Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
И.О. Зав. кафедрой
Факультетской хирургии
Педиатрического факультета
К.В. Атаманов
Сентября_2013 г.
Методическое пособие для студентов к практическому занятию по теме
«Заболевания артерий и вен»
Новосибирск 2012
Цель занятия. Изучить основы этиологии и патогенеза заболеваний периферических вен, окклюзирующих заболеваний периферических артерий, освоить современные методы диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Научиться выбирать оптимальный способ лечения.
Мотивация. Заболевания артерий и вен конечностей одна из распространенных хирургических патологий, что приводит к значительному снижению трудоспособности, а в ряде случаев — и к стойкой ее утрате. Основной задачей является раннее выявление и лечение заболевания.
Последовательность работы с методическим пособием. Прежде всего следует ознакомиться с тем объемом теоретических знаний и практических навыков, которые необходимо получить при прохождении данной темы. Затем нужно внимательно прочитать исходную информацию по анатомии и физиологии вен и артерий конечностей, а также краткое изложение темы занятия.
Использование литературы, указанной в методическом пособии, позволяет уточнить многие неясные вопросы и расширить объем полученной информации. С помощью тестов исходного уровня необходимо проконтролировать полученные знания. После этого целесообразно познакомиться с планом проведения занятия.
После прохождения данной темы студент IV курса должен:
ЗНАТЬ:
Классификацию недостаточности артериального кровоснабжения.
Симптомы облитерирующего эндартериита, облитерирующего оптеросклероза, болезни Бюргера, болезни Рейно, синдрома Лериша.
Дополнительные методы исследования /допплерография, термография, реография, аорто-артериаграфия/.
Основные способы консервативного лечения больных с тромбооблитерирующими заболеваниями.
Основные способы оперативного лечения больных рассматриваемой группы.
Причины возникновения рассматриваемых заболеваний вен нижних конечностей.
Клиническую картину этих заболеваний.
Сущность оперативных способов лечения.
ПОНИМАТЬ:
Различия в патогенезе отдельных тромбооблитерирующих заболеваний.
Принципы возможностей хирургического лечения больных с этими болезнями.
Принципы направленности медикаментозного лечения больных этой группы.
УМЕТЬ:
Выполнить пробы Оппеля, Самуэлса, Казаческу, Гольдфлама, симптом прижатия пальца.
Интерпретировать допплерограммы, реограммы, ортериограммы.
Проводить обследование больных с рассмативаемой группой болезней.
Проводить пробы у больных с варикозным расширением подкожных вен и нижних конечностей.
Интерпретировать флебограммы.
Выбирать метод лечения для больного с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей.
Расчёт времени занятия:
1. Вводное слово преподавателя -5 мин.
2. Предварительный опрос студентов -20 мин.
3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.
4. Курация больных с заболеваниями прямой кишки – 20 мин.
5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.
6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.
7. Подведение итогов занятия – 5 мин.
8. Три перерыва по 5 мин. - 15 мин.
Итого: 180 мин.
Заболевания вен
Исходная информация по анатомии а физиологии. Венозная система нижних конечностей представлена тремя составляющими: 1) глубокие вены голени и бедра; 2) большая и малая подкожные вены; 3) вены-перфоранты. Кровоток по первым двум группам сосудов направлен к центру, а по перфорантам - из поверхностных вен в глубокие. Основные механизмы венозного возврата из нижних конечностей включают гемодинамические факторы, обеспечивающие ток крови снизу вверх, преодолевая силу гравитации. Они перечислены ниже.
1. Системное артериальное давление, передающееся на истоки венозной системы.
2. Систолодиастолическое движение артерий, передающееся сопутствующим венозным сосудам.
3. Периодически возникающее во время ходьбы сдавление подошвенной венозной сети, из которой кровь эвакуируется в глубокие и поверхностные вены.
4. Мыщечно-венозная “помпа” голени и бедра, действие которой при сокращении мышц ведет к оттоку крови из венозных синусов в глубокие вены.
5. Дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, периодически создающие отрицательное давление в проксимальных отделах нижней полой вены (“присасывающее” действие).
Главную роль в осуществлении венозного возврата играет мышечно-
венозная “помпа” голени, которая в сочетании с действием клапанного аппарата вен направляет кровь от периферии к центру. В момент расслабления мышц голени (“диастола”) их синусы заполняются кровью, поступающей с периферии и по перфорантам из поверхностной венозной системы. При мышечном сокращении (“систола”) волна крови устремляется в глубокие магистрали, где под влиянием возросшего давления открываются клапаны, направляя ток крови вверх. Одновременно та же сила способствует закрытию нижерасположенных клапанов, препятствуя ретроградному кровотоку (то есть рефлюксу).
