Общие принципы лечения заикания.

В шоковом заикании имеется два компонента: психогенный и соматогенный. Значит, нужно не только заниматься психотерапией, но и лечить соматогению. Это дегидратация, рассасывающая, сти­мулирующая терапия: комплекс мероприятий, направленных на лег­кую, «туманную», резидуальную недостаточность.

Невротическое заикание. Как, например, при кардиофобическом неврозе вы не станете объяснять или учить, чтобы сердце не болело. Нужно просто освободить от симптома. Научить невротика нельзя. Поэтому и логопедия, построенная на научении, не действует, и обычные классические логопедические методы невротикам не по­казаны. Невротика обязательно нужно учить самообладанию, владе­нию своими эмоциями, укреплять его веру и волю. Но прямая тре­нировка речи здесь не нужна! Я всегда говорю своим оппонентам: «Вот, вы учите ребенка: вдохни, задержи дыхание и на плавном вы­дохе начинай говорить. Сделайте одолжение, поговорите сами так, как вы их учите, в моем присутствии, хотя бы десять минут. Погово­рите так, как вы учите больного». В большинстве случаев ни у кого это не получается: через три-четыре минуты включается автоматика обычной речи, и все, и никаких специальных вдохов и плавных вы­дохов. Или мы говорим: «Говори медленно!». Да, я могу себе ска­зать: «Борис Зиновьевич, говори медленно». Но ровно через пять минут я увлекаюсь и опять начинаю говорить быстрее. Невозможно научить управлять автоматизированными процессами!

Научить невротика владеть собой, успокаиваться - это можно на тренингах. Но научить механике речи... Так у него внутренняя речь лучше, чем у нас с вами, она тренирована. У них вполне при­личный интеллект и хорошее речевое развитие.

Здесь нужна, в основном, психотерапия и дополнительные мето­ды: физиотерапия, общеукрепляющая и симптоматическая лекарствен­ная терапия. Лечить вы будете главным образом астению, аффективные расстройства и т. п. Очень хороша рациональная терапия: вы должны заикающемуся показывать его возможности, убеждать его, приводить различные примеры, говорить об оптимизме-пессимизме и т. п.

При неврозоподобном заикании несколько иная ситуации. В этих случаях речь развита хуже, интеллект несколько ниже, рече­вые способности в чем-то ограничены. На первое место выходит обучающая, логопедическая работа: необходимо развивать речь, улучшать артикуляцию, работать над всеми речевыми механизмами. Психотерапия и другие виды лечения носят дополнительный, вспо­могательный характер.

Лечение симптоматического заикания заключается в лечении основного заболевания.

Я обычно ставлю вопрос так: «Хочешь болеть, хочешь подчи­няться болезни - болей! Это уж без меня, болей как хочешь. Но есть еще два варианта.

Первый вариант - победить болезнь. Будет трудно, сложно, бу­дут победы, будут и поражения, но будем неуклонно идти вперед». В Горьком был психотерапевт Николай Владимирович Иванов, кото­рый давал прекрасные схемы психотерапевтического процесса. Мой метод во многом использует приемы рациональной психотерапии, поэтому их знание может быть полезным.

Н. В. Иванов предлагает следующее описание путей выздо­ровления.

1. Литический тип. При этом процессе лечебной работы со­стояние больного улучшается постепенно, и в какой-то момент бо­лезнь исчезает.

Выздоровление

Болезнь

2. Критический тип. В процессе комплексного лечения у больного накапливаются предпосылки для выздоровления, и в опре­деленный момент наступает кризис (резкий переход от болезни к здоровью).

Выздоровление

 

Лечение

Болезнь

3. Ступенчатый тип. Через какой-то период с начала лечения наступает некоторое улучшение. Однако болезнь продолжается. В этих случаях в лечение вводится новое лекарство или меняются дозировки, вводится физиотерапевтическое или психотерапевтическое лечение. В этих случаях улучшение продолжается, однако полного выздоровле­ния еще нет. В этих случаях необходимо что-то изменить, либо что-то добавить. И так процесс ведется до полного выздоровления.

