Хирургические доступы: определение, требования. Понятие о количественной оценке хирургических доступов по Ю.А. Созон-Ярошевичу. Принципы разработки хирургических доступов. 2 страница

· 17. Первичный и вторичный шов сухожилия. Схема сухожильных швов по Кюнео, Розову, Ланге, Казакову. Особенности техники шва ахиллова сухожилия. Тенотомия: показания, техника. Различают первичный и вторичный шов сухожилия. Первичный шов накладывают на поврежденное сухожилие в первые 6—8 часов после травмы. под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч При сильно загрязненных ранах, значительных дефектах сухожилия первичный шов противопоказан.
Вторичный шов сухожилия В. И. Розов подразделяет на ранний (от 20 дней до 2 месяцев после травмы) и поздний (в различные сроки спустя 2 месяца после ранения). Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз. Перед тем как наложить шов, проводят первичную хирургическую обработку раны, которая заключается в очень экономном иссечении ее краев.
Концы сухожилия захватывают анатомическими пинцетами и сближают. Некоторые хирурги во избежание травматизации сухожильных концов считают целесообразным не захватывать их пинцетами, а брать на лигатурные держалки и потягивать за них при наложении шва. Размятые концы поврежденного сухожилия экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Если сухожилие при травме было пересечено стеклом или ножом, можно ограничиться обмыванием сухожильных концов физиологическим раствором и не иссекать их. Концы сухожилия сшивают шелком или капроном, используя специальные швы. После гемостаза рану послойно зашивают. Конечность фиксируют на 20 дней гипсовой лонгетой, придавая ей положение, при котором достигается максимальное расслабление сшитого сухожилия, что предупреждает прорезывание шовными, нитями концов сухожилия. В.И.Розов все виды сухожильного шва сгруппировал, исходя из особенностей хирургической техники. 1. Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий. 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (шов Ланге, Дрейера). 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео). 4. Прочие швы (способ Киршнера). Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают. Шов Казакова- используют нить с 2 атравмат. иглами. Сначала один из концов прошивают в поперечном направлении, отступя 0.7-1 см от края поврежденного сухожилия, погружаясь в ткано примерно на 1\4 поперечника сухожилия. После этого прошивают ткань сухожилия вдоль его оси, делая вкол иглы, отступив в проксим. направлении на 2-3 мм от поперечного шва и выкалывая иглу в плоскости среза на расстоянии 0.5-1 мм от края среза. Аналогично накладывают шов на противоположной стороне поперечника этого же конца сухожилия. Соблюдая этуже последовательность манипуляций, прошивают противоположный конец поврежденного сухожилия. На всех этапах ассистент удерживает концы сухожилия за швы-держалки. При завязывании нитей концы сухожилия приводят в плотное соприкосновение, соблюдая точность их сопоставления. Несколько похож, но более прост шов по Розову. Шов накладывают нитью с 2 атравм. иглами. Сначала прошивают конец сухожилия в поперечном направлении, отступя 0.5-0.7 см от разреза.Далее первой иглой делают вкол на одном из краев сухожилия на 2-3 мм ближе к срезу, проводят вдоль оси сухожилия, погрузив её примерно на 1\3 в ткань сухожилия, и выкладывают на срезе на расстоянии 0.5-1мм от края. Осуществляют проделанную манипуляцию с другой стороны этого отрезка сухожилия. Таким же образом накладывают шов на противоположном отрезке. При затягивании швов и сопоставлении краев соблюдаются изложенные выше требования. Тенотомия – оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия. Обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний ЦНС. Чаще всего тенотомия является первым моментом в операции, после которого следует второй момент – удаление или укорочение сухожилия, однако в ряде случаев может являться самостоятельным оперативным приемом. К таким вмешательствам относится, например, отсечение мышцы от переднее верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, то же самое относится и к приводящим мышцам бедра. Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ. Подкожную тенотомию производят посредством прокалывания кожи спец. инструментом – тенотомом – у боковой поверхности сухожилия. Для этого осторожно подводят инструмент плашмя под сухожилие или напряженный отрезок мышцы в области ее начала, затем поворачивают его под небольштм углом и пилящим движением рассекают сухожилие в косом по отношению к его оси направлении. В дальнейшем между концами сухожилия образуется рубцовое сращение в исправленном положении конечности. Удлинение или укорочение сухожилий, как правило, проводят открытым способом. При этом сухожилие обычно рассекают Z- образно, поскольку это создает большую поверхность соприкосновения концов сухожилия и обеспечивает лучшие условия для сращения.

· 18. Строение сухожилия. Понятие синовиального влагалища. Кровоснабжение сухожилия. Операции на сухожилиях.

