Функциональная диагностика в процессе врачебного контроля

Правильная оценка функционального состояния органов и систем человека, обеспечивающих жизнедеятельность организма как единого целого, является одной из основных задач современной медицины — клинической и спортивной в одинаковой степени.

Определение и оценка функционального состояния органов и систем организма, т. е. определение его функциональных способностей, носит название функциональной диагностики.

Сущность функциональной диагностики, являющейся важным разделом спортивной медицины, заключается в определении функциональных способностей органов, составляющих системы, и механизмов, в той или иной степени включающихся в работу под влиянием какого-либо фактора, действие которого может быть дозировано. При различных нарушениях функции того или иного органа или системы такое исследование определяет состояние механизмов, компенсирующих данное нарушение. Для этой цели используют функциональные пробы. Не будет преувеличением сказать, что развитие функциональной диагностики, изучающей изменения функции органов и систем организма под влиянием тех или иных воздействий, определяет в значительной мере прогресс медицинской науки в целом. Естественно, что функциональное состояние органов и систем определяет влияние физических упражнений на организм и существенно помогает в дозировании физической нагрузки, ее индивидуализации и оптимальности. Собственно говоря, оба эти понятия — индивидуализация и оптимальность — фактически являются синонимами.

Настоящая глава посвящается в сущности задачам функционального исследования, путям определения функционального состояния организма, значению такого исследования в спортивной медицине и путям его развития.

Функциональная диагностика является одним из кардинальных разделов спортивной медицины и, в частности, врачебного контроля.

Правильное решение этой ответственной задачи имеет огромное значение как в начале занятий спортом, так и при систематических наблюдениях во время тренировок и соревнований. На основании этих исследований спортивный врач выявляет как положительное влияние занятий физическими упражнениями, так и ранние нарушения, позволяющие предупреждать возможное развитие пред-патологических изменений и патологических состояний, могущих возникнуть при нерациональной или чрезмерной физической нагрузке. Кроме того, функциональное исследование помогает врачу объективно оценивать систему тренировочного процесса, вносить в него коррективы, индивидуализировать степень нагрузки, т.е. оптимизировать тренировочный процесс. Прежде всего врач определяет состояние органов и систем в условиях покоя, выявляет отсутствие или наличие каких-либо морфологических изменений в органах и системах. Это

дает основание оценить состояние здоровья, выявить различные отклонения и т. п.

Определение морфологических изменений в органах и системах чрезвычайно важно, однако не может полностью удовлетворить врача, поскольку без оценки функции органов и систем нельзя себе составить полноценное представление о состоянии организма в целом. Это тем более важно, что морфологическое состояние далеко не всегда соответствует уровню функционального состояния, так же как и уровень функционального состояния во многом может не совпадать с состоянием морфологии. Так, например, при отсутствии каких-либо морфологических изменений в организме, т. е. при абсолютном здоровье, уровень функционального состояния может быть существенно ниже, чем при каких-либо морфологических изменениях, при которых функция органов и систем может быть достаточно высокой. Дело в том, что организм обладает огромными компенсаторными возможностями, которые могут обеспечить высокий уровень функционального состояния при иногда даже значительных морфологических изменениях. Поэтому использование термина «морфофункциональные» изменения неправомерно, поскольку изменения этих двух состояний — морфологии и функции — далеко не всегда идут параллельно.

Правильная оценка состояния функции органов и систем организма имеет огромное значение как для здоровых, так и для больных людей. Для здоровых это важно потому, что при этом определяются уровень функции, т. е. возможность и степень включения физиологических резервов, для больных — поскольку определяются характер и степень нарушений функции и возможность включения компенсаторных механизмов с целью компенсации этих нарушений.

Функциональная диагностика исследует функциональную полноценность различных органов и систем человека и изучает механизмы, включающиеся в работу при воздействии какого-либо обязательно четко дозированного фактора. Эти механизмы определяют возможности усиления функции исследуемого органа или системы за счет как своих физиологических резервов, так и включения функции других органов и систем. Наконец, задачей функциональной диагностики является выявление нарушений функции исследуемых органов и систем организма и исследование путей компенсации этих нарушений.

Сочетание анамнеза, врачебного обследования с исследованием состояния функции органов и систем, степени и характера их реакции на различные воздействия и путей компенсации этой функции является основной задачей врачебного контроля.

К сожалению, вследствие отсутствия патофизиологии спорта как науки в спортивной медицине нередко имеет место прямое соприкосновение, а подчас и смещение физиологии спорта и спортивной медицины. Поэтому в литературе можно встретить работы с такими необычными сочетаниями, как «физиологический механизм нокаута», «физиология перетренированности», «физиологические признаки переутомления» и т. п. Вместе с тем нокаут, переутомление и т. п. — это патологические состояния и сдвиги при них никак не следует называть физиологическими.