Варикозная болезнь
Этиология. Варикозная болезнь — полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность (передается “по наследству”), гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка). Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы:
предрасполагающие и производящие. К первым относят нарушение со-единительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата, ко вторым - физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосуди-стого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.).
Патогенез. Суть болезни заключается в постепенной деградации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных вен и перфорантов, что приводит к их постепенному расширению. На этом фоне развивается относительная недостаточность клапанов (они остаются интактны, но створки их полностью не смыкаются). Возникает венозный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам (вертикальный) и из глубоких вен в поверхностные (горизонтальный). В редких случаях может иметь место клапанная недостаточность глубоких вен с возникновением по ним вертикального рефлюкса.
Наиболее частое осложнение варикозной болезни — нарушение трофики кожи голени с образованием трофических язв. Причиной этого является хроническое повышение венозного давления, наиболее выраженное в дистальных отделах голени, что приводит к увеличению проницаемости венул и выходу жидкой части крови в периваскулярное пространство. В результате этого, с одной стороны, возникает интер-стициальный отек, а с другой — происходит полимеризация фибрина, который в виде “манжетки” окутывает венозное и артериальное колено капилляров. Эти изменения нарушают нормальный метаболизм на уровне микроциркуляторного русла и приводят к прогрессивному нарушению трофики тканей. Наряду с микроциркуляторными нарушениями происходит активизация лейкоцитов, которые через фенестры капилляров выходят в интерстищиальные ткани и выделяют большое количество разнообразных токсических компонентов (цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и др.). Последние вызывают воспалительную реакцию и значительные нарушения в системе микроциркуляции. Заключительным звеном вышеназванной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и, в итоге, трофической язвы.
Клинические проявления. Осмотр больного с подозрением на варикозную болезнь следует начинать с тщательного сбора анамнеза. При этом необходимо учитывать наличие предрасполагающих и производящих факторов, а также других заболеваний, свидетельствующих о слабости соединительнотканных структур (грыжи, геморрой, плоскостопие и др.). Клиника варикозной болезни, обычно, начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ноге, отек в области голеностопного сустава к концу дня и др.), а также появления телеангиэкта-зий и расширенных внугрикожных вен (ретикулярный варикоз), которые длительное время могут сохраняться в исходном состоянии или, напротив, быстро прогрессировать. Между появлением первых функциональных симптомов и основного проявления заболевания — конгломератов варикозно-расширенных подкожных вен, обычно проходит несколько лет.
Клиническое (физикальное) обследование необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях пациента в хорошо освещенном помещении. При этом нижние конечности больного должны быть полностью свободны от одежды. При визуальном осмотре обращают внимание на внешний вид конечностей, цвет кожных покровов, характер и протяженность варикозного расширения подкожных вен и те-леангиэктазий, наличие и локализацию участков трофических нарушений кожи голени. В обязательном порядке осматривают переднюю брюшную стенку, паховые области и промежность, где могут быть обнаружены расширенные подкожные вены, характерные для посттромбофлебитической болезни и врожденной патологии глубоких вен. Во время пальпации оценивают эластичность венозной стенки и протяженность варикозной трансформации подкожных вен, а также наличие в последних плотных тромботических масс, свидетельствующих о перенесенном тромбофлебите. Дополнительно определяют дефекты в фасции голени, соответствующие местам локализации недостаточных пер-форантных вен. Как правило, они локализуются по медиальной поверхности нижней трети голени или в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Устье малой подкожной вены (2-4 мм в норме) определяют в вертикальном положении пациента при слегка согнутой в коленном суставе конечности с опорой на всю стопу (военная команда “вольно”).
Дополнительно необходимо определение артериальной пульсации на стопе, осмотр и пальпация наиболее частых мест образования грыж (бедренный и паховый каналы, околопупочная область).
Наличие отека оценивают путем измерения окружности конечностей в симметричных точках на разных уровнях.
При необходимости могут быть проведены различные функциональные пробы:
Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены бедра и перфорантов. При ее проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45—60° и дают подкожным венам опорожниться от крови. В верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После чего пациента переводят в вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгута. Выделяют 4 возможных варианта пробы:
• заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медленно, в течение 30 сек и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата;
• заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;
• заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен;
• подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает.
В этом случае имеет место сочетанная недостаточность клапанов большой подкожной и перфорантных вен.
