Симптомы и симптомокомплексы

Со стороны центральной нервной системы:

головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

олигурия, анурия, протеинурия

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота

Со стороны системы крови:

тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия

Со стороны плода:

задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
Острая почечная недостаточность
Отслойка плаценты, геморрагический шок

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

Боль в груди
Одышка
Отек легких
Тромбоцитопения
Повышение уровня печеночных трансаминаз
HELLP-синдром
Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
Влагалищное кровотечение (любой объем)

Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжелой степени

В учреждении I уровня (минимум)

уровень протеинурии
уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ.
УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии)
КТГ (постоянный мониторинг)
неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез)

В учреждении II и III уровня (дополнительно)

коагулограмма (количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, фибриноген, продукты деградации фибриногена)
тромбоэластограмма (при технической возможности на III уровне)
уровень альбумина плазмы
активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы крови, гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП)
кислотно-основное состояние и газы крови
морфология эритроцитов (шизоциты), уровень свободного гемоглобина
УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков
транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при технической возможности на III уровне)

Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов
эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики
гемипарез
кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

Рекомендации по лечению

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).
Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Гипотензивная терапия

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или?-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
В некоторых ситуациях может применяться β-адреноблокатор:
Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у женщин с преэклампсией/эклампсией

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л	Осмоля -рность, (мОсм)
Na	К	Са	Mg	Сl
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициальная жидкость			2,5			-
NaCl 0,9%		-	-	-		-
Рингер						-
Рингер-лактат (Гартмана)				-		Лактат 28
Рингер-ацетат						ацетат 30
Стерофундин изотонический			2,5			малат 5,0, ацетат 24

Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Компонент крови	Особенности применения
Эритроциты	Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb < 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
Тромбоциты	Оптимальный уровень – более 50*109. При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т.
Свежезамороженная плазма	Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат	Применяется как вспомогательное средство при снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
Протромплекс 600 Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)	1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг
Фейба содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.	Показания лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI; для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости. В нижеследующих ситуациях препарат Фейба^® может быть использован исключительно тогда, когда применение соответствующих концентратов факторов свертывания является заведомо неэффективным, например, при высоком титре ингибиторов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание: при лабораторных и/или клинических признаках, четко указывающих на поражение печени, поскольку вследствие замедления клиренса активированных факторов свертывания такие пациенты подвержены повышенному риску развития ДВС-синдрома; инфаркт миокарда, острый тромбоз и/или эмболия: у пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба^® показано только при угрожающих жизни кровотечениях. Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
Рекомбинантный активированный фактор VII	У больных с приобретенной гемофилией. У больных с врожденным дефицитом фактора VII. У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы. Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: Хронические заболевания печени Тромбоцитопатии Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве.
Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт	Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровоо-бращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабораторных показателей или до клинического выздоровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70%