Профилактика гломерулонефрита может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика заболевания направлена на предотвращение его возникновения и заключается в своевременном выявлении очагов хронической инфекции. Лечение стрептококковых инфекции зева и миндалин, стафилококковых заболевания кожи и придаточных пазух должно быть не только своевременное, но и адекватное.
Другое направление профилактических мероприятий – это закаливание и укрепление иммунной системы организма в сочетании с рациональным питанием. Нельзя злоупотреблять солью и алкогольными напитками, а калорийность потребляемой пищи должна рассчитываться, исходя из возрастных потребностей. При этом крайне нежелательно испытывать сильную жажду или голод.
Вторичная профилактика заболевания не заменяет, а дополняет первичную, и должна исключить возможность рецидива гломерулонефрита. Поэтому лица, перенесшие заболевание, в течение года находятся под диспансерным наблюдением у нефролога, контролируют свое артериальное давление и периодически сдают анализ мочи.
Врачи рекомендуют таким людям избегать работы, связанной с большим физическим напряжением, а также остерегаться переохлаждений и приостановить занятия водными видами спорта. При диагнозе «хронический гломерулонефрит», противопоказана работа с вредными и ядовитыми веществами, длительные командировки и дежурства в ночную смену. Женщинам после острого гломерулонефрита в течение трех лет не рекомендуется беременеть и рожать.
В случае появления стойкой гипертензии и выраженных отеков, рекомендуется на два дня исключить прием пищи, а количество потребляемой жидкости снизить до одного стакана в сутки. Далее в течение недели нужно следовать фруктово-углеводной диете и соблюдать строгий питьевой режим – потреблять столько жидкости, сколько мочи было выделено накануне. Затем врач назначает диету, которая соответствует состоянию почек.
Использование профилактических мер должно осуществляться одновременно с предупреждением острых инфекционных заболеваний, которые могут послужить для гломерулонефрита провоцирующим фактором.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика развития патологического процесса – это рациональное закаливание, снижение чувствительности к холоду, а также своевременное и адекватное лечение хронических очагов инфекции.
Все сыворотки и вакцины следует использовать строго по показаниям специалиста.
Вторичная профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предотвращение обострений, рациональное лечение и профилактику простудных инфекций. Хотелось бы подчеркнуть, что в этом случае следует учитывать индивидуальную непереносимость пациентом тех или иных лекарственных препаратов, продуктов питания, а также других потенциальных аллергенов, способных вызвать обострение и осложнение патологического процесса.
23 билет ---1 вопрос.
Диагностические признаки коарктации аорты
У детей раннего возраста с коарктацией аорты могут отмечаться задержка роста и увеличения массы тела. Преобладают симптомы левожелудочковой недостаточности: ортопноэ, одышка, сердечная астма, отек легких.
В более старшем возрасте, в связи с развитием легочной гипертензии, характерны жалобы на:
головокружение, головную боль, сердцебиение, шум в ушах, снижение остроты зрения. При коарктации аорты нередки носовые кровотечения, обмороки, кровохарканье, чувство онемения и зябкости, перемежающаяся хромота, судороги в нижних конечностях, абдоминальные боли, обусловленные ишемией кишечника.
2. При осмотре выявляются:
- разница в пульсации сосудов верхней и нижней половины тела
- коллатеральные пульсирующие сосуды в межлопаточной и подмышечных областях и по ходу межреберий
- увеличение АД на руках и уменьшение или полное отсутствие на ногах
- расширение левой границы сердца
Пульс на бедренной артерии ослаблен или не пальпируется. артериальное давление на ногах значительно снижено или не определяется. Разница пульса на руках и ногах сопровождается разницей АД (на руках выше, чем на ногах).
3. Аускультативные признаки:
- систолический шум ромбовидной формы (шум изгнания) по левому краю грудины или во II межреберье справа от грудины, шум заканчивается за II тоном усиление амплитуды II тона на аорте
4. ЭКГ признаки: гипертрофия левого желудочка
5. Рентгенологические признаки:
- узурация нижних краев ребер
- увеличение левого желудочка
- расширение аорты
Пре- и постстенотическое расширение аорты может привести к появлению тени в форме восьмерки
6. ЭХОКГ признаки:
- Обнаружение сужения диаметра перешейка аорты. При допплерографии определяется повышенный градиент давления в месте сужения аорты
При коарктации аорты возникает необходимость в медикаментозной профилактике инфекционного эндокардита, коррекции артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Устранение анатомического порока аорты проводится только оперативным путем.
