Дренир. плевр полости (по Бюлау) и осложнения

Перед операц. дел. диагн. прокол плевры в намеч. для дренажа месте вдоль м/р произв. разрез кожи длиной 1-2см. Через этот разрез вращ. движ. сквозь мягкие ткани м/р провод троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлек. и вместо него в просвет тру6ки троак. ввод. резиновый дренаж соответв диаметра на глубину 2—3см. Наруж конец дренажа закр зажимом Кохера. Дренаж фикс левой рукой, а правой извлек. тр.троакара из пол. плевры. Затем наклад второй зажим Кохера на резин. дренаж у поверх. кожи; сним.первый зажим Кохера и удал. труб. тр. Дрен. трубку фикс. к коже лейкопластырем и привяз. вокруг туловища. Свободный конец дренажа соед. с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Конец резин. трубки погруж. в сосуд с дезинф. р-ром, устан. ниже ур. грудной клетки больного. Чтобы предотвр. присасыв. воздуха или жидк. из сосуда в плевр.полость больного при вдохе, на резиновую трубку надев. палец от резиновой перчатки, рассеч. на конце.

Осложн.

1)Прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка 2)внутриплевральное кровотечение, 3)воздушная эмболия сосудов головного мозга.

 

Пневмоторакс: определение, виды, причины образования. Экстренная и квалифицированная помощь при клапанном пневмотораксе. Техника плевральной пункции, дренирования плевральной полости при пневмо- и гидротораксе. Возможные осложнения и методы их предотвращения.

Пневмоторакс- скопл. Воздуха в плевр. Полости.

Виды 1-Откр сообщ. плевр. пол. с атм. возд. 2-Закр. 3-Клап.

В зависимости от путей проникн. возд. в плевр. полость выд-ют: Наружный пн/торакс (дефект гр. стенки) и Внутр. пн/торакс (повр трахеи/кр бронха)

Кл пневмоторакс – возн при форм из мягких тк вентиля через кот возд проник в плевр пол в момент вдоха.При выдохе клап закрывается и преп выходу возд из пол плевры.(Симпт: выпячив м/р промеж-змфизема средостения-подкожн эмфизема-плевр.-пульмон. шок)

ПОМОЩЬ: Мех разруш вентиля из мягк тк с превращ клап пневмоторакса в откр пневмоторакс. Декомпрессия осущ с пом пункции плевр пол толст иглой (по типу иглы Дюфо) во 2 м/р по lin. medioclavicularis на стор поражения).На муфте иглы д.б. клапан предотвр. обрат. поступл. возд. После декомпрессии – дренирование плевр пол в 7-8 м/р.

Пункц.-Дренир.-Осложн- см.бил.82

 

Топографическая анатомия корня легкого: основные анатомические элементы, их взаимоотношение. Виды торакотомий. Техника выполнения поднадкостничной резекции ребра. Понятие «пульмонэктомии». Показания, техника выполнения.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария). Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ

Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Располож. эл-ов корн. легких в попереч. плоск. - ближе всего кпереди леж. лег.вены, позади них — ветви лег. артерии и еще далее кзади — разветвл. бронха, то есть сосуды располагаются впереди (шВАБра).

Виды торакотомий

1-Стернотомия 2-Переднебок. торакотомия 3-Бок. торакотомия 4-Заднебок.торакотоми 5-Двустор. торакостернотомия.

Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры

Обезболивание - резекцию ребра производят под инфильтр. анестез. по линии разреза с доп. инфильтр. 0,25% р-ом новокаина надкостницы и м/р мышц выше и ниже резец. ребра. Перед операцией устан. ур.располож. экссудата и после этого производят прокол плевры.

Произв. разрез мягких тк. длиной 6—8 см по ходу ребра посеред. его наруж. поверх. затем продольно на протяж. всей раны разрез. скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечн.разреза. Изогн. распатором Фарабефа отдел. надкостницу до ур. верхн, а затем нижн. кр.ребра. Отделив надкостницу с наружн. поверхн. ребра, перех. к отслоению ее по внутренней его поверхн. Сначала освобожд. от надкостницы узкий уч-ок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерн. движ. вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхн. Не извлекая распатора, пров. снизу изогн. браншу реберн.ножниц и пересек. ребро с одной, а затем с др. стор. на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассек. задний листок надкостницы и плевру; через образовавш. отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану ввод. резиновый дренаж; наклад. кетгут. швы на пристен. плевру и м/р мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренаж. трубку фикс. к коже полоской пластыря.