Выздоровление

Лечение

Лечение

^

4. Синусоидный тип. В процессе лечения наступает опреде­ленное улучшение состояния, и процесс останавливается. Затем че­рез некоторое время может наступить ухудшение. Однако спад ни­когда не достигает прежнего уровня болезни. В этих случаях лече­ние необходимо возобновить или продолжить и вводить новые ме­тоды. Наступающее улучшение обычно на более высоком уровне, чем предыдущее. Возможно вновь ухудшение. Однако ухудшение будет меньше, чем предыдущий срыв. Итак, от ухудшения через срывы и спады к улучшению и выздоровлению. Эта кривая харак­терна тем, что учит больных не бояться рецидивов, дает возмож­ность специалисту поддерживать необходимый уровень оптимизма. Используя эту кривую, необходимо убедить больного, что рецидив никогда не достигает уровня болезни, который был до начала лече­ния, и что после каждого цикла лечения в состоянии больного про­исходят определенные улучшения.

Болезнь

Эти кривые могут быть использованы в процессе работы с ро­дителями по индивидуальным программам.

И второй вариант: «Тоже вместе со мной: давай пока сосуще­ствовать, сживаться с болезнью. Будем жить мы с тобой, а парал­лельно будет болезнь. Ты будешь жить, развиваться, а болезнь пока пусть живет, а там посмотрим, как удается наладить такое взаимо­действие». Это неплохие варианты работы с различными навязчи­выми состояниями. Сейчас эта тенденция распространена в немец­кой логопедии: сжиться с болезнью, принять ее как таковую. Есть у тебя болезнь, пожалуйста, считай, что она есть, но продолжай ак­тивно жить, функционировать. А дальше масса всяких аутотренингов, релаксация и пр., но основное их направление косвенное.

Я же считаю, что заиканию надо давать бой, где бы и у кого бы оно не возникало. Конечно, когда это нужно: легкое заикание без социальной декомпенсации, может быть, и не надо лечить, может, оно и само пройдет. Я вам рассказал о разрушении физиологической структуры в области речедвигательного анализатора. Сильнейшая эмоция сметает все на своем пути. Ведь заикание - это рефлекс, ус­тоявшийся рефлекс: эмоциональное состояние тянет за собой все остальное. Если это разрушить, то рухнет здание.

Из зала: А как противосудорожные препараты?

- Сколько-нибудь эффективно они не действуют на заикаю­щихся. Мы пробовали давать, если на энцефалограмме есть выра­женная судорожная активность, конечно. А если не грубая или вариант нормы - не действует. Речевой судорожностью мы условно называем проявление особого эмоционального состояния, возникающего в периферическом отделе речедвигательного аппарата.

Заикание - это все же не навязчивость, хотя компоненты на­вязчивости в нем есть. Но в основном это эмоциональные расстрой­ства, выражающиеся в судорогоподобных проявлениях.

Из зала: Как лечить многоязычных пациентов?

- Есть же способ лечения заикания при помощи второго язы­ка, он описан в литературе. Когда человек начинает много разгова­ривать на языке, который учит, он как бы переходит в другую струк­туру речи. В новом языке заикания может не оказаться... До того момента, пока не появится первая судорога.

Из зала: А в первом языке все остается так же?

- Улучшается постепенно.

Из зала: То есть у полиглотов заикания нет?

- Вообще не знаю, наверное, нет... Хотя вы помните Салертинского, ленинградского музыковеда? Его еще Андроников, писа­тель и чтец, великолепно изображал. Так этот абсолютный гений на шестнадцати языках говорил, но так смешно, так непонятно! Это было не заикание, но какая-то речевая сумятица, и Андроников его очень точно копировал. Структура другая.

Из зала: Можно ли для расшатывания этого патологического условного рефлекса на начальном этапе, скажем, внушать пациенту (например, под гипнозом) другой вариант заикания?

- Этого я не пробовал, не знаю... Как бы не пришлось, внушив другой вариант заикания, потом и с ним бороться!

Клинический разбор. Мальчику шесть с половиной лет. Жа­лобы: заикается с двух с половиной лет. Течение волнообразное. Расторможен, неусидчив. Мама в детстве наблюдалась по поводу вегето-сосудистой дистонии, до сих пор бывают головные боли. Папа страдает заиканием с пяти лет. Люди очень приятные. Мальчик от первой беременности, проходившей с угрозой выкидыша во второй половине. Мама лежала на сохранении. Рожала со сти­муляцией, роды были затяжные. Закричал сразу. Послеродовой пе­риод без осложнений. Ходить начал в год и два месяца, первые слова на втором году, фразы - с двух с половиной лет. Речь с явлениями дислалии. В младенческом возрасте были гипертонус (лечили мас­сажем) и гипертензионный синдром. В семь месяцев упал — вылетел из коляски. Была травма головы без коммоции [21] (вы знаете, что в этом возрасте определить есть коммоция или нет, очень трудно). В два с половиной года наелся таблеток типа беллоида, съел столь­ко, что лежал в реанимации. В детском учреждении с двух с поло­виной лет, адаптировался удовлетворительно.

