Недотримання цієї вимоги припустиме лише після консиліуму в складі не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої переносності призначеного режиму хіміотерапії, який призначається дробово протягом доби.
При лікуванні хворого на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступного:
1.Бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.
2.Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» про прийом препаратів.
3.Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».
Лікування позалегеневих форм ТБ (ПЛТБ). Практично до всіх позалегеневих форм ТБ можуть бути застосовані такі самі режими лікування, як і до легеневих. Для менінгеальної форми ТБ 6 місячний курс ріфампіцину буде так само ефективний, як і традиційний 9-12 місячний режим лікування із застосуванням стрептоміцину замість етамбутолу в інтенсивній фазі лікування. Для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів рекомендується додаткове призначення кортикостероїдів.
Різні неважкі форми позалегеневого ТБ повинні лікуватися згідно стандартних режимів лікування для легеневих форм ТБ з негативним мазком мокротиння (Категорія ІII). Важкі форми позалегеневого ТБ реєструють в категорію I. Для пацієнтів з позалегеневим ТБ звичайною формою оцінки ефективності лікування є клінічний нагляд.
Критерії виліковування. Критеріями виліковування туберкульозу є:
– завершений та повноцінно проведений основний курс хіміотерапії.
– відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;
– стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;
– загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.
- відновлення функціональних можливостей та працездатності.
Побічні дії протитуберкульозних препаратів. Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів вони можуть виникати.
У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен, якщо пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально.
До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати, та у яких періодично слід проводити клінічний контроль та лабораторні тести (АлАт, білірубін), належать:
· люди літнього віку;
· пацієнти, що погано харчуються;
· вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю;
· алкоголіки;
· пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю,;
· ВІЛ-інфіковані;
· пацієнти з дисемінованим та занедбаним ТБ;
· хворі з алергічними захворюваннями, з анемію;
· хворі на цукровий діабет;
· пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції,
· пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно;
· пацієнти, які поряд з ТБ препаратами приймають інші ліки.
Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.
Розрізняють три типа побічних реакцій на антимікобактеріальні препарати: алергічні, токсичні (можливі змішані токсико-алергічні) реакції та дизбактеріози.
Таблиця 4 - Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду
| Препа рати | Побічні реакції | Методи ре-єстрації побіч-них ефектів | Методи корекції | |
| Часті | Рідкі | |||
| H | Запаморочення, головний біль, ейфорія, порушення сну, парестезії, периферичні неврити, психози, серцебиття, порушення функції печінки, гепатит, алергічні реакції (еозинофілія, дерматит). | Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові, огляд невропатолога. | При вираженій реакції відміна препарату або заміна на фтивазид або флуренізид. Призначення дезінтоксикаційної терапії, вітамінотерапії (перш за все вітаміну В6), гепатопротекторів, зменшення дози ізоніазиду, перехід на інтермітуючий прийом. | |
| R | Диспепсичні явища (біль в животі, нудота, блювота, втрата апетиту), гепатотоксичні реакції (у тому числі медикаментозна лихоманка), гостра ниркова недостатність, міалгії, артралгії, гематологічні порушення, анафілактичні реакції. | Огляд і опитування хворого, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові. | Припинити прийом у разі анафілактичного шоку, гострої ниркової недостатності. Тимчасово припинити прийом при гепатиті, гематологічних реакціях. Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях, гепатиті. Антигістамінна терапія при алергічних реакціях. | |
| Z | Диспепсичні явища (нудота, анорексія, блювота), почервонін-ня шкіри | Гепатит, артралгія, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія) | Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові. | При вираженій реакції відміна препарату. Призначення дезінтоксикаційної терапії, антигістамінних препаратів, гепа-топротекторів. Зменшення дози піразинаміду, інтермітуючий прийом. |
| E | Ретробульбарний неврит, погіршення гостроти зору, крововилив у сітківку, запаморочення, головний біль, парестезії, диспепсичні явища, утруднення виділення харкотиння, підвищення його в’язкості. | Огляд і опитування хворого. Огляд окуліста, невропатолога. | Припинити прийом, зменшити дозу, застосовувати інтермітуюче, призначити вітаміни групи В, відхаркуючі засоби, протеолітичні ферменти. | |
| S | Шум та дзвін у вухах, погіршення слуху. | Нефротоксичність, хитка хода, запаморочення, ністагм, нестійкість у позі Ромберга, підвищення артеріального тиску. | Огляд і опиту-вання хворого, аудіометрич-ний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі. | Відміна препарату (повна або тимчасова). Зменшення дози, інтермітуючий прийом. Призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапії (віт. В 1, віт. В 6), пантотенату кальцію, АТФ. |
Таблиця 5 - Симптомний підхід до побічних ефектів протитуберкульозних препаратів
| Побічний ефект | Ліки, що викликають цю реакцію | Лікування |
| Легкий | Продовжувати прийом ТБ препаратів, можна зменшувати дозу | |
| Анорексія, блювота, болі у животі | Z, R | Препарати приймаються з невеликою кількістю їжі чи перед сном. Симптоматичне лікування |
| Біль у кінцівках | Z | Аспірин |
| Периферична невропатія | H | Піридоксин (B6) 50-100 мг/день |
| Сеча червоного кольору | R | Це норма |
| Тяжкий | Відміна прийому препарату, що викликає побічну реакцію | |
| Свербіж, висипка на шкірі | S, H, R, Z | Відміна прийому ТБ препаратів |
| Втрата слуху | S | Відміна прийому S, призначити Е |
| Запаморочення (ністагм, невпевнена хода) | S | Відміна прийому S, призначити Е |
| Жовтяниця (інші причини виключено),гепатит | H, Z, R | Відміна прийому ТБ препаратів та перевірка рівня трансаміназ та білірубіну |
| Порушення зору (інші причини виключено) | E | Відміна прийому етамбутолу |
| Шок, пурпура, гостра ниркова недостатність | R | Відміна прийому рифампіцину |
Ведення пацієнтів з шкірними побічними реакціями. Якщо у пацієнта з’являється свербіж шкіри і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигістамінними препаратами та продовжуйте лікування. Однак якщо з’являється висипка на шкірі, необхідно припинити вживання протитуберкульозних препаратів. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазид). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте протягом 3-х днів. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.