Кардиохирургическая операция по поводу коарктации аорты осуществляется в ранние сроки (при критическом пороке - до 1 года, в остальных случаях в возрасте от 1 до 3-х лет). Противопоказаниями к хирургическому лечению коарктации аорты служат необратимая степень легочной гипертензии, наличие тяжелой или некорригируемой сопутствующей патологии, терминальная стадия сердечной недостаточности.
Для лечения коарктации аорты в настоящее время предложено следующие типы открытых операций:
I. Местно-пластическая реконструкция аорты: резекция стенозированного участка аорты с наложением анастомоза «конец в конец»; прямая истмопластика с продольным рассечением стеноза и сшиванием аорты в поперечном направлении; непрямая истмопластика (с использованием лоскута из левой подключичной артерии или синтетической заплаты, с наложением сонно-подключичного анастомоза).
II. Резекция коарктации аорты с протезированием: с замещением дефекта артериальным гомотрансплантатом или синтетическим протезом.
III. Создание обходных анастомозов: обходное шунтирование с использованием левой подключичной артерии, селезеночной артерии или гофрированного сосудистого протеза.
При локальном или тандемном стенозе и отсутствии выраженного кальциноза и фиброза в области коарктации выполняется транслюминальная баллонная дилатация аорты.
2 вопрос.
Диагностические критерии [1,4,5]
13.1 Жалобы и анамнез
Характерны жалобы на:
- прибавку массы тела и изменение внешности
- общую слабость, слабость в мышцах рук и ног
- снижение памяти
- депрессию
- боли в костях
- повышение АД
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие СД, остеопороза, переломов позвонков, ребер, склонность к инфекциям, наличие мочекаменной болезнь, прием глюкокортикоидов.
13.2 Физикальное обследование
Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоционалное состояние пациента.
Основные клинические проявления заболевания
- Диспластическое ожирение по кушингоидному типу.
- Лунообразное лицо (матронизм)
- Трофические изменения кожи - сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью.
- Артериальная гипертония, глухость сердечных тонов
- Энцефалопатия
- Миопатия с мышечной атрофией
- Системный остеопороз, деформация позвоночника
- Нарушение углеводного обмена
- Вторичный гипогонадизм у мужчин
- Вирильный синдром у женщин
- Вторичный иммунодефицит [1,2].
13.3 Лабораторные исследования
- Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа
- Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).
Малая дексаметазоновая проба
В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола. 4
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.
Принципы медикаментозной терапии блокаторами биосинтеза гормонов коры надпочечника
- Лечение начинать с максимальных доз
- При приеме препарата - контроль уровня кортизола в крови и суточной моче один раз в 10-14 дней
- Доза препарата определяется индивидуально под контролем уровня кортизола в крови
- Комбинированная терапия кетоконазолом и аминоглютетимидом более эффективна [1,2].
15.3. Другие методы лечения
Лучевая терапия [1,4,5,6]
Гамма-терапия
Суммарная доза 50 Грей за 20-25 сеансов
Показания к гамма-терапии
- Легкая форма БИК (монотерапия)
Протонное облучение*
Протонотерапия — современный метод лучевой терапии, показан при аденомах не более 15 мм, позволяет применять дозу в 80-90 Грей одномоментно. При БИК эффективна у 80-90% больных через 2 года
24 билет--- 1 вопрос. 38. Хроническое легочное сердце
Клиническая картина
Клинические проявления ХЛС включают симптомы:
• основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС;
• дыхательной недостаточности;
• сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
5.5.1. Жалобы
• Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. В отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью при декомпенсированном легочном сердце положение тела не влияет на степень одышки - больные свободно могут лежать на спине или на боку. Ортопноэ для них нетипично, так как отсутствует застой в легких, нет «обструкции» малого круга, как при недостаточности левых отделов сердца. Одышка долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью, на нее не влияет применение сердечных гликозидов, она уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода
• Стойкая тахикардия.