Такими «физиологическими» оценками объясняется и наличие значительного числа так называемых особенностей организма спортсмена, к которым нередко относят несомненную патологию только на том основании, что спортсмен не предъявляет жалоб и показывает высокие спортивные результаты. Такой подход по существу освобождает врача от необходимости клинического анализа тех или иных отклонений в состоянии здоровья, так как все объясняется с чисто физиологических позиций. Опыт показывает, что это чревато тяжелыми, иногда трагическими последствиями для спортсмена.

Спортивная медицина как по форме, так и по содержанию относится к клинической медицине. С каждым днем в ней возникает все большее чисто клинических проблем, требующих своего незамедлительного и правильного решения. Поэтому спортивную медицину не следует подменять физиологией как это, к сожалению, делается сейчас. Это разные науки, существенно отличающиеся друг от друга. Различия между ними можно коротко сформулировать так: физиология, в частности физиология человека, — это наука, изучающая общие закономерности функции организма абстрактного здорового человека. Медицина же изучает проявление этих закономерностей у данного конкретного человека с учетом его индивидуальных особенностей, выявляет отклонения от этих закономерностей, вызываемые тем или иным патологическим состоянием, и ищет пути воздействия на эти отклонения с целью их нормализации.

Очевидно, что задачи, решаемые физиологией и меди-

циной, различны. Еще И. П. Павлов говорил: «Конечно, физиология не может претендовать на властное руководство врачом потому, что, не обладая полным анализом, она постоянно оказывается уже клинической действительностью». И еще «...физиологический кругозор думающих врачей иногда шире и свободнее, чем самих физиологов» [Павлов И. П., 1949].

Поэтому нельзя согласиться с тем, что в спорте до сих пор, помимо врачебного контроля над спортсменами существует еще и физиологический контроль. Наблюдение за влиянием занятий спортом, особенно с учетом возможности их отрицательного влияния при нерациональной тренировке, представляет собой чисто врачебную задачу и решать ее может только врач.

В единогласно принятом решении Всесоюзной конференции (Минск, 1972), посвященной методам определения тренированности спортсменов высших рязрядов, говорится: «Врач должен определять целесообразность достижения данного уровня тренированности по показателям здоровья и функционального состояния организма спортсмена. Физиолог, биохимик, биомеханик и др. могут и должны оценивать функциональное состояние тех или иных систем и всего организма спортсмена, но не должны без соответствующей санкции врача давать по этому состоянию оценку здоровья или нездоровья, однако имеют право дать заключение о возможности достижения спортсменом при данном функциональном состоянии ожидаемого результата. Право на допуск спортсмена к соревнованиям в этом случае есть абсолютная прерогатива врача».

Существовавшее и, к сожалению еще существующее в спорте смещение физиологии и медицины объясняется тем, что, поскольку спортом занимаются здоровые люди и спорт по сути дела синоним здоровья, создалось представление, что у спортсменов нет и быть не может никакой патологии. В период, когда объем и интенсивность тренировок были относительно невелики, такое представление на вызывало существенных возражений.

Сегодня положение изменилось. Тренировки идут на грани человеческих возможностей, резко возросла опасность физической перегрузки с вытекающей отсюда опасностью возникнования патологических изменений в организме. Это приводит к тому, что в спортивной медицине возникла настоятельная необходимость созда-

ния и развития спортивной патофизиологии, науки, теснейшим образом связанной, с одной стороны, с физиологией, с другой — со спортивной медициной. Создание такой дисциплины позволит физиологам заниматься экспериментальными работами, которых в спортивной физиологии делается сегодня явно недостаточно, передав несвойственные им функции непосредственной связи с практической спортивной медициной патофизиологам — клиническим физиологам, которые и должны этим заниматься. Тогда каждый специалист будет заниматься своим, ему свойственным, делом и целый ряд важных, еще нерешенных вопросов как спортивной физиологии и патофизиологии, так и спортивной медицины найдет свое квалифицированное решение.

Прежде чем перейти к изложению существа функционального исследования и различных функциональных проб, следует коротко остановиться на двух вопросах, представляющихся принципиально важными.

Первый вопрос относится к терминологии. К сожалению, терминология в спортивной медицине, да и в спортивной науке вообще, не всегда единообразна, и это неизбежно приводит к путанице в оценке тех или иных явлений. Вместе с тем терминологическая точность необходима. Поэтому следует сразу сказать, что нельзя считать правомерным использование вместо термина «функциональная диагностика» термина «тестирование», как это иногда делается. Если в функциональном исследовании иногда и применяются какие-либо тесты, то из этого не следует, что надо сводить всю функциональную диагностику к тестированию. Это вообще не медицинский термин. С помощью теста можно оценивать лишь уровень развития какого-либо качества или уровень физической работоспособности человека. Задачи же функциональной диагностики значительно шире, так как она изучает пути приспособления органа, системы или организма в целом к той или иной нагрузке. Каждое из функциональных исследований отвечает на разные вопросы и поэтому использовать как синонимы термины «функциональная диагностика» и «тестирование», как и «функциональные пробы» и «тесты», не следует. Это совершенно разные понятия. Не случайно в клинической медицине термины «тест», «тестирование» не используются совсем, в то время как, например, в педагогической практике они необходимы. Поскольку, как уже было сказано, спортивная медицина относится к медици-

не клинической, очевидно, что и терминология должна быть у них одинаковой.