· Сухожилия — соединительнотканные части мышцы, при помощи которых она прикрепляется к кости, суставной сумке, фасции. Функция сухожилий заключается в передаче движений мускульных сокращений. Сухожилия отличаются от мышц белым цветом и блеском, обладают высокой прочностью и ничтожной растяжимостью.Сухожилия бывают длинные и короткие, располагаются в начале, конце и в промежуточной части мышцы, имеют различную форму — шнуровидную, лентовидную, пластинчатую. Пластинчатые сухожилия (сухожильные растяжения или апоневрозы) выполняют роль покровов для мышц и полостей тела. Длинные сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы окружены синовиальными влагалищами, способствующими более свободному их перемещению при движении.

· Гистологически сухожилия состоят из пучков толстых, плотно лежащих коллагеновых волокон, между которыми располагается тонкая эластическая сеть и сухожильные клетки. Снаружи сухожильные волокна окружены соединительнотканной оболочкой — перитенонием. Соединение сухожилий с мышцей, костью (надкостницей) очень прочное за счет соединительнотканных образований.

· Синовиальные влагалища (сухожильные влагалища, слизистые влагалища) — соединительнотканные, выстланные синовиальной оболочкой футляры, окружающие сухожилия на кисти и стопе и способствующие их свободному скольжению. Синовиальные влагалища представляет собой как бы двустенный цилиндр, одна из стенок которого сращена с окружающими тканями, а другая — с сухожилием. Между ними находится замкнутая полость с небольшим содержанием синовиальной жидкости. Основные заболевания синовиальных влагалищ — ганглий, синовиома, тендовагинит и др.

· Кровоснабжение сухожилий осуществляется сосудами мышечного брюшка или надкостницы в месте прикрепления. Сухожилия, окруженные синовиальным влагалищем, получают питание по сосудам брыжейки сухожилия.

· Иннервируются сухожилия волокнами, исходящими из церва мышечного брюшка или нервных сплетений надкостницы.

· На протяжении синовиальных каналов, где сухожилие движется под углом и испытывает наибольшие деформации, оно проходит в синовиальном канале, имеющем 2 слоя: внутренний (epitenon) и наружный (сухожильное влагалище). Эти два слоя, соединяясь, образуют брыжейку (mesotenon), которая всегда расположена на выпуклой, свободной от трения стороне сухожилия. Именно mesotenon и содержит сосуды, питающие определенный участок сухожилия.Кровоснабжение поверхностных и глубоких сухожилий на трехсуставных пальцах обеспечивается из собственных ладонных пальцевых артерий, которые образуют 3-4 дуги на ладонной поверхности костно-фиброзного канала на уровне промежутков между поддерживающими кольцевидными связками. Ветви этих сосудов пенетрируют стенку синовиального влагалища и образуют.по две брыжейки (короткую и длинную) к каждому из сухожилий.Существенной особенностью кровоснабжения сухожилий сгибателей пальцев кисти является наличие в них бессосудистых зон, питание которых осуществляется за счет диффузии. Они расположены в том месте, где сухожилия сгибателей пальцев испытывают при переносе тяжестей наибольшую нагрузку. В отличие от длинных пальцев кисти сухожилие длинного сгибателя I пальца имеет только одну хорошо развитую брыжейку, расположенную у основания дистальной фаланги.

· Кровоснабжение сухожилий вне синовиальных каналов

· На этих участках (от мышечно-сухожиль-ного перехода до начала синовиальных каналов) в поверхность сухожилия входит определенное число артериол, которые вместе с сопутствующими венами распространяются в endotenon между пучками коллагеновых волокон. Артери-олы образуют внутрисухожильную анастомоти-ческую сеть, которая тесно связана с сетью сосудов, покрывающих сухожилие, а также с сосудами paratenon.

· Операции на сухожилиях

· Тенотомия - рассечение сухожилий. Показания - сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Различают закрытую (без разреза кожи тенотомом) и открытую тенотомию, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производится тенотомом в косом или поперечном направлении. Насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. При варусной деформации стопы делают медиальные насечки, а при вальгусной - на латеральном крае сухожилия. Это позволяет не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Z-образно рассеченное ахиллово сухожилие сшивают при резком подошвенном разгибании стопы и фиксируют гипсовой повязкой.

· Теноррафия - шов сухожилий. Показания - травматическое повреждение сухожилий. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывается в сроки от 6 до 24 часов после травмы, при условии защиты антибиотиками. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. Для избежания высыхания сухожилия, его периодически орошают физраствором.

· Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища. При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Другой способ: оба конца на 1 см. от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.

· Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище. П- образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В месте выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Далее их проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилия адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8-образный шов Кюнео накладывают следующим образом. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2см. от среза сухожилия последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы вкалывают через центр среза центрального конца. Таким образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой так, что узлы располагаются в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Временный проволочный шов Беннела накладывают на проксимальный конец сухожилия сгибателя, для предупреждения расслаивания сухожилия. С помощью этого шва концы сухожилия полностью адаптируются. Шов накладывают на участок сухожилия не заключенного в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы над пуговицей. После сращения сухожилия этот шов удаляют.