• Кардиалгии, развитие которых связано с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмоно-коронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.
• Аритмии чаще встречаются при обострении ХОБЛ, при наличии декомпенсации легочного сердца и у больных, страдающих сопутствующей ИБС, артериальной гипертензией, ожирением.
• Неврологические симптомы (краниалгии, головокружение, сонливость, потемнение и двоение в глазах, нарушение речи, плохое сосредоточение мыслей, потеря сознания) связаны с расстройством церебрального кровообращения.
5.5.2. Объективные признаки
• Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты);
• Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми и на вдохе).
• Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).
• Отеки нижних конечностей, как правило, менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца.
• Увеличение печени, асцит, положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный симптом - при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи).
• Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии правого желудочка).
• Перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины - с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.
• Глухость тонов сердца.
• Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза).
• Появление систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов.
5.5.3. Лабораторные данные
В клиническом анализе крови у больных с ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.
В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличение остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.
5.5.4. Рентгенологические признаки
• Нормальная или увеличенная тень сердца в боковой проекции.
• Относительное увеличение дуги ПЖ в левом (втором) косом положении.
• Дилатация общего ствола легочной артерии в правом (первом) косом положении.
• Расширение главной ветви легочной артерии более 15 мм в боковой проекции.
• Увеличение разницы между шириной тени главных сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии.
• Линии Керли (Kerley) - горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они возникают вследствие расширения лимфатических сосудов и утолщения межлобулярных щелей. При наличии линии Керли легочное капиллярное давление превышает 20 мм рт.ст. (в норме - 5-7 мм рт.ст).
5.5.5. Электрокардиографические признаки
Наблюдают признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.
Прямые признаки гипертрофии:
• зубец R в Vi более 7 мм;
• отношение R/S в V более 1;
• амплитуды RVi + SV5 более 10,5 (индекс Соколова-Лайона);
• собственное отклонение в V - 0,03-0,05 с;
• форма qR в Vi;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 10 мм;
• полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 15 мм;
• картина перегрузки правого желудочка в V1-V2. Косвенные признаки гипертрофии:
• грудные отведения:
- зубец R в V5 менее 5 мм;
- зубец S в V5 более 7 мм;
- отношение R/S в V5 менее 1;
- зубец S в V1 менее 2 мм;
- полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 15 мм;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 10 мм;
- отношение R/S в V5: R/S в V1 менее 10 (индекс Салазара);
• стандартные отведения:
- Р-pulmonale во II и III стандарстных отведениях ЭКГ;
- отклонение ЭОС вправо;
- тип S1S2S3.
5.5.6. Эхокардиогарфичекие признаки
• Гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см).
• Дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см).
• Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов.
• «Д»-образная форма правого желудочка.
• Трикуспидальная регургитация.
Систолическое давление в легочной артерии, определяемое при ЭхоКГ, в норме составляет 26-30 мм рт.ст. Выделяют степени легочной гипертензии:
I - 31-50 мм рт.ст.;
II - 51-75 мм рт.ст.;
III - 75 мм рт.ст. и выше.
5.5.7. Морфологические признаки
• Увеличение толщины стенки правого желудочка (более 5 мм).
• Увеличение массы правого желудочка: более 70 г у мужчин, более 60 г у женщин.
• Желудочковый индекс более 0,6 (в норме масса правого желудоч- ка/масса левого желудочка - 0,4-0,6).
• Гипертрофия папиллярных мышц правого желудочка, которая вызывает синдром относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Основные принципы лечения больных ХЛС:
• Профилактика и лечение лежащих в его основе заболеваний легких.
• Медикаментозное снижение легочной гипертензии. Однако резкое медикаментозное снижение легочной гипертонии может приводить к ухудшению газообменной функции легких и увеличению шунта венозной крови, поскольку умеренная легочная гипертония у больных с ХЛС является компенсаторным механизмом вентиляционно-перфузионной дисфункции.
• Лечение правожелудочковой недостаточности.
Основная цель лечения больных ХЛС - улучшение показателей транспорта кислорода для снижениия уровня гипоксемии и улучшения контрактильной способности миокарда правых отделов сердца, что достигается за счет снижения резистентности и вазоконстрикции легочных сосудов.
