Кпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі – көптеген, себілген ошақтармен сипатталатын клиникалық түрі. Шашыранды туберкулездің пайда болуы әрі ағымы туберкулез инфекциясының гемотогенді және лимфогенді жолдармен жайылуына байланысты. Клиникалық бейнесінің көптігі, ажыратудың қиындығы және әртүрлі нәтижесі осымен түсіндіріледі.

Белгілері

1. Ошақты зақымдану

2. Екі жақты (жиі симметриялы) шашыранды ошақтар

3. Апико-каудальді бағытта жайылған процесс

4. Патологиялық процеске өкпедегі дәнекер тіндердің қосылуы

5. Ошақтардың басым көпшілігі өкпенің кортикальді бөлігінде орналасады.

Патогенез

Шашыранды туберкулездің даму жолы екі факторға негізделген: бактеремия және нервті-қан тамырлы элементтердің гиперергиясы. Туберкулез бактеремиясының көзі болып жиі кеуде іші лимфа түйіндері саналады, сиректеу сүйектегі, бүйректегі және басқа мүшелердегі спецификалық ошақтар. ТМБ кеуде іші лимфа түйіндерінен кіші қан айналымына (өкпеге) кіреді. Егерде ТМБ өкпенің тінінде кідірмесе, онда олар үлкен қан айналымына өтіп, әртүрлі органдарда спецификалық зақымдануды шақырады. Капилярларда ТМБ қан тамыры қабырғасын фибриноидты некрозды әкеліп соқтырады. Осы зонада спецификалық ұқабыну процесі мен туберкулезді төмпешіктер пайда болады. Олар тамыр бойындағы интерстициалды тіндерде орналасады.

Патоморфология

Миллиарлы туберкулез

Тамыр бойындағы альвеола аралықта көптеген ұсақ, экссудативті-казеозды төмпешіктер

Жеделдеу шашыранды өкпе туберкулезі

Бөлінер жеріндегі бөлік аралық вена қабырғасының некрозы, ретикулярлы және надозды лимфангоитпен, экссудативті-продуктивті қабыну реакциясымен жүретін бір-бірімен қосылуға бейім төмпешікті топтар

Созылмалы шашыранды өкпе туберкулезі

1. Продуктивті қабыну реакциясымен жүретін полиморфты ошақтар 2. Өкпе тканінің диффузды склерозы мен эмфиземасы 3. Некротикалық казсозды массалардың іріңді еруі мен жұқа қабырғалы кавернаның түзіліп ыдырауы 4. Плевраның тығыздалуы 5. Өкпеден тыс ошақтардың болуы.

Шашыранды туберкулез клиникасы жедел, жеделдеу және созылмалы өтуі мүмкін. 1993 жылдан жедел шашыранды туберкулез клиникалық жіктелуде жеке түрде – милиарлы туберкулез болып көрсетілген.

Миллиарлы туберкулез бір уақытта өкпеде және басқа да органдарда көптеген ұсақ төмпешіктер біркелкі және симметриялы орналасумен сипатталады. Жедел басталып, дене қызуы 39-40⁰ С көтеріледі, бас ауырады,тоңазиды, цианоз бен ентікпемен сипатталады. Тыныс алу жиілігі минутына 30-40, тахикардия. Науқастың жалпы жағдайы ауыр, есі айқын болмауы мүмкін. Физикалық тексеруде алғашқы 4-6 күнде ешқандай өзгеріс болмайды, кейінірек төмендеген немесе везикулярлы тыныс үстінде құрғақ және ұсақ ылғалды сырылдар естіледі. Бауыр мен көкбауыр әдетте үлкееді, теріде токсикалы розеолезді бөртпелер болуы мүмкін. Миллиарлы туберкулез симптомдар түрінің басымдығына қарай шартты түрде өкпелі және сүзекті болып бөлінеді. Өкпелі түрінде өкпе зақымы симптомдары басым да, сүзекті түрінде жалпы интоксикация симптомдары басым.

Жеделдеу шашыранды туберкулез біртіндеп, толқын тәрізді басталады. Науқастың жағдайы нашарлап; дене қызуы фебрилді көтеріледі, қақырықты жөтел, ентікпе, ұйқы кезінде терлеумен білінеді, жүдеп, тері беті бозғылттанады. Қақырықта ТМБ жиі табылады. Өкпеде әдетте перкуторлы дыбыстың қысқаруы жоғарғы және ортаңғы бөліктерде кездеседі, осы жерде әртүрлі калибрлы сырылдар қысқарған бронхиалды тыныстың үстінде естіледі.

