а) бериллий
б) свинец
в) бензол
г) ртуть
д) марганец
11.10.При хронической интоксикации бензолом наблюдаются: 1) лейкоцитоз; 2) тромбоцитоз; 3)лейкопения; 4) тромбоцитопения; 5) эритроцитопения.
а) верно 1, 2 и 5
б) верно 2, 3 и 5
в) верно 3, 4 и 5
г) верно 1, 4 и 5
12. Какими путями поступает свинец в организм человека? 1) воздушно-капельным путем; 2) через желудочно-кишечный тракт; 3) через органы дыхания – ингаляционным путем; 4) через кожу; 5) гематогенным путем.
а) верно 2, 3, 4
б) верно 1, 2
в) верно 3, 4, 5
г) верно 1, 3, 5
13. Укажите основное звено патогенеза хронической интоксикации свинцом.
а) блокада сульфгидрильных групп тканевых ферментов
б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема
в) блокада фосфатидилэстеразы
г) блокада циклоксигеназы-1
14. С чем связывается свинец в крови и в мембране каких форменных элементов крови депонируется? 1) в мембране эритроцитов; 2) в мембране лейкоцитов; 3) в мембране тромбоцитов; 4) с альбуминами и фосфором; 5) с глобулинами и кальцием.
а) верно 2, 5
б) верно 1, 4
в) верно 3, 5
г) верно 1, 5
15. Какими клиническими синдромами проявляется хроническая интоксикация свинцом? 1) анемический; 2) тромбоцитопения; 3) астеновегетативный; 4) свинцовая колика; 5) полиневритический; 6) токсический гепатит.
а) верно 2, 3, 4, 6
б) верно 1, 2, 4, 5
в) верно 2, 3, 4, 5
г) верно 1, 3, 4, 5
16. Какие лабораторные методы используются для диагностики хронической интоксикации свинцом? 1) общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зернистостью; 2) определение активности холинэстеразы; 3) определение копропорфирина в моче; 4) определение дальта-аминолевулиновой кислоты в моче; 5) определение свинца в крови и моче; 6) определение янтарной кислоты в моче.
а) верно 2, 3, 4, 6
б) верно 1, 3, 4, 5
в) верно 2, 3, 4, 5
г) верно 1, 3, 4, 6
17. Выберите комплексон для лечения начальной формы хронической интоксикации свинцом:
а) пентацин
б) тетацин-кальция
в) Д-пеницилламин (купренил)
г) унитиол
д) тиосульфат натрия
18. Больной А., 27 лет, плавильщик литейного цеха завода цветных металлов в течение 7 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 20 раз. При осмотре жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Тоны сердца ясные, чистые, пульс - 68 в минуту, АД - 115/80 мм. рт. ст. Со стороны других органов и систем без патологии.
Анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, эр. - 4.51012/л, ЦП - 1.0, ретику-лоциты - 20‰, эритроциты с базофильной зернистостью - 36‰0, лейкоциты - 6.9109/л, СОЭ - 5 мм/час.
Анализ мочи: белок - следы, лейкоциты - единичные в препарате, осадок – оксалаты; дельта-аминолевулиновая кислота – 71,3 мкмоль/г креатинина (норма 3.9-19.0), копропорфирин - 397 ммоль/г креатинина (норма 30.5-122.0).
Вопросы:
18.1. Предварительный диагноз:
а) здоров;
б) начальная форма хронической интоксикации свинцом;
в) легкая форма хронической интоксикации свинцом;
г) выраженная форма хронической интоксикации свинцом.
18.2. Показателями крови, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) гемоглобин; 2) эритроциты; 3) ретикулоциты; 4) эритроциты с базофильной зернистостью; 5) лейкоциты.
а) если верно 1, 2
б) если верно 2, 3
в) если верно 3, 4
г) если верно 4, 5
д) если верно 1, 5
18.3. Показателями мочи, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) белок; 2) лейкоциты; 3) оксалаты; 4) дельта-аминолевулиновая кислота; 5) копропорфирин.