· Удлинение сухожилия, тенолиз

· Нередко требуется соединение сухожилия без натяжения и без трансплантанта. Если ткань на месте перехода сухожилия в мышцу рассекается в форме V и затем Y-образный разрез сшивают в форме Y, то получается удлинение сухожилия на 2-3 см. Может быть сделан также и Z образный разрез на границе между мышцей и сухожилием. Если для удлинения имеется достаточная часть сухожилия, то эта часть разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две половины сухожилия смещаются по отношению друг к другу так, чтобы могли быть сшиты на протяжении 1,5-2,0 см.

· Тенолиз (тендолиз) проводится, если сухожильный шов не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями. При существующих сращениях сухожилие освобождается оперативно. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть эффективным, если освобожденное сухожилие немедленно нагружать.

· 19. Особенности строения нерва. Виды повреждения нервных стволов. Оперативные доступы к нервным стволам на конечностях. Понятие о регенерации нерва. Невролиз. Шов нерва.

· Нервы — пучки нервных волокон, заключенные в соединительнотканную оболочку (эпиневрий), связывающие головной и спинной мозг с кожей, мышцами и другими органами и тканями. Крупные нервы называют нервными стволами. Пучки волокон в нервах образуют внутриствольные сплетения, иногда пучки идут параллельно друг другу. Соединительнотканная оболочка нерва проникает в нерв, окружая пучки составляющих его нервных волокон (периневрий) и отдельные волокна (эндоневрий). В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. На периферии нерв ветвится и заканчивается в органах и тканях концевыми разветвлениями входящих в его состав нервных волокон.

· По расположению выделяют поверхностные, или кожные, нервы и глубокие нервы, лежащие под фасцией. Нервы нередко соединяются между собой пучками нервных волокон, образуя различного вида сплетения.

· По функции различают: двигательные нервы, в состав которых входят двигательные нервные волокна, направленные к поперечнополосатым мышцам, и чувствительные, состоящие из чувствительных нервных волокон, направленные во все ткани, а также смешанные, содержащие оба вида нервных волокон. Кроме того, выделяют сосудодвигательные нервы, которые обусловливают сокращение мышц стенки сосудов, и секреторные, вызывающие секрецию желез.

· Возбуждение в нерв проводится изолированно по каждому нервному волокну. Через поврежденный участок нерва возбуждение не проводится, что ведет к нарушению функции органа, который этим нервом иннервируется. При перерезке нерва нервные волокна в нем дегенерируют, распадаясь на фрагменты, а в месте перерезки образуется рубец, через который возможно прорастание центральных отростков (связанных с телом нервной клетки) нервных волокон. При регенерации нерва растет со скоростью 1—4 мм в сутки. Проводимость нерва может быть временно нарушена при воздействии на него некоторыми лекарственными веществами. Этим пользуются в медицинской практике, например при анестезии.

· Повреждения нервов могут быть закрытыми и открытыми. Последние чаще наблюдаются при огнестрельных, ножевых ранениях, при открытых переломах костей конечностей. Закрытые повреждения возникают при диафизарных и внутрисуставных переломах (плеча, костей локтевого сустава), сдавлении конечностей, ушибах. Изолированные повреждения нервных стволов встречаются редко.

· Различают следующие виды повреждения нервов: 1. Сотрясения нервов (травмирующая сила проходит вблизи нервного ствола), сопровождающиеся недлительным нарушением двигательной и чувствительной функций нервов с полным их восстановлением в последующем. 2. Ушибы нерва, когда непрерывность его сохраняется, но в структуре происходят изменения вследствие сдавления, кровоизлияния. Выпадения функций при этом более длительны, чем при сотрясении; восстановление нерва начинается через несколько недель после травмы. 3. Анатомический перерыв нерва, который может быть частичным или полным. При последнем имеется видимый на глаз перерыв осевых цилиндров и оболочек нерва. При частичных перерывах может наблюдаться боковой дефект нервного ствола. Полный анатомический перерыв нерва приводит к тяжелым выпадениям функций и характеризуется признаками периферического паралича: мышечными атрофиями, атонией, арефлексией и реакцией перерождения нерва. В районе иннервации поврежденным нервом нарушаются чувствительность, вплоть до полного ее исчезновения, и двигательная функция мышц, развиваются трофические расстройства. При неполном перерыве нерва, помимо выпадения чувствительности, наблюдаются явления его раздражения: боли, парестезии, гиперестезии. Иногда боли носят нестерпимый, жгучий характер (см. Каузалгия). При полном и частичном перерыве нерва могут развиваться Контрактуры.

· Оперативные доступы к сплетениям и нервам конечностей.

· Доступы к плечевому сплетению. Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглио-нарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки. Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации. После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

· Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

· Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине. Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

· Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча. Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

· Обнажение лучевого нерва в локтевой области. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

· Обнажение срединного нерва. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

· Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.;

· Обнажение срединного нерва в средней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

· Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья. Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8— 10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

· Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти. Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

· Обнажение локтевого нерва. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

· Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв. Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку. При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6—7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или ауто-трансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

· Обнажение локтевого нерва на кисти. Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца. В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

· Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

· Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5—6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

· Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6— 8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.