Созылмалы шашыранды туберкулез өкпеде гематогенді немесе лимфагематогенді қайталанатын шашыраулар арқылы пайда болады. Аурудың осы түрінде ұзақ уақыт толқын тәрізді ағымда қайта өршу мен ремиссиялар бір-бірімен алмасып отырады. Ауру білінбей пайда болады. Науқас шағымы әртүрлі, оның көбі вегетативті-эндокринді системаның бұзылуына байланысты. Процестің өршу кезеңінде науқастар тез шаршағыш, бас ауруы, жүректің жиі соғуы, кеуде қуысының ауруы, асқа деген тәбет пен ұйқының бұзылуы, құрғақ жөтел мен аздаған қақырықтың болуына шағымданады. Дене қызуы субфебрилді мен фебрилді төңірегінде. Физикалық күш кезінде ентікпе болады. Науқас жүдеген, терісі бозғылттанған, ашуланғыш келеді. Біртіндеп кеуде қуысы деформацияланады, қабырға арасы тарылып, ассиметрия дамиды. Перкуторлы дыбыс өкпенің жоғарғы бөлігінде қысқарған, ал төменгі бөлігінде қорапты дыбыстар естіледі. Тыныс біркелкі емес – бронхиалды, кейбір жерлерде әлсіз, екі жақта да ұсақ ылғалды, әрі құрғақ сырылдар естіледі. Егер қуыс болса, сырылдың калибрі ұлғая түседі.

Қандағы өзгерістер

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
СОЭ жоғарылайды, қалыпты немесе аздаған лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз.	Лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.	Ремиссия кезінде қалыпты болуы мүмкін. Өршу кезеңінде - лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.

Туберкулин сынамалары

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
Гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия	Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, Гиперергиялық

ТМБ анықтау жиілігі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
Сирек	96 % дейін	60 % дейін

Рентгенологиялық көрінісі

Миллиарлы туберкулез	Көптеген симметриялы (төмен үдемелі) мономорфты ұсақ ошақты көлеңкелер, өкпе алаңдарының айқындылығы төмендеген, өкпе суретінің анықтығының азаюы, ұсақ тордың пайда болуы, контрасттығының төмендеуімен сипатталады.	2-3 мм
Жеделдеу шашыранды туберкулез	Төмен және орташа интенсивті симметриялы жолмен орналасқан, жиі жоғарғы бөліктерде, әртүрлі көлемді, бір-біріне қосылуға бейім ошақты көлеңкелер. Жоғарғы бөлікте өкпе суреті ұлғайған, жұқа қабатты «штампталған» каверналар болуы мүмкін.	6-7 мм (1-2 см)
Созылмалы шашыранды туберкулез	Ошақты көлеңкелердің полиморфизмі (көлемі мен үдемелілігі), толық симметрия болмайды, жоғарғы бөлікте өкпе тор тәрізді, төменгі бөлікте эмфизе-матозды өзгерістер, өкпе түбірінің жоғары ығысуы, «штампталған» каверналар

Емі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR	DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR	Бірінші рет табылғандар - DOTS –тың 1 санаты бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR. Бұрын емделгендер 2 санатпен ем алуына болады 3-5 HRZE2S / 5HRE.
Глюкокортикос – тероидтар	Пневмоперитонеум	Пневмоперитонеум
Патогенетикалық терапия	Патогенетикалық терапия	Патогенетикалық Терапия

Нәтижесі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы шашыранды
1. Ошақтардың сорылуы. 2. Өлім.	1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы. 2. Өкпенің созылмалы шашыранды туберкулезі. 3. Казеозды пневмония. 4. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі. 5. Өлім	1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы. 2. Өкпенің фиброзды- кавернозды туберкулезі. 3. Өлім.

Туберкулезді менингит

Туберкулезді менингит ми қабығының спецификалық процеспен зақымдануымен сипатталады. Ол екіншілік туберкулез, көбінесе өкпеде немесе өкпеден тыс активті туберкулез болған жағдайда пайда болады.