Лечение и профилактика основного заболевания, например ХОБЛ: бронхолитики - антихолинергические препараты (атровент*, беро-
дуал*), селективные Р2-агонисты (беротек*, сальбутамол), метилксантины, муколитики. При обострении процесса - антибактериальные препараты, по необходимости - кортикостероиды.
На всех этапах течения ХЛС патогенетическим методом лечения служит длительная оксигенотерапия - ингаляция воздуха, обогащенного кислородом (30-40 % кислород), через носовой катетер. Скорость потока кислорода - 2-3 л в минуту в покое и 5 л в минуту при нагрузке. Критерии для назначения длительной оксигенотерапии: РаО2 менее 55 мм рт.ст. и сатурация кислорода (насыщенность эритроцита кислородом, SАО2) менее 90 %. Длительную оксигенотерапию следует назначать как можно раньше с целью коррекции нарушений газового состава крови, снижения артериальной гипоксемии и предупреждения нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения, что позволяет приостановить прогрессирование легочной гипертензии и ремоделирование легочных сосудов, повышает выживаемость и улучшает качество жизни больных.
Антагонисты кальция вызывают дилатацию сосудов малого и большого кругов кровообращения, в связи с чем относятся к прямым легочным вазодилятаторам. Тактика назначения антагонистов кальция: лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая суточную дозу, доводя до максимально переносимой; назначают нифедипин - 20-40 мг/сут, адалат* - 30 мг/сут, дилтиазем - от 30-60 мг/сут до 120-180 мг/сут, исрадин^ - 2,5-5,0 мг/сут, верапамил - от 80 до 120-240 мг/сут и др. Курс терапии составляет от 3-4 нед до 3-12 мес. Дозу препарата подбирают с учетом уровня давления в легочной артерии и дифференцированного подхода к побочным эффектам, возникающим при назначении антагонистов кальция. Не следует ожидать немедленного эффекта при применении антагонистов кальция.
Нитраты вызывают дилатацию артерий малого круга кровообращения; уменьшают постнагрузку на правый желудочек вследствие венулодилатации, снижают постнагрузку на ПЖ вследствие уменьшения гипоксической вазоконстрикции ЛА; снижают давление в ЛП и уменьшают посткапиллярную легочную гипертензию за счет уменьшения КДД в ЛЖ. Среднетерапевтическая доза: нитросорбид - 20 мг 4 раза в день.
Ингибиторы АПФ значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью, в том числе и у больных с ХЛС, поскольку результат применения
ИАПФ - снижение артериолярного и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение диастолического давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличение сердечного выброса. Назначают каптоприл (капотен*) в суточной дозе 75-100 мг, рамиприл - 2,5-5 мг/сут и др., доза зависит от изначального уровня АД. При развитии побочных эффектов или непереносимости ИАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов АТ II (лозартан, валсартан и пр.).
Простагландины - группа лекарственных препаратов, которые позволяют успешно снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии на системный кровоток. Ограничением к их применению служит необходимость длительного внутривенного введения, так как простагландин Е1 обладает коротким периодом полужизни. Для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который устанавливают в яремной или подключичной вене. Дозы препарата варьируют от 5 нг/кг в минуту до 100 нг/кг в минуту.
Окись азота действует аналогично эндотелийрелаксирующему фактору. При курсовом ингаляционном применении NO у больных ХЛС наблюдают снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови, уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Однако нельзя забывать о токсическом влиянии NO на организм человека, что требует соблюдения четкого режима дозирования.
Простациклин (или его аналог - илопрост) применяют в качестве вазодилататора.
Диуретики назначают при появлении отеков, сочетая их с ограничением потребляемой жидкости и соли (фуросемид, лазикс*, калийсберегающие диуретики - триамтерен, комбинированные препараты). Следует учитывать, что диуретики способны вызывать сухость слизистой бронхов, снижать мукозный индекс легких и ухудшать реологические свойства крови. На начальных стадиях развития ХЛС при задержке жидкости в организме вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников, целесообразно изолированное назначение антагонистов альдостерона (верошпирон* - 50-100 мг утром ежедневно или через день).
Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении больных с ХЛС остается спорным. Считается, что сердечные
гликозиды, обладая положительным инотропным действием, приводят к более полному опорожнению желудочков, увеличивают сердечный выброс. Однако у данной категории больных без сопутствующей патологии сердца сердечные гликозиды существенно не улучшают показатели гемодинамики. На фоне приема сердечных гликозидов у больных ХЛС чаще наблюдают симптомы дигиталисной интоксикации.
Важная составляющая лечения - коррекция гемореологических нарушений.
Используют антикоагулянты с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболических осложнений. В условиях стационара в основном применяют гепарин в суточной дозе 5 000-20 000 ЕД подкожно под контролем лабораторных показателей (времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени). Из пероральных антикоагулянтов предпочтение отдается варфарину, который назначают в индивидуально подобранной дозе под контролем МНО.
Также применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил*), гирудотерапию.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на соблюдение режима труда и отдыха. Необходим полный отказ от курения (в том числе пассивного), по возможности избегание переохлаждения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций.
2 вопрос.
59. Ведение больных с хроническим некалькулезным холециститом на амбулаторном этапе.
Немедикаментозное лечение:
Стол N 5 по Певзнеру.
Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных.
Из пищевого рациона необходимо исключить жирную, ж(подробнее)ареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.
При обострении следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Блюда можно готовить на пару, запекать или отваривать. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари.
Вне обострений рекомендуются овощи (морковь, свекла, арбуз, дыня, изюм, чернослив, курага). Они способствуют восстановлению функции желчного пузыря и устранению запоров.
Медикаментозное лечение:
Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:
ампициллин 4-6 г/сут
цефазолин 2-4 г/сут
гентамицин 3-5 мг/кг/сут
клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки
эритромицин 0,25 г внутрь 4-6 раз в сутки. Принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
ципрофлоксацин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки
Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8- 10 дней.
Противопротозойные препараты:
Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки
Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.
Миотропные спазмолитики:
1. Антихолинергические средства: атропин 0,1% - 1 мл; платифиллин 0,2% - 2 мл; метацин 0,1% - 1 мл.
2. Спазмолитические средства - препараты, устраняющие спазм желчного пузыря, купирующие боли:
дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
папаверин 2% - 2 мл под кожу;
мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;
гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;
гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.
Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите: продолжительность не менее 2-х недель
Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;
Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.
Ферментные препараты, для восстановления пищеварения:
Фестал, креон, панзинорм в течение 3-х недель перед едой.
Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях:
Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).
Лечение заболевания вне обострения
После устранения болей и стихания воспалительных явлений пациенты могут делать слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, 30% раствором сернокислой магнезии или минеральной водой.Тюбажи рекомендуется проводить с частотой 1 раз в неделю, в количестве 6-8 процедур на курс.
Техника проведения тюбажей заключается в следующем: порошок магнезии в количестве десертной или столовой ложки с вечера разводится в стакане горячей воды. Утром, натощак, раствор необходимо выпить. После этого пациент должен лечь в постель на правый бок, с теплой,но не горячей грелкой на область печени, и оставаться в таком положении в течение 1-1,5 часов.
Вне обострения рекомендуются отвары следующих трав: тысячелистник, алтей лекарственный, пижма обыкновенная, крушина, солодка голая.
Больным показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец).
- Контроль активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови 1 раз в 3 – 6 месяцев.
- Рентгенологический контроль 1 раз в 3 года
При рецидиве – повторные курсы лечения
26 билет---1 вопрос.
43. Диагностические критерии пациентов с атриовентрикулярной блокады. Тактика ведения.
12. Диагностические критерии: 12.1. Жалобы и анамнез – основные симптомы • Потеря сознания • Головокружение • Головные боли • Общая слабость • Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады
12.2.Физикальное обследование • Бледность кожных покровов • Потливость • Редкий пульс • Аускультативно - брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины • Гипотония
12.3.Лабораторные исследования: не проводятся.
12.4. Инструментальные исследования: ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии): При АВ блокаде: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R) • Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS) При СССУ: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P) • Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р • Синусовая брадикардия • Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)
