Посттромбофлебитический синдром

Симптомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижней конечности.

Патогенез

Процесс реорганизации тромба начинается со 2-3 й недели от начала заболевания и заканчивается через несколько месяцев или лет.

Венозная стенка становится ригидной, склерозированной,

нарушается функция клапанного аппарата

â
повышение давления в глубоких венах

â
повышение давления в перфорантных венах

â

ревлюкс по перфорантным венам

â

повышение давления в подкожных венах

â

рефлюкс по подкожным венам

Повышение венозного давления приводит к открытию артериовенулярных шунтов, что ведет к микроциркуляторным нарушениям и трофическим изменениям в тканях.

Клинические проявления:

Боль, чувство тяжести, судороги икроножных мышц, отеки к концу дня, расширение и деформация подкожных вен.

Индурация кожи в нижней трети голени, гиперпигментация, образование трофических язв.

В зависимости от преобладания симптомов выделяют

четыре клинические формы:

Отечно-болевую

Варикозную

Язвенную

Смешанную

Принципы консервативного лечения, как и при варикозной болезни с обязательным эластическим бинтованием конечности.

Хирургическое лечение применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен:

Шунтирующие операции перекрестного аутовенозного шунтирования - операция Пальма

Удаление измененных подкожных вен и перевязка несостоятельных коммуникантных вен по Линтону

ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Примерно 2% населения страдает окклюзирующими заболева­ниями артерий нижних конечностей, из них 90% облитерирующим атеросклерозом (В.С. Савельев, 1992).

Разнообразные по этиологии, патогенезу и патоморфологии сосудов хронические окклюзионные поражения периферических артерий можно разделить на две группы:

Облитерирующие поражения вследствие системного заболевания сосудов – атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, неспецифический аортоартериит, сочетанные формы.

Облитерация артерий вследствие локальных поражений:

- постэмболические окклюзии;

- посттравматические окклюзии;

- наружная компрессия артерий;

- врожденные стенозы.

Заболевания второй группы наблюдаются редко.

Окклюзирующие заболевания сосудов ведут к развитию хрони­ческой артериальной непроходимости и ишемии. Среди субъектив­ных симптомов ишемии тканей нижних конечностей наиболее важ­ными являются: перемежающаяся хромота, быстро наступающая утомляемость при ходьбе, боли, зябкость, парастезии, судороги.

Для оценки ишемии в хирургической практике пользуются раз­личными пробами.

Проба Оппеля — Бюргера (симптом плантарной ишемии). При под­нятии выпрямленных ног вверх на 45 градусов появляется резкая бледность преимущественно подошвенных поверхностей стоп. Время появления ишемии определяется по секундомеру.

Симптом Лидского. Выполняется так же, как и проба Оппеля — Бюргера. Автор считает, что если при поднятии вверх стоп окраска их остается синюшной, то проба свидетельствует о глубоких наруше­ниях капиллярного кровообращения.

Проба Голдфлама — появление боли в икроножной мышце и чувства онемения стопы при поднятом положении конечности.

Проба Самуэльса проверяется как и предыдущая, в положении на спине с поднятыми под углом 45 градусов стопами. Больной должен 20-30 раз согнуть и разогнуть стопы. По секундомеру учитывается время побледнения стоп.

Проба Коллинза — Виленски. Больному, лежащему на спине, пред­лагают поднять обе ноги кверху. При переводе больного в вертикаль­ное положение определяют скорость наполнения вен тыла стопы. При нормальном состоянии артерий заполнение вен кровью проис­ходит в течение 6-12 секунд.

Проба Ленель — Лавастина. Концевая фаланга 1-го пальца в те­чение 30-60 секунд сдавливается до появления белого пятна. По прекращении сдавления через 2-4 секунды наступает восстановле­ние окраски подошвенной поверхности пальца. Удлинение времени побледнения больше 4 секунд расценивается как нарушение капил­лярной циркуляции.

Проба Мошковича — Шамовой. Обнаженная выпрямленная в ко­лене конечность поднимается на 1 – 1,5 минуты. Затем на бедро накладывается манжетка аппарата для измерения артериального дав­ления крови, давление в манжетке поднимается чуть выше артери­ального и удерживается на конечности 3 – 5 минут. Воздух из ман­жетки удаляется, нога опускается и по секундомеру отмечается время появления гиперемии тыльной поверхности пальцев, стопы и голени. В норме время появления гиперемии колеблется от 5 до 30 секунд.

Для определения объективных симптомов ишемии широко ис­пользуют пальпацию и аускультацию.

Пальпация определяет кожную температуру пораженной конеч­ности, состояние икроножных мышц, пульсацию на сосудах.

Аускультация при облитерирующем атеросклерозе сосудов ниж­них конечностей дает возможность в ряде случаев прослушать шум над бедренной артерией (симптом Глинчакова).

Инструментальные методы исследования.

В амбулаторных условиях на сегодня из дополнительных методов исследования широко применяется реовазография, метод основан на изменении электрического сопротивления тканей в зависимости от количества в них крови, которую можно расценивать как электролит. Метод позволяет судить о степени артериальной недостаточности, характера изменения тонуса артерий, позволяет оценить эффективность проведенного консервативного или оперативного лечения. Однако, характеризуя суммарный кровоток, реовазография не позволяет дифференцированно судить о состоянии сосудов. Из современных методов, которые применяются в условиях стационара и используется именно для изучения состояния кровотока в магистральных сосудах конечности наибольшее признание получили ультразвуковые методики, магнитно-резонансная томография, контрастная ангиография.

В настоящее время в ангиологии наибольшее распространение получили следующие методы УЗИ:

- ультразвуковая ангиография (В-сканирование), обеспечивающее визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерения его диаметра и оценка состояния сосудистой стенки;

- дуплексное сканирование, позволяющее измерить скорость потока крови и изучить состояние сосудистой стенки;

- спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, позволяющее изучить характер и скорость потока крови в сердце и сосудах.

Магнитно-резонансная томография сосудов. Разрешающая способность магнитно-резонансной томографии очень высока. Противопоказаний к методу нет. Он не требует введения контрастных препаратов, то есть не является инвазивным.