, выпадением рефлексов, а также интенсивной боли.

Характер и степень симптомов травмы в каждом конкретном случае зависит от локализации повреждения по длиннику и поперечнику спинного мозга, вида повреждения, тяжести и обширности его.

Сотрясение спинного мозга характеризуется переходящей симптоматикой. Наблюдаются кратковременные, нерезко выраженные парезы, парастезии.

При кровоизлиянии в спинной мозг, происходит разрушение серого вещества и сдавление проводников (чаще боковых столбов), в результате чего отмечаются как сегментарные, так и проводниковые расстройства.

Гораздо более серьезной травмой являются ушибы, при этом всегда возникают необратимых структурные изменения в веществе мозга, корешках оболочках, сосудах в виде очагов размягчения, размозжения ткани.Морфологические изменения могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворо-обращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Надрывы и разрывы сопровождаются теми же изменениями, что и ушибы, но клиника может быть более тяжелой.

Компрессия сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости.

Повреждение возникает не только в месте воздействия травмирующего фактора, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе. Зона ишемии, окружающее ядро очага, распространяется иногда на довольно большую территории. Как правило, при травмах позвоночника, помимо повреждений, всегда имеются передние или задние смещения в других отделах позвоночника. Так при падениях на копчик, помимо перелома копчиковых и поясничных позвонков, при распространении ударной волны, на высоте грудного кифоза происходит смещение позвонка кзади в области V – VI. При хлыстообразном переломе шейного отдела (например в автокатастрофах), наблюдается смещение грудных позвонков вперед вследствие инерции движения. Такого смещения для развития компрессии корешков в "немой" зоне достаточно.

При повреждениях нисходящих волокон цереброспинального тракта происходит потеря произвольной двигательной активности с усилением спинальных рефлексов и повышением тонуса. При повреждении клеток передних рогов развивается вялый паралич с атонией, арефлексией и атрофией. Анатомический перерыв проявляется симметричностью и постоянством уровня чувствительных выпадений. Расстройства температурной чувствительности в позднем периоде спинальной травмы отмечаются у большинства больных. Чаще других нарушается болевая чувствительность. Обычно она отсутствует или снижена. Реже появляется гипералгезия. Наличие боли свидетельствует о грубой компрессии спинного мозга и корешков. Нарушение мышечно-суставного чувства всегда сопровождает тяжелые повреждения.

Страдает вегетативная иннервация: нарушается потоотделение, терморегуляция. Функциональные нарушения в органах и тканях возникают, как результат расстройства иннервации и кровообращения. Могут формироваться патологические процессы мочевыделительной системы, камнеобразование, вплоть до образования почечной недостаточности.

Потеря активности мышц живота в сочетании с дисфункцией межреберных мышц не позволяет больным повысить внутрибрюшное и внутригрудное давление, необходимое при откашливаний мокроты,что обусловливает застойной пневмонии., Полностью обездвиженные больные подвержены, таким осложнениям, как аспирация содержимого желудка и эмболия легочной артерии.Тромбоэмболия легочной артерии - одна из основных причин гибели больных. Источником ее являются тромбы в системе нижней полой вены (ног, таза). Механическая закупорка легочных сосудов вызывает легочную гипертензию, повышение давления в правом желудочке с последующей его недостаточностью. Возникает спазм сосудов легкого, сосудистый коллапс, шок.

В результате травмы под воздействием избытка катехоламинов происходит повышение проницаемости мембран сердечных клеток с последующим проникновением ионов кальция в кардиомиоциты и развитием кальциевых некрозов,что приводит к сердечно-легочной недостаточности.

Повреждение спинного мозга на всех уровнях сопровождается расстройством мочеиспускания, дефикации, половой функции, трофическими и вегетативными расстройствами. При повреждении шейного отдела расстройством дыхании.

Деформация опорно-двигательного аппарата заключается в грубой деформации позвоночника, смещении позвонков, в нестабильности позвоночника. В результате нарушения реципрокных отношений, слабости мышечного корсета, под влиянием механической силы и вынужденного положения возникают в ряде случаев сколиозы, грубые кифозы, S-образный кифосколиоз, искривление таза, приводящих к резкому нарушению статики, а также в деформациях конечностей вследствие изменения тонуса мышц, оссификаций. Развивается остеопороз, контрактуры.

Классификация HARRIS(1986) базируется на

механизмах травмы: флексионные повреждения, флексионно - ротационные, флексионно - ротационные повреждения;вертикальные компрессионные переломы,переломы вследствии бокового сгибания, повреждения краниовертебрального сочленения, гиперэкстензионные повреждения.