Патогенез

Экзогенді суперинфекция	Эндогенді реинфекция
1. Бактериемия
2. Организм реактивлігінің төмендеуі (бейспецификалық және спецификалық факторлар)
3. Ми қабықтарының гиперсенсибилизациясы

Патоморфологиялық өзгерістер

1. Жұмсақ ми қабығының серозды қабынуы

2. Ми түбірінде және ми ішінде туберкулезді төмпешіктер пайда болуы

3. Мидың, нерв талшықтарының, жұлын миының зақымдануы

Туберкулезді менингит түрлері

Базилярлы менингит (ми түбірінің зақымдануы)

Менингоэнцефалит (процестің ми қабатына таралуы)

Спинальді менингит (негізінен жұлын ми талшықтарының зақымдануы)

Клиникалық көрінісі

1. Продромалды кезеңі

1-4 аптаға созылады. Интоксикация симптомы ұлғаяды. Адинамия, астения, ұйқышыл, тұрақсыз бас ауруы, тәбеттің төмендеуі, диспепсикалық бұзылу пайда болады. Дене қызуы субфебрилді.

2. Ми қабығының тітіркену кезеңі

Дене қызуы 38⁰ С және одан да жоғарылайды, бас ауру ұлғаяды, себепсізден себепсіз «фонтан» тәрізді құсады. Вегетативті бұзылулар. Анорексия. Менингиалды симптомдар. Бас-ми нервтер функциясының бұзылуы (өте жиі ІІІ жұп – көзді қозғайтын нерв, ҮІ жұп – әкетуші нерв, ҮІІ жұп – бет нервісі). Есінен танады. Сіңір рефлексі жоқ болып кетеді немесе қалыптан тыс болады.

3. Парездер мен параличтер кезеңі

Есін жоғалтқан. Гиперкинез, парез, параличтер. Кахексия ұлғаяды. Тыныс алу Чейн-Стокс тәрізді. Бульбарлы бұзылулар. Децеребрация.

Туберкулин сезімталдылығы – жиі теріс мәнді анергия.

Лабораторлы-инструментальды диагностика

1. Қан анализі

Лейкоцитоз, таяқша ядролы нейтрофилдер жылжиды, лимфопения, моноцитоз, СОЭ ұлғайған, СРБ +. Альбуминдер төмендеген. α₂ – глобулиндер және γ – глобулиндер ұлғайған.

2. Жұлын сұйығының анализі

Ликвор сұйығы мөлдір, ептеп опалесцентті. Инемен жиі тамшылап немесе сорғалап ағады. Ликвор пробиркада тұрғаннан кейін (12-24 сағат) оған жұқа торлы қабыршақ пайда болады. Осы қабыршақтан кейде ТМБ табуға болады. Жұлын сұйығында белок ұлғаяды (әдетте 0,15-0,33г/л), клеткалы элементте цитоз (әдетте 0,005 х 10⁶/л) 100-150 дейін жоғарылайды, қанттың құрамы (әдетте 22-39 ммоль/л) және хлоридтер (әдетте 120-130 ммоль/л) азаяды. Ликворде 10-20 % науқастарда ТМБ табылады. Панди, Нонна-Аппельта реакциялары оң мәнді

3. Қақырық және де басқа патологиялық материалдардың анализі.

ТМБ, туберкулез гранулемасының спецификалық элементтерін табу.

4. Кеуде қуысы органдарының рентген-томографиясы.

Әртүрлі туберкулез түрлеріне (жиі біріншілік өкпе туберкулезі, миллиарлы туберкулез) тән өзгерістерді табуға болады.

5. Бас сүйегінің рентгенографиясы.

Жиі 3 жасқа дейінгі балаларда гидроцефалия.

6. Көз түбін зерттеу

Көру нервісінде іркілу дөңгелектері, кейіннен көру нервісінің невриті. Көз тамырлары қабатында туберкулез туберкулезді төмпешіктер.

7. Диагностиканың басқа түрлері

ПЦР – диагностикасы, лимфоциттердің бласттрансформациялық реакциясы, иммуноцитоприлипания (ПИЦП) көрсеткіші, иммуноферметтік анализ және т.б.

Емі

1. Этиотропты терапия

Емді 1санат бойынша бастайды 2-4 HRZS(E)/4HR Туберкулинге қарсы дәрілерді парентеральды беру керек. Стрептомициннің хлоркальций жиынтығын субарахноидальды жіберуге болады.

2. Патогенетикалық терапия

а) дегидратациялық б) дезинтоксикациялық в) глюкостероидтар г) сорылу терапиясы д) иммуностимуляторлық терапия және басқалары.