а) если верно 1, 2
б) если верно 2, 3
в) если верно 3, 4
г) если верно 4, 5
д) если верно 1, 5
18.4. Врачебная тактика по отношению к этому больному включает:
а) направить в центр профпатологии для обследования и экспертизы связи заболевания с воздействием вредного производственно фактора;
б) включить в «группу риска» по возникновению хронической интоксикации свинцом;
в) наблюдения не требуется.
18.5. Больной в лечении:
а) нуждается
б) не нуждается
18.6. Лечение данного больного целесообразно проводить в условиях:
а) поликлиники;
б) стационара;
в) санатория;
г) центра профпатологии.
18.7. Для этиологической терапии данному больному необходимо применить:
а) витамины группы B;
б) тетацин-кальций;
в) D-пеницилламин (купренил);
г) глюкозу с витамином C.
18.8. Рецидив хронической интоксикации свинцом после лечения у данного больного:
а) возможен;
б) не возможен.
18.9. Прогноз по заболеванию у данного больного:
а) благоприятный
б) неблагоприятный
в) сомнительный
18.10. Оптимальным экспертным решением у данного больного после проведенного лечения с положительным эффектом является:
а) трудоспособен в своей профессии в контакте со свинцом;
б) нуждается во временном переводе на работу вне контакта с токсическими веществами сроком до 2 месяцев с последующим возвращением на прежнюю работу и динамическим наблюдением;
в) противопоказана работа со свинцом и другими токсическими веществами.
Ситуационные задачи по теме « Интоксикации с преимущественным поражением кроветворной системы. Острая и хроническая интоксикация ароматическими углеводородами (бензол и его гомологи) ».
Задача 1
Больной А., 42 года, в течение 17 лет производил полировку футляров телевизоров на войлочном круге с применением раствора, содержащего 35% бензола. Заболевание развилось постепенно. Больной стал отмечать слабость, головные боли, быструю утомляемость, в дальнейшем появились кровоточивость десен, носовые кровотечения. При обследовании в стационаре было обращено внимание на отсутствие увеличенных лимфатических узлов, печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Отмечались тремор пальцев вытянутых рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, лабильность пульса и артериального давления.
Задание:
4. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
5. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
6. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация бензолом, легкой степени тяжести, астеноневротический, геморрагический синдромы.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), РЭГ, консультация невролога.
3. Временное прекращение контакта с ароматическими углеводородами. Растительные седативные препараты, церебральные вазодилататоры, ноотропы, витамин С, группы В.
Задача 2
Больная М., 28 лет, в течение 7 лет работает лаборантом в клинической лаборатории, где имеет контакт с различными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в т.ч. с толуолом, ксилолом, бензолом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, быструю утомляемость, расстройства сна. Объективных изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Анализы крови и мочи в норме, за исключением умеренного лейкоцитоза - 8,1х109/л.
В настоящее время появилась кровоточивость десен, петехии на теле, нарастает общая слабость. Общий анализ крови: эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 2,8х109/л, тромбоциты 100х109/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация бензолом, средней степени тяжести, астеноневротический синдром, геморрагический синдром, панцитопения.
2. Для подтверждения диагноза необходимы сведения о конкретных условиях труда, непосредственном контакте с бензолом и его гомологами, перенесенных заболеваниях в прошлом, результаты исследований общего анализа крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), РЭГ, консультация невролога.
3. Временное прекращение контакта с ароматическими углеводородами. Растительные седативные препараты, церебральные вазодилататоры, ноотропы, витамин С, группы В. При стойких изменениях в крови показаны средства, стимулирующие кроветворение (натрия нуклеинат, лейкоген или пентоксил).
Задача 3.
Больной С., 40 лет, рабочий по обработке семян гексахлорциклогенсаном. В течение 2 лет работал в закрытых помещениях. Последний месяц стала беспокоить постоянная головная боль, головокружение, шум в ушах, дважды возникали приступы генерализованных судорог.
Объективно: кожные покровы бледные, геморрагии, положительный симптом “щипка”, субъиктеричность склер. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца глухие, брадикардия, ЧСС 43 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х13х10 см, край плотный, болезненный.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин 80 г/л, ЦП - 0,6, лейкоциты - 3,9х109/л, э-1%, п-3%, с-58%, л-32%, м-8%, СОЭ 8 мм/час, тромбоциты 100х109/л.
