Минимальная дисфункция мозга (МДМ) – это исход легкого органического поражения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния. МДМ встречается у 21-60% детей. Может приводить к серьезным нарушениям деятельности вегетативной нервной системы, появлению гипертонических, гипотонических состояний, пароксизмальных расстройств и эпилептических состояний.
Этиология, патогенез МДМ
Основным причинным фактором в развитии МДМ является перинатальная патология. Частота перинатальной патологии составляет 15-20% в популяции и продолжает увеличиваться. По прогнозам доля здоровых детей к 2015 году составит 15-20%, а доля младенцев с врожденными заболеваниями составит 35%. Особое значение имеют патологические роды, невынашивание беременности, преждевременные роды.
Перинатальная патология приводит к развитию:
МДМ (50%).
Соматопатий.
Вегетативной дистонии.
Эпилептических состояний.
В целом исходы легких поражений нервной системы способствуют развитию хронического дезадаптационного синдрома и способствуют раннему возникновению и тяжелому течению ишемической болезни сердца, гипер- и гипотоническим состояниям, появлению бронхиальной астмы, нарушениям деятельности желудочно-кишечного тракта.
Появление МДМ имеет особое значение при развитии школьной и социально-трудовой дезадаптации. Такие дети не успевают по школьной программе. Нередко это способствует развитию дидактогений, когда у детей возникают психические травмы, наносимые учителями. Часть таких детей начинает бродяжничать, другие совершают попытки самоубийства.
В основе МДМ лежит диффузная церебральная дизрегуляция, обусловленная задержкой созревания мозговых структур. При этом степень вовлечения различных структур мозга является различной. В зависимости от этого выделяют несколько форм МДМ:
1. Дизрегуляция коркового уровня проявляется характерными признаками нарушения поведения без неврологической микросимптоматики. Может возникать нарушение развития высших мозговых функций в виде изменения кинестетической основы движения, задерживается формирование пространственных представлений, нарушается слуховое восприятие.
2. Стволовая дизрегуляция проявляется как нарушениями поведения и развития высших мозговых функций, так и неврозоподобными симптомами (тик, заикание, энурез).
3. Корковостволовая дизрегуляция проявляется фебрильными судорогами, простыми абсансами, аффективно-респираторными приступами. Могут возникать ночные страхи, снохождения, стойкий энурез, головные боли, гипертензионно-гидроцефальный синдром, девиантное поведение.
Клинические варианты МДМ
Клиническая картина МДМ зависит от пола ребенка, возраста, стадии развития заболевания, социальных условий жизни. Критическими периодами в развитии и прогрессировании заболевания являются 3, 6 и 7-летний периоды жизни. Это связано с социальными нагрузками: посещение детского сада, школы. При функциональной незрелости ЦНС в этот момент не может обеспечить адаптацию организма к новым условиям, и возникает клиническая картина МДМ. Как правило, к 8 годам клиника МДМ развертывается полностью. Эти периоды являются наиболее значимыми для превентивной терапии.
Симптоматика МДМ:
Заикание.
Энурез.
Гиперкинез.
Синкопальные состояния.
Цефалгия.
Вегетативная дистония.
Дезадаптационный школьный синдром.
Имеется поло-возрастная особенность распределения симптомов.
Для мальчиков 3-4 лет характерны:
Нарушения сна.
Энурез.
Для мальчиков 5 лет характерны:
Невротические привычки.
Ночные страхи.
Нарушения сна.
Заикание.
Для 7-летних мальчиков характерны:
Энурез.
Церебрастения.
Тики.
К 12 годам характерны:
Головная боль.
Церебрастения.
Невротические привычки.
СВД.
У девочек до 5 лет также может встречаться энурез.
К 7 годам на первый план выходят:
Невротические привычки.
Заикание.
Тики.
К 12 годам появляются:
Головные боли.
Нарушения сна.
Невротические привычки.
СВД.
Выделяют несколько типов течения МДМ:
1. Пролонгированно-регрессирующий (55%). Возникает при корковых нарушения регуляции ЦНС.
2. Волнообразный тип (39%). Возникает при корково-стволовых нарушения регуляции. Является наименее благоприятным типом течения.
3. Прогредиентный тип течения (6%). Характерен для кортикально-стволовой дизрегуляции.
Нарушения поведения ребенка могут протекать по двум возможным вариантам:
1. Гипердинамический синдром встречается в 90% случаев. Основные проявления:
Двигательная расторможенность. Ребенок подвижен как ртуть. Делает много движений, суетится. Делает много ошибок.
