При оперативном лечении врожденных пороков сердца лечебная гимнастика показана всем больным. Следует подчеркнуть существенные особенности гемодинамических сдвигов после операций на сердце по поводу врожденных пороков. Операции приводят к созданию новых условий гемодинамики, резко отличающихся от тех, которые длительное время обеспечивали кровообращение в организме. Нередко при этом возникают новые нарушения гемодинамики. Требуется время для стойкого приспособления сердечно-сосудистой и других систем организма оперированного к новым условиям кровообращения. Физические упражнения способствуют становлению новых приспособительных механизмов и адаптации к новым условиям деятельности организма. В связи с этим особенно возрастает роль лечебной физической культуры.
Задачами лечебной гимнастики как до, так и после операций на сердце по поводу врожденных пороков, кроме сказанного, являются: улучшение гемодинамики за счет активации периферического кровообращения; улучшение функции внешнего дыхания; профилактика и лечение плевролегочных осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде; повышение общего жизненного тонуса и реактивности организма. Завершающей задачей послеоперационного периода является формирование оптимальной компенсации оставшихся после операции нарушений гемодинамики и в редких случаях – ее нормализация.
Физическая нагрузка в ходе занятий очень строго дозируется в зависимости от вида врожденного порока. Например, больные с обеднением малого круга кровообращения (гиповолемия), это такие пороки, как стеноз легочной артерии и тетрада Фалло требуют особой осторожности вследствие выраженной гипоксии. При определении допустимой физической нагрузки в период предоперационной подготовки учитываются не только особенности нарушенной гемодинамики в результате врожденного дефекта сердца, но и степень кислородной недостаточности и физическое развитие ребенка или подростка.
Занятия лечебной физической культурой до операции проводятся индивидуально или малогрупповым методом. Необходимы строгая индивидуализация методики и постоянный контроль за состоянием больных в процессе занятий. При пороках, вызывающих ухудшение кровообращения в малом круге, даже небольшие мышечные усилия еще больше снижают легочный кровоток и могут привести к острой кислородной недостаточности. Может развиться резкая одышка, цианоз, мышечная слабость и другие симптомы.
У пациентов с открытым артериальным протоком имеет место переполнение кровью малого круга кровообращения. Увеличение двигательной активности в предоперационном периоде может привести к еще большей гипотензии в малом круге кровообращения.
При дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородок имеется умеренная легочная гипертензия и умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка. Небольшое увеличение двигательной активности существенно не влияет на патологически измененную гемодинамику. Основная задача индивидуально проводимой лечебной гимнастики до операции – обучить больных правильному выполнению упражнений, применяемых в первые дни после операции. Используются применяемые в послеоперационном периоде упражнения для мышц плечевого пояса и верхних конечностей (поднимание и опускание плеч с выпрямлением шейной и грудной части позвоночника, «потягивание», поднимание и разведение рук в стороны, вращательные движения в плечевых суставах и др.). Больные обучаются упражнениям на расслабление различных групп мышц, особенно участвующих в дыхании (мышцы шеи, надплечья, грудной клетки). Используются упражнения в умении откашливаться, фиксируя руками левую половину грудной клетки. У больных с пороками, вызывающими обеднение кровью сосудов малого кругакровообращения, следует использовать приседания; они являются у этих больных специальными упражнениями, способствующими улучшению оксигенации крови. Широко используются исходные положения, облегчающие подвижность диафрагмы и грудной клетки. У детей и подростков применение лечебной гимнастики, кроме разрешения специальных задач, должно способствовать повышению силы мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей, а также формированию правильной осанки. Подбор упражнений должен производиться с учетом возраста больных детей и подростков.
Предоперационная лечебная гимнастика способствует возрастанию двигательной активности и улучшению физического состояния больных, вызывает ряд положительных сдвигов в дыхательной, сердечно-сосудистой системах и обеспечивает подготовку к применению лечебной физической культуры после операции.
В послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики варьируется в зависимости от вида порока, особенностей техники выполнения операции, использования в ходе последней экстракорпорального кровообращения, с учетом осложнений, возникающих во время операции и других факторов. В ближайшие часы после всех операций по поводу врожденных пороков сердца применение лечебной гимнастики должно прежде всего обеспечить активизацию периферического кровообращения и принести соответственно некоторое облегчение работы сердца. Для этого необходимо выполнять движения различных мышечных групп верхних и нижних конечностей. Крайне существенна также борьба с гипоксемией и гипоксией, свойственная этим больным и до операции. Эти задачи разрешаются за счет применения значительного числа специальных дыхательных упражнений и ритмичных сокращений и расслаблений мышц при упражнениях, вовлекающих в движение как периферические, так и более проксимально расположенные группы мышц рук и ног. Методика и подбор упражнений во многом определяются особенностями тех изменений в гемодинамике, которые произошли после оперативного вмешательства.
После операции по поводу открытого артериального протока уже в конце первых суток ребенок с помощью методиста садится в постели; на 2-й день ему разрешается опустить ноги и встать с поддержкой методиста; с 3-го дня – разрешается кратковременная ходьба по палате, маленьким детям – с помощью «ходилки». На фоне достаточно быстрого восстановления двигательной активности используются упражнения, типичные для первых дней послеоперационного периода. Рекомендуется сочетать проведение занятий с массажем грудной клетки.
После операций по поводу изолированного стеноза легочной артерии, триады и тетрады Фалло (сочетанные пороки), дефектов меж-предсердной и межжелудочковой перегородок, в ходе которых используется аппарат искусственного кровообращения (АПК), лечебная физическая культура применяется с особенно большой осторожностью и одновременно настойчивостью. В первые дни используются дыхательные упражнения и движения для мелких групп мышц (кисти рук, стопы) с минимальными усилиями в медленном темпе. До и после упражнений рекомендуются ингаляции увлажненного кислорода. После оперативного восстановления перегородок сердца в первые 1–3 дня выполняются только пассивные упражнения и массаж грудной клетки, рук и ног. Активные движения включаются с 3—4-го дня. С 5—6-го дня начинают применять простейшие гимнастические упражнения для основных групп мышц, выполняемые с минимальными усилиями, в медленном темпе, с частыми паузами, в чередовании с расслаблением тех же групп мышц. В конце первой недели больной с помощью методиста садится в постели со спущенными ногами. Вторую неделю большинство упражнений пациент продолжает выполнять в исходном положении лежа на спине и незначительную часть упражнений – сидя в постели. Ноги при этом стоят на подставке, подобранной по росту больного.
У больных, оперированных по поводу пороков с обеднением легочного кровотока (изолированный стеноз легочной артерии, триада и тетрада Фалло), увеличение нагрузок и расширение двигательного режима осуществляются еще более медленно. При проведении гимнастики после операций по поводу тетрады Фалло упражнения выполняются в щадящем режиме. Это обстоятельство вызвано опасностью внезапной перегрузки левого желудочка сердца, поскольку гипертрофированный правый желудочек нагнетает большое количество крови в сосуды малого круга, а через них и в левые камеры сердца. Должная согласованность сокращений миокарда правого и левого желудочков сердца формируется после операции не сразу (напомним, что до операции оба желудочка выполняли функцию единой камеры сердца из-за дефекта межжелудочковой перегородки). После радикальной операции восстановление двигательной активности оперированного происходит медленнее.
В первые часы и дни после операции используются только пассивные движения и статические дыхательные упражнения в чередовании с ингаляциями увлажненного кислорода. Расширение нагрузок осуществляется постепенно. Лишь на 5—6-й день больному разрешается садиться в постели. Переход к вставанию и ходьбе нередко осуществляется только на 10—12-й день. Гладкое течение послеоперационного периода и хорошие непосредственные результаты операции не должны притуплять бдительность врача и методиста. Гемодинамические нарушения могут внезапно проявляться именно в момент выполнения физических упражнений. Лишь спустя 2–2,5 недели после любых операций по поводу тетрады Фалло используются исходные положения сидя и стоя и упражнения для всех групп мышц, а также упражнения с гимнастическими палками, мячами. Завершая изложение особенностей методики лечебной физической культуры до и после операций по поводу врожденных пороков сердца, следует подчеркнуть, что противопоказаниями к ее назначению являются лишь крайне тяжелые осложнения: шок, внутреннее кровотечение, тромбоэмболии, тяжелые нарушения деятельности сердца (нарушения функции возбудимости и проводимости миокарда – пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада и др.), резкое падение артериального давления, острая легочно-сердечная недостаточность, печеночная или почечная недостаточность и др.