Время кровоточивости 10 мин по Дюке. Уровень сывороточного железа 10 ммоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация гексахлорциклогексаном, тяжелой степени тяжести, токсическая энцефалопатия, токсический гепатит, кардиомиопатия, панцитопения.
2. Общий анализ крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), УЗИ органов брюшной полости, РЭГ, ЭЭГ, консультация невролога.
3. Препараты, стимулирующие кроветворение (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил, лейкомакс).
Геморрагический синдром является показанием к назначению антигеморрагических и гемостатических средств (хлористый кальций, витамины С, Р, К, рутин) в сочетании с переливанием крови, плазмы и тромбоцитарной массы.
При вторичной железодефицитной анемии назначают препараты железа.
Ноотропы, церебральные вазходилататоры, гепатопротекторы, кардиометаболики.
Задача 4
Больная Ж., 32 года, маляр, в процессе работы использует нитрокраски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышают ПДК в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные менструации.
Объективно: кожные покровы бледные, кожные геморрагии в области бедер и голеней до 2 см в диаметре, десны кровоточат, положительный симптом “щипка”. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не пальпируются. Неврологически: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гипергидроз ладоней. Сухожильные рефлексы живые.
Общий анализ крови: эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,98, лейкоциты 3,0х109/л, э-3%, п-7%, с-39%, л-43%, м-8%, тромбоциты 90х109/л, ретикулоциты 15%о, СОЭ 20 мм/час. Время кровотечения - 5 мин по Дюке.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация бензолом средней степени тяжести. Геморрагический синдром, панцитопения, астеноневротический синдром, вегето-сенсорная полиневропатия конечностей.
2. Общий анализ крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), РЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, консультация невролога.
3. Препараты, стимулирующие кроветворение (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил, лейкомакс).
Геморрагический синдром является показанием к назначению антигеморрагических и гемостатических средств (хлористый кальций, витамины С, Р, К, рутин) в сочетании с переливанием крови, плазмы и тромбоцитарной массы.
При вторичной железодефицитной анемии назначают препараты железа.
Ноотропы, церебральные вазходилататоры, гепатопротекторы.
Задача 5
Больная Ш., 42 года, грунтовальщица в нитролаковом производстве фабрики техноткани. Стаж работы 5 лет. Работа грунтовальщицы заключается в накладывании грунта и мастики на ткань. В состав мастики и грунта входит бензол, содержание паров которого в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 10-15 раз.
Считает себя больной в течение последних 2 месяцев. Предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, боли и онемение в кистях рук, плохой аппетит, кровоточивость десен, появление синяков на теле без видимых причин.
Объективно: телосложение правильное, значительная бледность кожи и слизистых. На коже геморрагии, симптомы “щипка” и “жгута” резко положительные. Границы сердца в норме, тоны приглушены, над верхушкой грубый систолический шум. Пульс - 100 в мин, АД 100/60 мм.рт. ст. Язык чистый, десны гиперемированы, рыхлые, кровоточат при легком надавливании. Печень 11х9х7 см. по Курлову.
Неврологически: сглаженность носогубной складки справа, тремор пальцев вытянутых рук с интенционным компонентом, сухожильные рефлексы оживлены, выраженный гипергидроз кожных покровов. Чувствительность в дистальных отделах конечностей снижена по полиневритическому типу.
Общий анализ крови: эритроциты 1,1х1012/л, гемоглобин 50 г/л, ЦП -1,4, тромбоциты 36х109/л, ретикулоциты 2%о, лейкоциты 1,6х109/л, э-5%, п-18%, с-12%, л-57%, м-8%, СОЭ - 81 мм/час, время кровотечения - 14 минут по Дюке. Уровень сывороточного железа 11 ммоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация бензолом тяжелой степени. Астенический синдром, вегето-сенсорная полиневропатия, токсическая энцефалопатия, геморрагический синдром, панцитопения.