Классификация Полищук Н. Е. Корж Н. А. Фищенко В. Я. (2001): А-стабильные; Б-нестабильные; В-условно стабильные; Г- неосложненные; Д- осложненные.

Классификация по клиническому течению травматической болезни спинного мозга выделяют различает 4периода(А.В.Лившиц,1990;Duh,1994): острый, ранний, промежуточный, поздний.

Открытые и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга. В зависимости от степени повреждения спинного мозга неврологическая симптоматика может быть представлена сегментарными нарушениями, синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленного явлениями спинального шока.

Острый период (от 2 до 4 суток), обусловлен развитием спинального шока. Спинальный шок – патофизиологическое состояние, характеризуется нарушением моторной, сенсорной, рефлекторной функцией спинного мозга ниже места травмы. Характерна вялая плегия конечностей. Основными вегетативными клиническими проявления шока: брадикардия, гипотензия, гипотермия. Характерно состояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга. Нарушается терморегуляция, потовыделение, рефлекторные акты дефекации и мочеиспускания.

Ранний период (2 – 3 недели) - наблюдается синдром полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие спинального шока, нарушений крово- и ликвородинамики.

Промежуточный период до двух-трех месяцев. В начале этого периода исчезают явления спинального шока, отека спинного мозга и выявляется истинный характер нарушений и объем повреждений. Возникает вторичное сдавление, оно вызывается травматической деформацией позвоночника, трансплантантом, костной мозолью, спайками и рубцеобразованием в очаге травмы, кистозно-слипчивым процессом.

Поздний период (от 12 месяцев до нескольких лет) характеризуется завершением адаптации сердечно-сосудистой системы к условиям пониженной мышечной активности. К этому времени отмечается снижение ОЦК, уменьшение массы сердца и снижение сократительной способности миокарда. Таким образом, в пострадавшем организме формируется иная внутренняя среда, с иными физико-химическими характеристиками, что отражается в общей клинической картине течения травматической болезни спинного мозга.

Острая компрессия спинного мозга в грудном отделе вызывает тяжелую аритмию сердечной деятельности, сочетающуюся с артериальной гипертензией, в результате повреждения парасимпатической и симпатической системы. Травма грудного отдела спинного мозга приводит к локомоторным расстройствам на нижних конечностях, к выраженным нейротрофическим нарушениям, к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов. Чаще это компрессионные переломы с формированием клина Урбана,эти переломы стабильны и не требуют оперативного вмешательства. Одним из частых последствий повреждения этого уровня является резкое повышение тонуса в мышцах ног.

методы физической реабилитации

Биодекс (Редько Б.П., Стопоров А.Г. 1997 г.)- этоаппаратно- программный комплекс(США)- универсальный тест-динамометр предназначенный для инструментального исследования и реабилитации двигательных функций у спинальных больных. Выбор данного комплекса объясняется наличием необходимой механической и электронной базы для создания условий проведения исследования, а также представляется возможность моделировать двигательный стереотип при обучении или восстановлении утраченных двигательных навыков. Комплекс состоит из блока движения, блока управления движением, посадочных кресел и набора насадок вычислительной техники с пакетом диагностико-реабилитационных программ. Блок управления динамометра обеспечивает сервисные задачи в любом выбранном режиме тестирования и реабилитации. Комплекс работает в четырех режимах: изокенетический, изометрический, эксцентрический и пассивный. Курс реабилитации на аппарате Биодекс проводят в позднем восстановительном периоде.

Цель методики: 1. определить наличие произвольных движений в исследуемом сегменте, 2. в процессе курса реабилитации повысить силу и выносливость определенной мышечной группы, 3. смоделировать двигательный стереотип при обучении утраченных двигательных навыков. Курс 10-20 процедур. Время процедуры 30 минут на один сустав. Скорость 120 градусов/сек.

Технические возможности комплекса позволяют задать ротационное усилие на рабочий вал от 2,5 до 75 кг и угловую скорость перемещения в обоих направлениях от 2 до 150 градусов в секунду

ЛФК

Среди различных лечебных воздействий с целью восстановления функций поврежденного позвоночника наибольшими терапевтическими возможностями обладает лечебная физкультура. ЛФК играет большую роль и в профилактике функциональных нарушений со стороны органов движения и опоры, в лечении начальных степеней различных деформаций.

Под влиянием систематического применения различных средств ЛФК улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, повышается биоэлектрическая активность мышц, усиливаются ферментативные процессы в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения - сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при статических усилиях и изометрических напряжениях), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается пластичность.