История настоящего заболевания. Растет расторможенным, непоседливым, шаловливым. В анамнезе, как я уже говорил, патоло­гия беременности, задержка речевого развития: действительно, первые слова - на втором году, фразы - в два с половиной, дислалия. На фоне развития фразовой речи, дислалии, ускоренного темпа речи у ребенка появились запинки, а затем и заикание (у папы тоже ус­коренный темп речи). При обострении иногда не может сказать слово из-за вокального спазма. Положительной динамики с возрас­том нет. Течет волнообразно: обострения в осенний и весенний пе­риоды. В три года обратились к врачу. Получал фвнибут, микстуру, гальванические воротники, когитум. Некоторое улучшение в период лечения было, но затем речь вновь ухудшилась. Занимался с логопе­дом по поводу дислалии.

Физический статус: без особенностей.

Психический статус: контакту доступен. Суетлив, растор­можен, держится свободно. Речь фразовая. В речи тоноклоничские запинки, умеренно выраженные, страха речи нет. Знает, что к врачу пришли из-за заикания. Считает, что заикается больше в детском саду, т. к. приходится больше разговаривать. Интеллек­туальное развитие по возрасту.

Логопед: Заикание в два с половиной года на фоне задержки речевого развития. Первые слова к полутора годам, фразы - в два с половиной года. Течение заикания стационарное. В семье заикание у отца. Речь понимает; речь фразовая, распространенными предло­жениями с негрубыми автоматизмами, бытовым словарным запа­сом. Во всех видах речи тоноклоническое заикание средней степени выраженности с преимущественной локализацией тонуса в области периферического отдела артикуляторного аппарата, сочетающее­ся с нарушением речевого дыхания. Мальчик слышит свои запинки, стесняется их. Во время приема старается выполнить рекоменда­ции логопеда, что приводит к уменьшению количества запинок в речи. Мальчик нуждается в логопедической помощи. От направле­ния в отделение отказались.

ЭЭГ: в пределах нормы.

Невропатолог пишет: заикание, легкая остаточная органиче­ская недостаточность. Назначены: фенибут, пантогам, реланиум.

Все! Вот заикающийся, какие к вам будут приходить сплошь и рядом. На что следует здесь обратить внимание - заикание у отца, заикание у деда по линии отца.

Какой это вид заикания? Какие программы составлять? Он пришел к вам с заиканием, вы отправили его к логопеду, умыли руки и все в порядке? Ничего не будет в порядке. Логопед к вам придет и скажет: «Ко мне пришел ребенок, помогите!».

Из зала: Можно предложить вариант? Я бы придумал такую игру: ребенок говорит в микрофон плеера, на ребенка надеты науш­ники, он получает обратную связь о своей речи. Перед ним лежит куча конфет. Мы его обучаем всякий раз, когда у него появляется запинка, убирать одну конфету.

- Вы рассказываете об одном из вариантов обратной связи с от­ставленным эффектом. Это распространенная вещь. Если не заикаю­щийся наденет наушники плеера и получит отставленный сигнал, у него появится заикание. Действительно, если заикающиеся исполь­зуют обратную связь, то некоторые перестают заикаться. Положи­тельное подкрепление при помощи конфет тоже хорошо. Только к нашему методу не имеет отношения. Это вы свой метод предлагаете - хороший метод. Только лучше конфетки давать, а не отбирать. У де­тей вообще не надо ничего забирать. Надо подводить их к мысли, что они сами отказываются, но не надо насилия, сделайте одолжение, научите своих детишек по-настоящему любить и сами их любите.

Из зала: Это неврозоподобное заикание, без сомнения, т. к. мы видим выраженные явления двигательной расторможенности, симптомы резидуального поражения головного мозга, присутствует так называемая минимальная мозговая дисфункция. Как наиболее час­тый вариант именно при минимальной мозговой дисфункции у детей бывают речевые нарушения - не обязательно заикание, это может быть и смазанность речи.

- Да, здесь и была дислалия, и с логопедом он занимался по этому поводу.

Из зала (продолжение): К логопеду мы его, конечно, отпра­вим, но прежде всего необходимо лечить резидуальное органическое поражение головного мозга. Применительно к Вашему методу «те­рапии материнской любовью», мне кажется, он тоже должен оказать несомненное воздействие. Если мы рассмотрим взаимоотношения матери и ребенка с самого начала, то видим: беременность протека­ла нефизиологично, а угроза выкидыша во второй половине бере­менности не всегда связана с тяжелой патологией матери. Чаще все­го у беременных присутствует нервно-психическое напряжение, мо­гут быть и какие-то конфликты в семье.

