Особенности лечебной тактики

При развитии и прогрессировании тромбоцитопении во время беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин). Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.

Нужно учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения: от массивного кровотечения, внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и многопрофильных отделениях анестезиологии и реанимации с возможностью протезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом:

1. При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией. Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч нецелесообразны, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко.
2. При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикойдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.
3. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

Применение глюкокортикоидов

Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений. Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.

Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10⁹/л:

• Бетаметазон: 12 мг через 24 ч
• Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч.

Базовая терапия преэклампсии

Терапия тяжелой преэклампсии изложена выше и должна продолжаться как минимум 48 часов после родоразрешения (см. 1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

Коррекция коагулопатии

Может потребоваться в 32-93% случаев HELLP-синдрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Оценка тяжести ДВС синдрома проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001:

Шкала диагностики явного ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

Показатель	Баллы
Количество тромбоцитов
более 100*109 50-100*109 менее 50*109	0 1 2
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина
Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение	0 2 3
Увеличение протромбинового времени
Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с	0 1 2
Фибриноген
Более 1 г/л Менее 1 г/л	0 1
Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови:

• Свежезамороженная плазма 15 мл/ кг
• Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела
• Концентрат протромбинового комплекса
• Рекомбинантный VII фактор
• Антифибринолитики: транексамовая кислота 15 мг/кг
• Витамин К 2-4 мл

Коррекция тромбоцитопении

Проводится по следующим правилам:

• Тромбоциты более 50x10⁹/л и отсутствует кровотечение – тромбоцитарная масса не переливается
• Тромбоциты менее 20x10⁹/л и предстоит родоразрешение – показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела
• Глюкокортикоиды назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10⁹/л