3. Симптоматикалық терапия

4. Асқынуларды емдеу

Туберкулезді менингиттің асқынулары

1. Субарахноидальды кеңістіктің блокадасы 2. Эпилепсия 3. Гидроцефалия 4.Бас ми нервілерінің невриттері 5.Интеллекттің төмендеуі 6.Парездер мен параличтер және басқалары

Нәтижесі

Қолайлы	Салыстырмалы қолайлы	Қолайсыз
Сауығу	1. Қалдық өзгерістер. 2. Арахноидтер 3. Психиканың бұзылуы 4. Көз өткірлігінің бұзылуы 5. Қозғалыстың бұзылуы 6. Мидың созылмалы водянкасы (шемен) 7. Эндокринді бұзылыстар 8. Ми туберкулемасы және т.б.	Өлім

ӨКПЕНІҢ ОШАҚТЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ

Өкпенің ошақты туберкулезі - екіншілік туберкулездің ең ерте табылған түрі, өзіне тән кезекті белгілермен сипатталады: құрамы ошақты (диаметрі 1 см дейін) процесстің шамалы жайылуы, продуктивті тіндік реакцияның басым болуы және клиникалық ағымы аз симптомды.

Патогенез

Экзогенді суперинфекция

Эндогенді реинфекция

Туберкулез ауруымен байланыста болуы

1. Біріншілікті туберкулездің ерте лимфогематогенді себілуден қалған ошақтардың реактивациясы (Симон, Ашофф, Пуль ошақтары) 2. Басқа мүшелердегі активті спецификалық процесстен гематогенді таралуы. 3. Бұрынғы кең жайылған туберкулез түрлерінің (инфильтративті, шашыранды өкпе туберкулездері) инволюция нәтижесі.

Патоморфология

Жұмсақ - ошақты түрі	Фиброзды - ошақты түрі
Жиі бір жақты іркілген эндобронхит, перибронхит, ацинозды, нодозды немесе лобулярлы ошақтар.	Казеозды ошақтардың айналасында гиалинді капсуланың пайда болуы, ошақтар сыртында склерозды өзгерістер, ұсақ бронхтардың диформациясы, шектелген эмфизема участкелері болуы мүмкін.

Клиникалық көрінісі

Жұмсақ - ошақты түрі	Фиброзды- ошақты түрі
Активті түрдегі туберкулез. Ағымы жиі инапперцепті немесе аз симптомды. Негізінен бұл интоксикация симптомдары, құрғақ жөтел, жауырын аралықтың ауруы	Активті емес өзгерістер. Бұрын туберкулезбен ауырғандығының нәтижесі. Клиникалық көрінісі жоқ.

Қан анализі
55-85% қалыпты. Қалғанында шамалы лейкоцитоз, нейтрофильдердің ығысуы, СОЭнің көбеюі	өзгеріссіз
Туберкулин сынамалары нормергиялық

Бактерия бөлу

Жұмсақ-ошақты түрі	Фиброзды-ошақты түрі
3% науқастарда ТМБ-нің бактериоскопияда табады. Себу әдісімен 30% науқастарда.	ТМБ табылмайды

Рентгенотомографиялық көрінісі
Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, шеткі жиегі айқын емес, төмен және орташа интенсивті, өкпенің жоғарғы бөлігінің кортикальды қабатында ұлғайған өкпе суретінде орналасады. 4-8 % науқастарда өкпе ыдырауы байқалады.	Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, орташа және жоғары интенсивті, шеткі жиегі айқын, тығыздалған өкпе тканінде орналасады, плевра жабысуы болуы мүмкін.

Емі

Жұмсақ-ошақты түрі	Фиброзды-ошақты түрі
3 санат бойынша емделеді 2 HRZ/ 4 HR + патогенетикалық ем.	Емді қажет етпейді

Нәтижесі

1. Сауығу сорылумен, тығыздалумен немесе ошақтардың әктенуі (шағын қалдық өзгерістер). 2. Өршуі және туберкулездің кең жайылмалы және деструктивті түрлеріне өтуі.

ИНФИЛЬТРАТИВТІ ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕЗІ

Өкпенің инфильтративті туберкулезі қабынудың экссудативті түрінің клиникалық көрінісімен сипатталатын және тез ыдырауға бейім, пневмония тәріздес екіншілік өкпе туберкулезінің клиникалық түрі.

Әр түрлі жас топтарында инфильтративті туберкулездің кездесу жиілігі

Патогенезі

Эндогенді реинфекция	Экзогенді суперинфекция
Организм резистенттілігінің төмендеуі
Өкпе тінінің гиперсенсибилизациясы