Нет цели движений.
Нарушение внимания.
Трудность сосредоточения.
Отвлекаемость.
Быстрая истощаемость.
Таких детей часто одергивают, стыдят, наказывают. В результате ребенок ожесточается, становится склонным к агресии.
Пик проявлений гипердинамики в 6-7 лет, с обратным развитием к 14-15 годам.
2. Гиподинамический синдром встречается в 10% случаев.
Ребенок малоподвижен, вял.
Ничем не интересуется.
Для того, чтобы он что-то сделал, необходимо растормошить ребенка.
На вопросы отвечает односложно.
Медленно выполняет задания, долго не может приступить к работе, молчит, не укладывается в отведенное время.
Дети с МДМ крайне неустойчивы по настроению, для них характерна лабильность, импульсивность, раздражительность.
Для детей школьного возраста характерны нарушения корковых функций:
Письмо. В школе обнаруживается дизграфия – плохой почерк. Дети могут пропускать гласные и согласные буквы. Обнаруживается зеркальное их написание.
Счет.
Чтение.
Нарушается пространственный гнозис. Дети затрудняются определить положение туловища в пространстве. Нарушается право-левая ориентация.
Имеются нарушения слухового восприятия. Проблема заключается в различении близких по звучанию звуков.
Возникают нарушения кратковременной памяти. Снижается объем запоминаемой информации
Речевые дефекты проявляются дислалией, заиканием, дизартрией.
Феномен зеркальной деятельности заключается в трех феноменах: 1) нарушение направления письма – справа-налево, 2) нарушение порядка расположения букв, 3) зеркальное изображение букв. Данный феномен может быть связан с гипогенезией мозолистого тела и таламуса, с диспраксией и экстрапирамидной недостаточностью, с внутриутробными повреждениями нервной системы, поражением теменной доли. При этом может быть задержка психического развития, нарушения речевых функций, нарушения зрительно-пространственных функций.
Для больных с МДМ характерны множественные дизонтогенетические признаки (множественная дизэмбриогенетическая микростигматизация):
Деформация формы черепа.
Деформации лицевого скелета.
Деформации ушных раковин.
Высокое готическое небо.
Гипертелоризм.
Неправильный рост зубов.
В неврологическом статусе больных МДМ можно встретить следующие симптомы:
Общая мышечная гипотония.
Легкая пирамидная недостаточность с повышением сухожильных рефлексов.
Асимметрия лица.
Девиация языка.
Признаки мозжечковой и подкорковой недостаточности (общая моторная неловкость, неуверенность при выполнении пальце-носовой пробы, пошатывание в позе Ромберга, тремор век, тремор языка).
Нарушения координации движений проявляются при начале ходьбы, ребенок спотыкается, падает. При ходьбе более взрослые дети пошатываются, задевают предметы, окружающих. Им плохо даются спортивные игры, не могут ездить на велосипеде. Отстают от сверстников в беге, прыжках.
Вегетативные симптомы: повышенная потливость, акроцианоз, красный стойкий дермографизм, лабильный пульс. По степени выраженности вегетативную дизрегуляцию делят на слабо выраженную, выраженную, грубо выраженную. При слабо выраженной степени вегетативной дизрегуляции вегетативная симптоматика проявляется в чрезвычайных для организма условиях – стрессы, инфекции, метеофакторы. При умеренно выраженной – при обычных физических нагрузках – легкий бег, приседание, подъем в гору. При выраженной дизрегуляции симптоматика проявляется вне зависимости от нагрузок, возможны редкие вегетативные кризы (1 раз в месяц). При грубо выраженной дизрегуляции кризы появляются несколько раз в месяц, возможна мигрень, гипертермические кризы, обмороки; появляется склонность к формированию нейросоматических заболеваний – язвенная болезнь, бронхиальная астма.
Выделяют фазы течения МДМ:
1. Фаза клинической компенсации. Симптоматики нет. В анамнезе имеются указания на патологические факторы в перинатальном периоде, проявления перинатальной энцефалопатии на первом году жизни. Обнаруживаются легкие нарушения пространственного и динамического праксиса, негрубые изменения краткосрочной памяти. Имеющиеся дефекты легко компенсируются путем организации процесса обучения. Дизрегуляции вегетативной нервной системы нет. ЭЭГ нормальная.
