в верхней трети предплечья
1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;
2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8 - 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;
5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
6. Отыскать локтевую артерию; лежит на глубоком сгибателе пальцев;
в нижней трети предплечья
1. Оперативный доступ - внепроекционный; отступают латерально на 1 см, разрез 6 - 8 см;
2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;
3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
4. Отыскать локтевую артерию;лежит на глубоком сгибателе пальцев;
Коллатеральное кровообращение обеспечивается артериальной сетью локтевого сустава и глубокой и поверхностной ладонными дугами.
Методы временной остановки кровотечения:
Жгут на плечо, наложение сосудистого зажима.
Топографическая анатомия области запястья: границы, слои, каналы – их стенки и содержимое, их значение для развития стенозирующих лигаментитов и синдрома запястного канала.
Границы: проксимальная — горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости; дистальная — горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья. Вертикальными линиями, проведёнными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней области запястья.
Слои:
Передняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья — проксимальную, среднюю и дистальную.
Пк жировая клетчатка развита слабо. Вблизи границ с задней областью запястья в жировых отложениях проходят следующие образования:
С локтевой стороны — v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.
С лучевой стороны —v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.
Посредине — r. palmaris п. mediani.
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.
В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.
1. Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris, через который локтевые сосуды и нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris ) проходят на кисть.
2. Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis, в котором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.
3. Между удерживателем сгибателей и костями запястья образуется canalis carpi, через который проходят окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также срединный нерв и артерия, сопровождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.
Кости запястья.
Задняя поверхность
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин.
Жировые отложения более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r.superficialis п. radialis. В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r. dorsalis ulnaris.
Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.
Через каналы задней области запястья проходят окружённые синовиальными влагалищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.
1. Первый канал —m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.
2. Второй канал — т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
3. Третий канал — т. extensor pollicis longus.
4. Четвёртый канал — т. extensor digitoni et т. extensor indicis.
5. Пятый канал — т. extensor digiti minimi.
6. Шестой канал — т. extensor carpi ulnaris.
Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).
Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз, а позднее — склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.
Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке — поверхностная ветвь лучевого нерва.
Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице.
В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.