Пульмонэктомия

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступ переднебоковой или заднебоковой межреберный. Операцию на лёгких начинают с пневмолиза — выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности. После вскрытия медиастин. плевры подх. к корню лёгкого и выдел. его элементы. Обраб. лёгочных сосудов и бронхов произв. изолир., нач. сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых пораж. порядок другой: вначале обрабатывают вены. Обработку лёг. сос. произв. согласно общим правилам сос. хирургии. 1)Для обр-ки лёгочных сосудов необх. предвар. выделение сос. после надсечения соед.тк. футляра. (обязательно при выделении лёгочных артерий) 2)Пр-ло Овергольта: выделение сосуда из-под футляра след. нач. со стороны, к кот. есть непосредственный доступ, затем продолж.выделение бок. сторон сосуда и в послед. очерю выд-ют глубоколежащий участок сос.. Перевязку лёгочных сосудов: под сосуд подводят зажим Фёдорова и провод. центр.лигатуру, которую зайццццццццццццццццццццццццц4 ю, кот. тоже туго завязывают. На уч-ке между двумя лигатурами наклад. третью лигатуру. Этим обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересеч.лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают бронх.артерию. Выдел.бронхов: На удаляемый отдел наклад. зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина культи не превышала 5—7 мм. Пересеч. бронха произв. ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обрабатывают с помощью бронхоушивателя. или рядом матрацных швов. Плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполн. резекции провер. герметичность бронх. культи и оставшейся лёгочной паренхимы, для чего в плевральн. полость налив. тёплый изотонич.р-ор натрия хлорида. Герметичность – отсутствие газ. пузырьков при раздув. лёгких на выдохе с помощью наркоз. аппаратов в теч.10—15 с. Дренирование плевральной полости. Рану зашивают послойно.

 

Топографическая анатомия переднего средостения: границы, органы, сосуды, нервы, их взаимоотношение. Перикард и сердце: синусы перикарда, техника пункции перикарда, показания, точки, инструмент.

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располаг. между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) м-у внутренними м/р мышцами и поперечной мышцей груди.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения - два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные л/у. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы.

Синусы перикарда являются пространствами (щелями) между ним и стенкой сердца либо между разными его отделами. 1)Передненижнем синусе- образуется при переходе грудино-реберной части перикарда в диафрагмальную, высота его достигает 2 см, и он никогда полностью не заполняется сердцем.2) sinus transversus pericardii - ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердиями.3) sinus obliquus pericardii - ограничен нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела.

 

Топографическая анатомия заднего средостения: границы, органы, сосуды и нервы и их взаимоотношение. Понятие о медиастините, причины возникновения, методы оперативного лечения. Доступы к пищеводу.

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред-позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой.

Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой.

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Виды:передний/задний и первичный(инф. попала непосредств. в средост. /вторичный(распр. инф-ии от к-л).

Прич. 1)осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. 2)вследствие ранения оорганов средостения (прободение пищевода инородным телом) или 3)после операции (например, резекции пищевода). Опер. леч. Переднее средостение 1-Бок. шейн. медиастнотомия 2-Надгр.шейн м/т по Разумовскому 3-Торакотомия по Маделунгу 4-Верхнеср. лапаротом. с френотом. (по Савиных-Розанову). Задн. средост. – Медиастинотом. по Насилову([)

Доступы к пищеводу 1)Шейный доступ (воротникообразный и косой (по Разумовскому) 2)Трансплевральный (переднебок. правостор. торакотомия и внеплевральная медиастинотомия (по Насилову) 3)Трансабдоминальный (верхн0еср. лапаротом. с френотом (по Савиных-Розанову)