2. Общий анализ крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), РЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, консультация невролога.
3. Гемостатики, препараты, стимулирующие кроветворение, переливание крови, плазмы, тромбомассы, седативные препараты, витамины группы В, биостимуляторы, гепатопротекторы, ноотропы, церебральные вазодилататоры.
Задача 6
Больная О., 27 лет, работает аппаратчицей в цехе полимеризации на заводе синтетического каучука 4 года. В цехе производится полимеризация дивинила в растворителе. Состав растворителя: 50% бензола и 50% циклогексана. Концентрация бензола превышает ПДК в 4-8 раз.
Жалобы: головокружение, слабость, тошнота, снижение аппетита, раздражительность, плаксивость, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, периодически подъем температуры тела до 37,5-37,8 С, одышку.
Объективно: небольшая бледность кожных покровов. Положительные симптомы “щипка” и “жгута”. Пальпируются очень мелкие подмышечные лимфоузлы. Легкие без изменений. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Пульс 98 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка 6х8 см.
Неврологически: снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневритическому типу.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин 90 г/л, ЦП-0,92, ретикулоциты 5%о, лейкоциты 1,8х109/л, п-1%, с-35%, л-58%, м-6%, тромбоциты 100х109/л, СОЭ 38 мм/час.
Миелограмма: общее количество клеток в мазке 110 000 (норма 50 000-250 000). Количество ретикулоцитов несколько увеличено - 35%о, миелобластов 56,0% (норма 0,3-0,7%), миелоцитов - 3,8% (норма 8,9-12,7%), метамиелоцитов 1,2% (норма 9,5-12,5), палочкоядерных нейтрофилов - 0,8% (норма 16,0-22,0), сегментоядерных нейтрофилов 0,2% (норма 16,0-22,1).
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Хроническая интоксикация бензолом, тяжелой степени тяжести, острый миелобластный лейкоз, панцитопения, вегето-сенсорная полиневропатия конечностей.
2. Общий анализ крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), РЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, консультация невролога, гематолога.
3. Цитостатики и ГКС, гемотрансфузии эритро- и тромбомассы, цельной крови, витамины В, С, К, Р.
5.
Тестовые задания по теме «Интоксикации с преимущественным поражение нервной системы»
1) Какими клиническими синдромами проявляется хроническая интоксикация ртутью: 1) ртутная неврастения (астеноневротический синдром); 2) тремор конечностей; 3) синдром раздражительной слабости; 4) гингивит, стоматит; 5) токсический гломерулонефрит.
а) верно 1, 2, 3, 5
б) верно 1, 2, 3, 4
в) верно 2, 3, 4, 5
г) верно 1, 2, 4, 5
2). Основным механизмом патогенеза в развитии острой и хронической интоксикации ртутью является:
а) блокада сульфгидрильных групп белков и тканевых ферментов
б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема
в) блокада фосфатидилэстеразы
г) блокада циклоксигеназы-1
3). Какие органы поражаются при острой интоксикации ртутью: 1) почки; 2) головной мозг; 3) слизистые оболочки полости рта; 4) слизистые желудочно-кишечного тракта; 5) сердечно-сосудистая система.
а) верно 1, 2, 5
б) верно 1, 3, 4
в) верно 3, 4, 5
г) верно 1, 2, 5 Ответ стоит Д?
4). Выберите основной путь поступления ртути в организм, вызывающий развитие острой и хронической интоксикаций:
а) через желудочно-кишечный тракт
б) через органы дыхания
в) через кожу
5) В каких органах способны депонироваться хлорорганические пестициды: 1) печень; 2) миокард; 3) ЦНС; 4) почки; 5) легкие.
а) верно 1, 3
б) верно 3, 4
в) верно 2, 5
г) верно 1, 4
6). Лечение острой и хронической интоксикации хлорорганическими пестицидами проводится:
а) антидотами
б) препаратами для купирования основных симптомов интоксикации
в) препаратами для воздействия на основные звенья патогенеза интоксикации
7) Какие клинические синдромы различают в клинике хронической интоксикации хлорорганическими пестицидами: 1) астеновегетативный; 2) энцефалопатия; 3) сердечно-сосудистый; 4) полиневритический; 5) печеночный.