Ведення гепатиту, викликаного прийомом протитуберкульозних препаратів. Якщо у пацієнта під час лікування розвивається гепатит, його причиною може бути як протитуберкульозне лікування, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний протитуберкульозними препаратами. Прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом рифампіцину. Після того, як зникне гепатит, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з’являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази HE (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.
Профілактика побічних реакцій на протитуберкульозні препарати. Можна запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферичної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазиду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 20-40 мг на день, разом з прийомом протитуберкульозних препаратів.
Невідкладна допомога при отруєнні ізоніазидом. Токсична дія: препарат добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Виділяється нирками. Токсична дія пов”язана зі збудженням ЦНС. Ураженням паренхіматозних органів і органів травлення. Клінічна картина отруєння починається з нудоти і блювоти. Швидко з”явлюється запаморочення до коми, судороги. Виникають порушення серцевої діяльності. Лікування: промивання шлунку розчином марганцево-кислого калію, форсований діурез до 2 л, в/в лазикс 2,0, до 500 мл бікарбонату натрію, 200,0 5% глюкози з вітВ6 до10,0, віт С до 10,0., преднізолон, серцеві глікозиди.
Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів, які направлені на боротьбу з туберкульозом.
Профілактика туберкульозу включає:
– соціальну профілактику;
– інфекційний контроль;
– санітарну профілактику;
– первинну профілактику;
– вторинну профілактику.
Соціальна профілактика направлена на:
– оздоровлення умов зовнішнього середовища;
– підвищення матеріального добробуту населення;
– укріплення здоров’я населення;
– поліпшення харчування та життєво-побутових умов;
– розвиток фізичної культури і спорту;
– проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.
Інфекційний контроль
Попередження передачі туберкульозної інфекції та зараження здорових осіб та суперінфекції хворих на туберкульоз досягають шляхом:
· Адміністративного контролю (раціональне розміщення відділень у протитуберкульозному закладі, ізоляція заразних хворих до припинення бактеріовиділення методом мікроскопії, регулювання потоків хворих)
· Інженерного контролю (система вентиляції, лампи ультрафіолетового випромінювання)
· Особистого захисту (гігієна кашлю хворих, хірургічні маски у хворих бактеріовиділювачів, респіратори з гепафільтрами у медичного персоналу, який працює з хворими, у яких визначають позитивний мазок).
Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей, захистити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті і на роботі. Однією з частин цієї профілактики є раннє та своєчасне виявлення туберкульозу. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім’ї й оселі хворого на туберкульоз, який виділяє МБТ).
Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є:
– масивне і постійне виділення хворим МБТ;
– сімейно-побутові умови проживання хворого;
– поведінка хворого;
– загальна культура і санітарна грамотність хворого й оточуючих його людей.
На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної
безпеки розподіляють на три групи. Відповідно до групи визначають об’єм і зміст профілактичних заходів у вогнищі.
I група — найбільш несприятливі вогнища: 1) хворий з наявним бактеріовиділенням, який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2) в сім’ї хворого є діти, підлітки, вагітні; 3) cім’я має погані умови життя, хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки.
II група — відносно несприятливі вогнища: 1) у хворого мізерне бактеріовиділення, стійкий туберкульозний процес; 2) у родині хворого дорослі люди, відсутні обтяжуючі чинники; 3) хворий є умовним бактеріовиділювачем, але в його родині є діти і в наявності обтяжуючі чинники
III група — потенційно небезпечні вогнища: 1) хворий умовний бактеріовиділювач (бактеріовиділення припинилось, але ще не минуло 2-х років); 2) в родині хворого лише дорослі; 3) хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.
Первинна профілактика. Вакцинація вакциною БЦЖ при народженні, ревакцинація в 7 та 14 років після туберкулінодіагностики.
Вторинна профілактика. Вторинну профілактику проводять особам, які мали контакт із хворими на туберкульоз бактеріовиділювачами та для лікування встановленої латентної туберкульозної інфекції в медичних та соціальних групах ризику, у яких проводять туберкулінодіагностику. Лікування проводять протягом 6 міс(по 3 міс двічі на рік) ізоніазидом або двокомпонентним режимом хіміотерапії (ізоніазид + етамбутол) протягом 3 місяців.
Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення:
– особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням;
– ВІЛ-інфікованим з віражем туберкулінових проб, з гіперергічними реакціями або наростанням туберкулінової чутливості.
Для хіміопрофілактики застосовують:
– ізоніазид в дозі 0,3-0,45 г щоденно на протязі не менше 6 міс особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції.
– або двокомпонентний режим хіміотпрофілактики, тривалість якого скорочена в 2 рази: 3HE або 3HZ.