Пробы Пратта позволяют определить несостоятельность перфорантных вен и их локализацию. В положении лежа на поднятую под углом 45—60° ногу больного накладывают первый эластический бинт от стопы до верхней трети бедра. Выше большую подкожную вену пережимают резиновым жгутом, предотвращающим ретроградный сброс крови через недостаточный остиальный клапан. Больного переводят в вертикальное положение и тотчас ниже жгута накладывают второй эластический бинт. Производят эластическое бинтование конечности сверху вниз по мере того, как виток за витком снимается первый бинт. При этом между бинтами оставляют промежуток шириной 5—10 см, в котором отмечают появляющиеся напряженные варикозные вены. Поскольку в этом случае исключена возможность заполнения вены как из вышележащих, так и из дистальных ее отделов, появление варикозных вен указывает на недостаточность перфорантов.
Трехжгутовая проба Шейниса позволяет определить несостоятельные перфорантные вены и их локализацию. Больному в горизонтальном положении после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый — в верхней трети бедра, второй — над коленом, третий — тотчас ниже коленного сустава. После чего больному предлагают встать. Заполнение подкожных вен между жгутами указывает на наличие в этом участке патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты.
Проба Гаккенбруха позволяет судить о состоянии остального клапана (клапан устья) большой подкожной вены. Больного, находящегося в вертикальном положении, просят энергично покашлять. Повышение внутрибрюшного давления в виде толчка передается с нижней полой и подвздошной вен на бедренную и большую подкожную вены. При недостаточности остиального клапана кашлевой толчок ощущается в проекции большой подкожной вены бедра тотчас ниже ее устья. В ряде случаев кашлевой толчок передается по ходу всего ствола большой подкожной вены. Это указывает на несостоятельность всех ее клапанов.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттромбофлебитической. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах. На верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатая большой подкожной вены. В этом случае отток возможен лишь по глубокой венозной системе. После чего больного просят ходить или маршировать на месте в течение 5—10 минут. Быстрое опорожнение поверхностных вен наступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет оттока крови по перфорантам. Если этого не происходит и появляется распирающая боль, можно предположить наличие посттромботической окклюзии глубоких вен.
Необходимо учесть, что функциональные пробы имеют низкую диагностическую информативность при начальных проявлениях варикозной болезни, когда выраженная варикозная трансформация подкожных вен еще не наступила, в случаях выраженных трофических нарушений кожи голеней, а также у тучных пациентов. Кроме этого их клиническую ценность снижают значительные временные затраты, необходимые для правильного выполнения.
В связи с этим в современной клинической практике предпочтение отдают специальным инструментальным диагностическим методам. Их основными задачами являются:
1. Объективная оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функции клапанного аппарата.
2. Раннее обнаружение рефлюкса крови через остальные клапаны большой и малой подкожных вен.
3. Определение протяженности поражения клапанного аппарата подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения (удвоение ствола большой подкожной вены, варианты впадения подкожных вен в глубокие и др.).
4. Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера, заключающемся в изменении частоты ультразвукового сигнала при его отражении от движущегося объекта (форменные элементы крови). Разница между генерированной и отраженной волнами регистрируется в виде звукового или графического сигнала.
Исследование проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. При этом в стандартных точках конечности (паховая складка, граница средней и верхней трети бедра, уровень коленного сустава, подколенная и медиальная подлодыжечная ямки и др.) исследуют спонтанный и стимулированный кровоток по подкожным и глубоким венам.
Спонтанный (антеградный) венозный кровоток определяют по венам крупного калибра (бедренная, подколенная, большая подкожная, реже берцовые). Его отличительной особенностью является связь с дыхательными движениями грудной клетки. При этом он напоминает шум ветра, усиливающегося в фазу выдоха и ослабевающего при вдохе.
Стимулированный тем или иным способом венозный кровоток необходим для оценки функции клапанного аппарата магистральных вен. При исследовании сосудов крупного калибра (бедренная, подколенная, большая подкожная вены) применяют пробу Вальсальвы, при которой у здоровых людей происходит ослабление венозного шума в момент вдоха, полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление во время последующего выдоха. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает шум ретроградной волны крови, появляющейся при натуживании пациента. Состояние берцовых и малой подкожной вен может быть оценено с помощью проксимальной и дистальной компрессионных проб. В первом случае производят ману-альную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов стимулируется ретроградный поток крови. После декомпрессии, за счет присасывающего действия опорожненных межмышечных венозных сплетений, усиливается антеградная волна крови. При дистальной компрессионной пробе производят сдавление сегмента конечности ниже ультразвукового датчика. Это сначала приводит к инициации антеградной, а после декомпрессии — ретроградной волны крови.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканированае с цветовым кодированием разнонаправленных потоков крови позволяет получить двух- или трехмерное изображение вены и ее клапанов в реальном масштабе времени. Диагностическая ценность исследования повышается благодаря возможности одновременного проведения допплерографии. Дополнительно производится кодирование в красный и синий цвета потоков крови по признаку их удаления или приближения к ультразвуковому датчику. Это в свою очередь повышает наглядность получаемой диагностической информации. Так, например, синий цвет просвета большой подкожной вены при спонтанном дыхании сменяется красным на высоте пробы Вальсальвы, что свидетельствует о появлении ретроградного потока крови, указывающего на клапанную недостаточность.