а) верно 1, 2, 3, 5
б) верно 1, 3, 4, 5
в) верно 1, 2, 4, 5
г) верно 1, 2, 3, 4
8) Какие препараты применяются для антидотной терапии интоксикаций ртутьорганическими пестицидами? 1) атропин; 2) Д-пеницилламин (купренил); 3) дипироксим; 4) витамины группы В; 5) унитиол.
а) верно 1, 3
б) верно 3, 4
в) верно 2, 5
г) верно 1, 4
9). Способны ли фосфорорганические пестициды проникать в организм через неповрежденную кожу?
а) да
б) нет
10) Основным механизмом патогенеза интоксикации фосфорорганическими пестицидами является:
а) блокада сульфгидрильных групп белков и тканевых ферментов
б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема
в) блокада фосфатидилэстеразы
г) блокада циклоксигеназы-1
д) блокада активности холинэстеразы
11) Основным механизмом патогенеза интоксикации ртутьорганическими пестицидами является:
а) блокада сульфгидрильных (SH-) групп белков и тканевых ферментов
б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема
в) блокада фосфатидилэстеразы
г) блокада циклоксигеназы-1
в) блокада активности холинэстеразы
12) От каких условий зависит клиника острой интоксикации фосфорорганическими пестицидами?
а) от пути поступления в организм
б) от реактивности организма
в) от сопутствующих вредных производственных факторов (нагревающий микроклимат, тяжелые физические нагрузки)
13) Какие препараты применяются для антидотной терапии фосфорорганическими пестицидами? 1) атропин; 2) кортикостероиды; 3) дипироксим; 4) витамины группы В; 5) унитиол.
а) верно 1, 3
б) верно 3, 4
в) верно 2, 5
г) верно 1, 4
14) Какие клинические синдромы характерны для хронической интоксикации ртутьорганическими пестицидами? 1) астеновегетативный; 2) полиневритический; 3) диэнцефальный; 4) кардиальный; 5) печеночный.
а) верно 1, 2, 3, 5
б) верно 1, 3, 4, 5
в) верно 1, 3, 4, 5
г) верно 1, 2, 3, 4
д) все перечисленные.
Ситуационные задачи по теме «Интоксикации с преимущественным поражение нервной системы»
Задача 1
Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространенного характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук.
При осмотре неврологом выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век, ассиметричный тремор пальцев вытянутых рук, выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 в мин., ритмичный, АД 150/100 мм.рт.ст. По другим органам и системам изменений не выявлено.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования для диагностики и дифференциальной диагностики.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 1:
1. Хроническая интоксикация ртутью, начальная стадия, астеноневротический синдром (синдром ртутной неврастении).
2. Для уточнения диагноза необходимы:
- данные профессионального маршрута о стаже работы лаборантом в контакте с ртутью;
- данные санитарно-гигиенической характеристики условий о концентрации ртути в воздухе рабочей зоны;
- анализ мочи на содержание ртути;
- реоэнцефалография;
- электроэнцефалография;
- эхоэнцефалоскопия;
- консультация невролога.
3. Временное прекращение контакта с ртутью на период лечения.
- Антидотная терапия – унитиол, или натрия тиосульфат, или сукцимер
- Церебральные вазодилататоры – кавинтон, или винпоцетин, или стугерон, или циннаризин.
- Ноотопы – ноотропил, или пирацетам, или глицин, или церебролизин.
- Витамины группы В – В1, В6 внутримышечно.
- Растительные седативные препараты – настойка пустырника, или валерианы, или пиона.
Задача 2
Больной Я., 36 лет. 5 лет работает слесарем-ремонтником контрольно-измерительных приборов. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда среднесменная концентрация паров металлической ртути на рабочем месте составляла 0,02-0,04 мг/м3.
На периодическом медицинском осмотре предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, головную боль, затрудненное засыпание и частые просыпания, повышенную утомляемость, потливость, немотивированную изменчивость настроения.