- Нет, в этом случае семья как раз хорошая, беременность же­ланная, ребенка ждали.

Из зала (продолжение): Но мама, по всей видимости, тревожная.

- Да, это есть. Итак, к вам пришел ребенок. Запинки тоноклонические, врачами написано «реакции нет», однако он реагирует на 1 свое заикание, в садике ему трудно, он расторможен, он утомляем. Какую речевую часть составить?

Из зала: Астенические расстройства подходят под базовую программу, даем ее на неделю и смотрим. Если имеются дыхатель­ные расстройства, то я думаю надо сказать: «Ты сильный, здоровый и красивый, у тебя хорошее самочувствие, ты чувствуешь энергию». Он, наверное, тонизирован в какой-то момент, затем наступает расторможенность, потом усталость... «Тебе нравится быть спокойным, ты спокоен, поэтому ты хорошо, спокойно и плавно говоришь, ты не боишься...».

- «Боишься» не будем говорить. Он еще не очень боится.

Из зала: «... ты легко и свободно разговариваешь в садике».

- Вы забыли, что папа-то заикается, папа быстро говорит! Здесь бесполезно лечить только ребенка! И у мамы было что-то в детстве, сейчас мама симпатичная, хорошенькая женщина. А папа как пулемет, у него вдруг запиночки в речи, папа ужасно страдает от этого. Теперь папа начал лечиться у меня. Кстати, как замедлить темп речи? Способов практически нет, кроме одного: я учу его, что­бы после каждых несколько слов он давал себе мысленную команду «я спокоен» (есть варианты). Только он затараторит, через пять слов ему нужно себе дать команду «я спокоен», темп спадает. Как только он начинает говорить в медленном темпе, никаких запинок нет.

Из зала: Он теряет мысль.

- Ну, зачем же ему терять мысль. Я вот сказал три слова, при­бавил слово, смотрю на вас, еще три слова говорю... А мысленно сказал: «я спокоен». Маме дано задание: дома папе не давать тарато­рить и т. д. Надо лечить их обоих, только ребенка лечить бесполез­но. Метод не исключает того, чтобы вы давали какие-то травки. Но основное, чтобы вы верили! В этом разница.

Суетливый, раздражительный - значит, в третьем блоке пер­вая фраза: «Ты спокойный мальчик. У тебя спокойные, крепкие, хорошие нервы. Тебе очень нравится быть терпеливым». Вы даете противоположное. И с позитивной эмоцией: «... у тебя получает­ся!». Обязательно надо сказать, что в «детском садике тебе нравит­ся не только бывать, но нравится говорить, тебе очень нравится, когда ты хорошо говоришь». Все время используются положи­тельные эмоции.

Дальше, у нас же есть такая фраза: «Ты говоришь так же хо­рошо, как говорю я, твоя мама». Это для нашего варианта подхо­дит, потому что папа-то плохо говорит, а мама - хорошо! Значит, надо папу заставить хорошо говорить. А говорить надо так же, как мама.

Дальше: у ребенка есть задержка речевого развития. Мы пи­шем, что интеллектуальный уровень такой-то или такой-то, но обя­зательно произносим фразы: «У тебя продолжает хорошо разви­ваться речь, у тебя хорошо развиваются все речевые структу­ры». Это же неврозоподобное заикание!

Дальше, маме нужно обязательно дать комплекс упражнений, чтобы она с ребенком занималась. Здесь нет специальных упражне­ний, просто мы говорим: «Пять или десять минут в доме все говорят тихо, спокойно, четко». Мы говорим маме, чтобы она пела (мама хорошо умеет петь), танцевала, занималась с ребенком. Папе гово­рим: «Воспитывайте характер у мальчика. Мальчик должен быть сильным, волевым, мальчику надо говорить о том, что ему нравится проявлять мужские черты: волевые, сильные». Целый комплекс со­ветов, как заниматься с ребенком. Так строится программа. А вы оцениваете ее результат. Дали базовую программу и через неделю смотрите на изменения. Если есть положительный результат, то уси­ливаете соответствующие блоки. Обязательно пусть мама говорит, что любит ребенка, она ведь его любит. Никогда не вредно об этом напоминать. Фактически работает программа, а потом можно вне работы программы и вашу отставленную речь, и конфетки - это уже комплексная психотерапия.

Лекция 9