Второй принципиально важный вопрос — это вопрос о возможности определения состояния тренированности спортсмена врачом. Прежде всего надо сказать, что состояние тренированности до сих пор не имеет общепринятого четкого определения и потому трактуется чуть ли не каждым автором по-своему. Больше того, это, казалось бы, единое понятие как бы разорвано. Существуют разные «тренированности» как самостоятельные понятия — психологическая, биохимическая, медицинская и т. п., причем каждый специалист — психолог, биохимик, медик и т. д. — считает свою «тренированность» главной и основной. Как естественное следствие этого появилась и масса контролей за тренированностью. Помимо врачебного контроля, по его образцу создался еще контроль психологический, физиологический, биохимический и др. В литературе можно найти даже «морфо-функциональный контроль» — термин, совсем недоступный для понимания, так как объединяет в себе два различных понятия. Представляется очевидным, что «тренированность» — это сложное, многогранное, интегральное понятие, но, безусловно, чисто педагогическое и оценка состояния тренированности является прерогативой тренера. Это понятие включает в себя самые различные аспекты, определяющие, однако, не тренированность в целом, а ее разные стороны — спортивно-техническую, тактическую, педагогическую, физиологическую, биохимическую, психологическую и, конечно, медицинскую. Эти различные стороны тренированности исследуются разными специалистами — врачами, психологами, биохимиками и др. Суммируя данные разных специалистов, тренер составляет себе представление о состоянии тренированности спортсмена.

Участие врача в определении состояния тренированности заключается только в определении уровня функционального состояния, которое является хотя и важнейшей частью тренированности, но не единственной. Отсюда очевидно, что высокий уровень функционального состояния спортсмена не идентичен высокому уровню состояния тренированности, так как может не сопровождаться соответствующим уровнем других сторон состояния тренированности. Очевидно, что каждая из этих сторон, отдельно взятая, также не может быть критерием оценки состояния тренированности.

Важно также обратить внимание на то, что высокий уровень тренированности совсем не обязательно сопровождается одинаково высоким уровнем всех составляющих его показателей. Следует думать, что высокий уровень тренированности требует такого соотношения этих показателей, которое является оптимальным для конкретного спортсмена, для его индивидуальности и, главное, его спортивной специализации, вернее, определенной направленности тренировочного процесса. Этот тезис отвергает возможность существования самостоятельных психологической, биохимической и других «тре-нированностей».

Однако основной и обязательной характеристикой высокого уровня тренированности все же является определенный уровень функционального состояния, определяемого врачом. Вместе с тем функциональное состояние не может быть единственной характеристикой состояния тренированности. К сожалению, в литературе можно встретить работы, в которых состояние тренированности определяется только, по одному какому-либо показателю — по координации движений, или хроност-руктуре шага, или экскреции 17-кетостероидов, или волне «Е» энцефалограммы, или уровню молочной кислоты и т. д. Все эти показатели, конечно, могут помочь в оценке состояния тренированности, но не имеют решающего значения. Сведение определения столь многогранного и сложного состояния, каким является тренированность, к оценке отдельных показателей представляется не только бесполезным, но и вредным, так как этим подменяется необходимость изучения состояния тренированности в целом.

Таким образом, при функциональном обследовании спортсмена спортивный врач определяет не тренированность, а функциональное состояние спортсмена, являющееся важным, может быть даже основным, но не единственным критерием оценки тренированности.

В литературе нередко утверждается, что определение тренированности есть чисто медицинская задача, причем методами врачебного контроля можно не только оценивать как общую, так и специальную тренированность, но и управлять ею. Конечно, высокий уровень тренированности нельзя себе представить без высокого Уровня функционального состояния как одного из основных элементов, обусловливающих этот уровень. Однако обратные соотношения не обязательны и высо-

кое функциональное состояние, установленное врачом, не всегда соответствует высокому уровню тренированности.

Так, например, можно, тщательно исследовав во врачебном кабинете двух футболистов, определить у них одинаково высокий уровень функционального состояния. Однако один их них лучше «видит поле», владеет одинаково правой и левой ногой и т. д. Все это знает только тренер и, естественно, тренированность такого футболиста будет выше. То же относится к фигуристам, гимнастам и представителям всех других видов спорта. Поэтому попытки определять тренированность при врачебном обследовании не имеют никакого смысла и обречены на неудачу.

Оценка уровня функционального состояния спортсмена в настоящее время осложняется тем, что, как показали исследования последних лет, у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса состояние этих уровней может быть различным (см. главу I).