При объективном осмотре пульс - 152 в мин., АД - 125/80 - 155/90 мм рт. ст. Десны рыхлые, отечные, у передних зубов - серо-фиолетовая кайма. Патологии внутренних органов не выявлено. В неврологическом статусе: эмоциональная лабильность, немотивированные аффекты с симпато-адреналовыми сдвигами, лабильность вазомоторов кожи, нистагмоидные подергивания глазных яблок, анизокория, сглаженность правой носо-губной складки и отклонение языка вправо, оживление сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног, гипотония мышц, пошатывание в позе Ромберга, крупноразмашистый, несимметричный тремор пальцев вытянутых рук, интенционное дрожащие при пальце-носовой пробе, общий гипергидроз, гиперестезия дистальных отделов рук и ног по типу "перчаток" и "носков".
Анализ мочи и крови без изменений. Пигментная, углеводная и ферментативная функции печени не нарушены. Содержание ртути в суточной моче - 0,11 мг/л, после "провокации" унитиолом - 0,1 мг/л. ЭКГ – ритм синусовый, 74 в мин. Реоэнцефалография: ангиодистония церебральных сосудов по гипотоническому типу.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 2:
1. Хроническая интоксикация ртутью, стадия выраженных изменений, токсическая энцефалопатия.
2. Для уточнения диагноза необходимы:
- данные профессионального маршрута о стаже работы в контакте с ртутью;
- данные санитарно-гигиенической характеристики условий о концентрации ртути в воздухе рабочей зоны;
- анализ мочи на содержание ртути;
- электроэнцефалография;
- эхоэнцефалоскопия;
- консультация невролога.
3. Постоянное прекращение контакта с ртутью.
- Антидотная терапия – унитиол, или натрия тиосульфат, или сукцимер.
- Церебральные вазодилататоры – кавинтон, или винпоцетин, или стугерон, или циннаризин.
- Ноотопы – ноотропил, или пирацетам, или глицин, или церебролизин.
- Витамины группы В – В1, В6 внутримышечно.
- Транквилизаторы – грандаксин, мепротан, рудатель,
- Бальнеотерапия – ванны с морской солью, хвойные, сероводородные, йодно-бромные.
Задача 3
Больной С., 40 лет, рабочий по обработке семян гексахлорциклогенсаном. В течение 2 лет работал в закрытых помещениях. Последний месяц стала беспокоить постоянная головная боль, головокружение, шум в ушах, дважды возникали приступы генерализованных судорог.
Объективно: кожные покровы бледные, геморрагии, положительный симптом “щипка”, субъиктеричность склер. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца глухие, брадикардия, ЧСС 43 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х13х10 см, край плотный, болезненный.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин 80 г/л, ЦП - 0,6, лейкоциты - 3,9х109/л, э-1%, п-3%, с-58%, л-32%, м-8%, СОЭ 8 мм/час, тромбоциты 100х109/л.
Время кровоточивости 10 мин по Дюке. Уровень сывороточного железа 10 ммоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 3:
1. Хроническая интоксикация гексахлорциклогексаном, тяжелой степени тяжести, токсическая энцефалопатия, токсический гепатит, кардиомиопатия, панцитопения.
2. Общий анализ крови в динамике, биохимический анализ крови (сывороточное железо, печеночные показатели), УЗИ органов брюшной полости, РЭГ, ЭЭГ, консультация невролога.
3. Препараты, стимулирующие кроветворение (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил, лейкомакс).
- Геморрагический синдром является показанием к назначению антигеморрагических и гемостатических средств (хлористый кальций, витамины С, Р, К, рутин) в сочетании с переливанием крови, плазмы и тромбоцитарной массы.
- При вторичной железодефицитной анемии назначают препараты железа.
- Ноотропы, церебральные вазходилататоры, гепатопротекторы, кардиометаболики.
Задача 4
Больная Г., 40 лет, бонмфикатор противомалярийной станции, в течение 7 часов работала в закрытом помещении, где перемешивала в барабане препарат ДДТ. Во время работы пользовалась респиратором, но для облегчения дыхания оставляла в нем только один слой ваты.