Створки венозных клапанов при ангиосканировании визуализиру-ются в виде двух тонких, толщиной не более 1 мм, полосок, дающих яркий отраженный эхо-сигнал. Створки клапанов свободно колеблются в просвете вены. Их движения синхронизированы с фазами дыхания. На выдохе они находятся в пристеночном положении, на вдохе сходятся в центре просвета сосуда. При проведении функциональных проб обратная волна крови в норме приводит к смыканию створок венозного клапана в центре просвета вены и ее расширению.
Ультразвуковое ангиосканирование позволяет с высокой достоверностью определять локализацию недостаточных перфорантных вен, что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства.
Радионуклидная флебосаинтиграфия позволяет получить объективную информацию о функции различных отделов венозного русла нижних конечностей. Исследование проводится в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками резинового жгута, перекрывающего просвет большой и малой подкожных вен, в вену тыла стопы вводят радионуклид. Обычно используют пертехнетат технеция-99. Затем пациент начинает ритмично сгибать ногу в голеностопном суставе не отрывая пятки. Тем самым “включается” мышечно-венозная “помпа” голени и радионуклид начинает перемешаться по глубокой венозной системе. Детектор гамма-камеры регистрирует перемещения радионуклида и заносит эти данные в память компьютера.
Диагностическое значение имеют скорость эвакуации радиофарм-препарата из различных отделов глубоких вен и его попадание в систему подкожных вен. В последнем случае делается вывод о недостаточности клапанов перфорантных вен или наличии остального рефлюкса.
Рентгеноконтрастная флебография является одним из наиболее информативных методов исследования венозной системы нижних конечностей. При варикозной болезни, в настоящее время, она применяется достаточно редко. Для ее выполнения необходимо введение в магистральные вены нижних конечностей водорастворимого рентгено-контрастного препарата.
В зависимости от места введения различают чрезбедренную, чрез-подколенную и дистальную восходящую флебографии.
Чрезбедренную флебографию выполняют путем пункции бедренной вены на уровне паховой складки. Одновременно с введением рент-геноконтрастного препарата пациент выполняет пробу Вальсальвы. В случае недостаточности остиального клапана происходит ретроградное контрастирование большой подкожной вены. При клапанной недостаточности бедренной вены происходит ее ретроградное контрастирование.
Чрезподколенную флебографию выполняют в положении пациента на животе. После пункции подколенной вены на высоте пробы Вальсальвы вводят рентгеноконтрастный препарат. При этом в случае клапанной недостаточности малой подкожной и подколенной вен наступает их ретроградное контрастирование.
Дистальная восходящая флебография выполняется в вертикальном положении пациента. При этом в нижней трети голени накладывается жгут, перекрывающий подкожные вены. После этого пунктируется одна из вен тыла стопы и вводится рентгеноконтрастный препарат, который через безклапанные перфорантные вены стопы попадает в систему глубоких вен голени. Затем пациента просят энергично сгибать и разгибать ногу в голеностопном суставе не отрывая пятку. В результате включается мышечно-венозная “помпа” голени и рентгеноконтрастный препарат с током крови распространяется в антеградном направлении. При варикозной болезни рентгеноконтрастный препарат начинает поступать в подкожные вены через недостаточные перфоранты, которые отчетливо контрастируются.
Классификация
Современная классификация варикозной болезни, принятая Совещанием экспертов в 2000 году, учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточности. Формы варикозной болезни:
I. Внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-венозного сброса.
II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам.
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и пер-форантным венам.
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Степени хронической венозной недостаточности:
0 - отсутствует;
1 - синдром “тяжелых ног”, преходящий отек;
2 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
3 - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
Кроме этого в диагнозе необходимо учесть осложнения варикозной болезни: кровотечение и тромбофлебит.
Существует также международная классификация (CEAP) хронической венозной недостаточности, куда включена варикозная болезнь. Она предполагает учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Ecological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. Для практического применения классификация CEAP чересчур громоздка и ее обычно используют для стандартизации международных исследований.