При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение суставов и питание хрящевой ткани, увеличивается количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции пораженного сустава. Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения регенеративных процессов при травме позвоночника: систематические и правильно дозированные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение пострадавших органов посредством васкулярных и трофических процессов. Эти процессы активизируются не только во время занятий, но и после них: повышается мышечный тонус, подвижность в суставах, изменяется ЧСС, функция внешнего дыхания, мышечная сила туловища и конечностей и т.п.

Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе трофику, способствуя регенерации органов и тканей.

Нервная ре­гуляция деятельности организма осуществляется посредством рефлексов. Воздействия внешнего мира воспринимаются экстерорецепторами, возникающие возбуждения в виде импульсов достигают боль­ших полушарий мозга и воспринимаются в форме различных ощущений. ЦНС, в свою очередь, формирует ответную реак­цию. Такое же рефлекторное взаимодействие имеется между внутренними органами и ЦНС.

Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций, большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выде­ляются гормоны (адреналин и др.), стимулирующее работу сер­дца, а метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют арте­риолы, улучшая их кровоснабжение. Химически активные ве­щества влияют на нервную систему. Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благопри­ятную реакцию организма больного человека на различные виды физических нагрузок.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в виде четырех основных механизмов: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций.

Тонизирующее влияние физических упражнений заключа­ется в стимуляции интенсивности биологических процессов в организме и обусловлено тем, что двигательная зона коры боль­ших полушарий головного мозга, посылая импульсы двига­тельному аппарату, одновременно возбуждает центры вегета­тивной нервной системы. Усиление деятельности желез внут­ренней секреции улучшает деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, обмен веществ и различные за­щитные реакции, в том числе и иммунобиологические.

Трофическое действие физических упражнений проявляет­ся в том, что под влиянием мышечной деятельности улучша­ются обменные процессы и процессы регенерации в организ­ме, перестраивается функциональное состояние вегетативных центров, которые улучшают трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушен­ной регуляции трофики, что часто наблюдается в процессе бо­лезни. Активизация и нормализация общего обмена веществ как проявление общего трофического действия физических упраж­нений создает оптимальный фон для протекания местных тро­фических процессов.

Механизмы формирования компенсации. В процессе ле­чения и реабилитации, больных действие физических упраж­нений проявляется в формировании компенсаций, т.е. вре­менного или постоянного замещения нарушенных функций, когда изменяется или усиливается функция либо поврежден­ного органа, либо других органов и систем. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономер­ность. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу. Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и делают их более совершенными, они способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые со­вершенствуют компенсацию.

Механизмы нормализации функций. Нормализация функ­ций заключается в восстановлении функций, как отдельного поврежденного органа, так и всего организма под влиянием физических упражнений. Для полной реабилитации недоста­точно восстановить строение поврежденного органа, необхо­димо также нормализовать его функции и восстановить правильную регуляцию всех процессов в организме. Физические упражнения помогают восстановить моторно-висцеральные связи, оказывая нормализующее действие на регуляцию фун­кций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, име­ющих связь с вегетативными центрами. В момент возбужде­ния все они представляют доминирующую систему, заглушающую патологические импульсы. Возникающий при мышеч­ной деятельности мощный поток импульсов с проприо- и ин­терорецепторов может существенно изменить соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга и содействовать угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доми­нанты вызывает ослабление и исчезновение раннее домини­ровавшего «застойного болезненного очага».

Систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функ­ций, приводит к исчезновению двигательных расстройств. Нормали­зация функции осуществляется также путем избавления от став­ших ненужными временных компенсаций.

В восстановительном (реабилитационном) периоде основное внимание направлено на восстановление нарушенных функций, ликвидацию последствий длительной иммобилизации (атрофий, контрактур, болевого синдрома, трофических нарушений и пр.). На этом этапе занимаются выработкой бытовых и профессиональных навыков.

Лечебная гимнастика на данном этапе направлена на улучшение условий кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, профилактику атрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, укрепление мышц туловища.

Упражнения для увеличения мобильности шейного отдела позвоночника можно выполнять в исходном положении сидя и стоя. В процедуру включают упражнения с гимнастической палкой, легкими гантелями. Динамические упражнения для шейного отдела позвоночника и изометрические упражнения для мышц шеи проводятся в и.п. сидя. Обязательно выполнение статических упражнений с целью укрепления мышц шеи и плечевого пояса.

Кроме общеукрепляющих упражнений, больные выполняют упражнения с отягощением и сопротивлением для верхних и нижних конечностей; включаются изометрические напряжения мышц шеи и туловища. Упражнения проводят в исходном положении лежа на спине, сидя на стуле и стоя. Продолжительность занятия 15-20 мин, 3—4 раза в течение дня.