К концу рабочего дня у больной развилась резкая слабость, тяжесть в конечностях, головная боль, головокружение, рвота.
Объективно: температура 39,2, бледность кожных покровов, В легких хрипов нет, дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ЧСС- 82, АД - 120/80 мм.рт. ст. Печень прощупывается у реберного края. Больная возбуждена, неустойчивость в позе Ромберга.
В течение последних 3 дней состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратилась рвота, но продолжала беспокоить общая слабость, головная боль.
Задание:
1. Сормулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 4:
1. Острая интоксикация хлорорганическими ядохимикатами (ДДТ).
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (печеночные показатели), ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, консультация невролога.
3. временное прекращение контакта с ядохимикатами, витамины группы В, глюкоза с аскорбиновой кислотой, гепатопротекторы, ноотрпы, церебральные вазодилататоры.
Задача 5
Больной А., 15 лет, опыливал хлопчатник карбофосом без противогаза. В 15 часов почувствовал себя плохо и был доставлен домой. Появились общая слабость, повторная рвота, жидкий стул.
В связи с ухудшением состояния на следующий день был госпитализирован в районную больницу. Состояние при поступлении тяжелое - кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание частое, клокочущее. В легких рассеянные сухие хрипы и разнокалиберные влажные хрипы в нижних и средних отделах обоих легких. АД - 100/80 мм рт. ст. Судороги мышц верхнего плечевого пояса. Конечности холодные. Состояние больного ухудшилось. Сознание затемнено. Клокочущее дыхание с обильной розовой пеной. АД - 90/60 мм рт. ст. Ч.Д. - 26 в мин., пульс 100 в минуту., ритмичный. Судороги мышц всего тела. Жидкий стул.
Анализ крови: Эр - 4,7х1012 /л; Нв - 153 г/л; Л - 8,4х109/л; СОЭ - 5 мм/час. Анализ мочи: уд.вес - 1020, белок - 0,033%, эритроциты единичные в поле зрения.
Задание:
1. Сормулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 5:
1. Острая интоксикация хлорорганическими ядохимикатами (ДДТ).
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (печеночные показатели), ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, консультация невролога.
3. временное прекращение контакта с ядохимикатами, витамины группы В, глюкоза с аскорбиновой кислотой, гепатопротекторы, ноотрпы, церебральные вазодилататоры.
Задача 6
Больной Ф., 39 лет, слесарь, в течение года работал по ремонту оборудования производства гранозана и в то же время с парами ртути.
Поступил в клинику с жалобами на общую слабость, постоянные головные боли, повышенную чувствительность, раздражительность, жажду, похудание, плохой аппетит, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, боль в дистальных отделах рук и ног. Эти ощущения появились через полгода после начала работы в производстве гранозана.
Объективно: при поступлении пониженное питание. Кожные покровы бледные, чистые. В легких патологические изменения не обнаружены. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный. АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 68 в минуту, ритмичный. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, печень на 2 см ниже реберного края, плотной консистенции. В первые две недели пребывания в клинике больной выпивал в сутки 2,5-5 литров воды. Неврологически: эмоциональная неустойчивость, астенизирован. Снижение болевой чувствительности по типу перчаток и носков. Нерезкий тремор пальцев вытянутых рук, гипергидроз кистей и стоп.
Общий анализ крови: Нв - 111 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Л - 7,2х109/л, п-4, с-53, л-40, м-3, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1008, в остальном – без патологии.
Анализ мочи по Зимницкому - колебания удельной плотности от 1005 до 1017.
Анализ мочи на содержание ртути - 0,008 мг/л
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к решению задачи № 6:
1. Хроническая интоксикация ртутьорганическими ядохимикатами (гранозаном), астеновегентативный синдром, токсическая энцефалопатия, токсическая полиневропатия.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анаиз мочи на содержание ртути, биохимический анализ крови (печеночные показатели), ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, консультация невролога.
3. Унитиол, витаминотерапия (С, В1, никотиновая кислота), ноотропы, церебральные вазодилататоры, гепатопротекторы.