2. Фаза клинической субкомпенсации. Возникают астенические проявления и симптомы легкой вегетативной дизрегуляции: головная боль, потливость, акроцианоз, лабильность пульса и АД, быстрая утомляемость. Нарушается кинестетический праксис, речевое восприятие, наблюдаются легкие нарушения речи, нарушения поведения в виде повышенной активности, возбуждения, эмоциональной нестабильности. На ЭЭГ легкие общемозговые изменения.
3. Фаза умеренной клинической декомпенсации проявляется выраженными изменениями поведения по типу гипердинамического или гиподинамического синдрома. Неврозоподобные синдромы – энурез, тики, заикание. Энурез не чаще 1 раза в неделю. На ЭЭГ умеренные общемозговые изменения.
4. Фаза резко выраженной клинической декомпенсации характеризуется ярко выраженными вегетативными и неврозоподобными симптомами. Имеется диффузная задержка развития высших мозговых функций и трудности обучения в школе. На ЭЭГ выраженные общемозговые изменения.
5. Фаза грубо выраженной клинической декомпенсации. Кроме грубых вегетативных неврозоподобных расстройств имеются фебрильные судороги, простые абсансы, стойкий энурез, выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром. На ЭЭГ грубые общемозговые изменения.
Для диагностики МДМ используется комплекс дополнительных методов исследования:
ЭЭГ.
Вызванные зрительные, слуховые, соматосенсорные потенциалы.
Рентгенография черепа позволяет выявить гипертензионные изменения, «пальцевые вдавления».
КТ и МРТ головного мозга обнаруживают изменение ликворной системы мозга – расширение или сужение желудочковой системы.
Офтальмоскопия.
Лечение и реабилитация больных МДМ включает следующие мероприятия:
1. Медицинское наблюдение за общим состоянием ребенка, выявление и терапия соматических нарушений.
2. Углубленный осмотр неврологом, психологом, логопедом с использованием нейропсихологических методик в 3, 5 и 7 лет.
3. Медикаментозная терапия.
4. Индивидуальная нейропсихологическая реабилитация.
5. Психотерапевтическое воздействие на семью ребенка и на людей, в окружении которых он живет.
6. Соответствующий подход в школе и организация специального обучения.
Все дети с МДМ подлежат диспансерному наблюдению невролога и педиатра до 8 лет. Следует выделять группы риска по развитию легких нарушений в функционировании ЦНС: токсикозы беременности у матери, перенесенные матерью инфекции и травмы, патологические роды, родовспоможение, заболевания ребенка на первом месяце жизни. Используется карта оценки развития ребенка. Осмотр ребенка производится не реже 2 раз в год. При отсутствии положительной динамики 1 раз в 3 месяца, стационарное лечение не реже 1 раза в год. В возрасте 3, 5, 7 лет проводится углубленное обследование ребенка с использованием нейропсихологических методик.
Особое значение имеет использование нейропсихологических методик, позволяющих уточнить топографию нарушений высших мозговых функций, степень компенсации выявленных нарушений. При выявлении нарушений речевых функций ребенка направляют к логопеду на коррекционное обучение. При выраженном отставании в развитии речи ребенок направляется к дефектологу для специального индивидуального обучения. Особое важно вовремя начать лечение и подготовить ребенка к школе.
Медикаментозное лечение включает препараты следующих фармакологических групп:
1. Действующие на сознание:
Психостимуляторы (метилфенидат);
Ноотропы (пирацетам, нооотропил, энцефабол, пантогам, пикамилон, церебролизин);
Седативные (бромиды, настойки пиона, валерианы, пустырника).
2. Действующие на аффекторные реакции:
Антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин);
Дисфорические препараты (резерпин, соли лития, транквилизаторы – мезапам, сибазон, нозепам, ново-пассит).
3. Препараты, действующие интегрированно:
Нейролептики (аминазин, тиоридазин);
Галлюциногены.
4. Вазоактивные препараты (кавинтон, циннаризин).
5. Витамины группы В.
6. Рассасывающие препараты (алоэ, лидаза).
7. Дегидратирующие средства (триампур, диакарб).
8. Для лечения энуреза используются ноотропы и антидепрессанты, назначаемые на ночь.
9. При развитии судорог назначают противосудорожные средства.
10. Для лечения гиперкинезов используют нейролептики (сонапакс), соли лития, транквилизаторы.
11. Лечение заикания проводится логопедом.
12. ЛФК.
13. Музыкотерапия.
14. Аэроионотерапия, ароматерапия.
Лекция 29
