Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Определение синдрома ХСН и тактика ведения »

Клинический случай: «Определение синдрома ХСН и тактика ведения»

Ситуационная задача: Вы – врач терапевт.

В отделение больницы поступил мужчина (65 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного

Ø Диагностика хронической сердечной недостаточности

Ø Интерпретация результатов исследований

Ø Тактика ведения пациента

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Определение синдрома ХСН и тактика ведения»

 

ХСН итактика ведения»

Код экзаменуемого _______________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор ___________________________________________________________________

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Анамнез заболевания. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Анамнез жизни Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Детализация симптомов болезни хсн	1,0	0,5
	Физикальное обследование (кожных покровов, слизистых оболочек и.т.д)	1,0	0,5
	Определение наличия отеков
	Исследование системы органов дыхания	1,0	0,5
	Исследование сердечно- сосудистой системы	1,0	0,5
	Перкуссия и пальпация печени
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
	Назначение плана лабораторного обследования Интерпретация общего анализа крови и мочи	1,0	0,5
	Назначение плана инструментального обследования	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	1,0	0,5
	Интерпретация ЭХОКГ	1,0	0,5
	Интерпретация биохимического анализа	1,0	0,5
	Обоснование и формулировка клинического диагноза	1,0	0,5
	Определение тактики лечения: I.Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН	1,0	0,5
	Назначение диуретиков	1,0	0,5
	Рекомендаций по изменению образа жизни и питания	1,0	0,5
	Результаты коммуникативного отношения с больным	1,0	0,5

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

65-летний мужчина обратился с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, тяжесть в правом подреберье, слабость, быстрая утомляемость после физической нагрузки.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнения симптомов сердечной недостаточности	Когда появляется одышка?	При подъеме по лестнице или при незначительной физической нагрузке
Продолжительность одышки	Сколько длится одышка? Как она проходит?	Если отдохнуть через несколько минут проходит
Чем провоцируются одышка	С чем связано появление одышки?	С небольшой физической нагрузкой
Уточнение выраженности ХСН	Сколько можете пройти до появления одышки?	Ходьба около 200-250м
Характер кашля	Что провоцирует кашель?	Горизонтальное положение с низким изголовьем
Чем купируются кашель?	Что-нибудь принимали для того, чтобы успокоить кашель?	В вертикальном положении кашель проходит
Детализация отеков нижних конечностей	Бывают ли отеки нижних конечностей? Если имеются в какое время суток они появляются или усиливаются?	К вечеру появляется пастозность

Из анамнеза считает себя больным в течение нескольких месяцев. Ранее он мог работать в своем саду, но теперь отмечает одышку, пройдя 200-250 м метров. У него нет боли в груди при ходьбе, хотя 2 года назад он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. 1 год назад перенес АКШ, после которого перестал отмечать ангинозные боли,однако ночью он вынужден спать с двумя подушками. Иногда он просыпается из-за одышки, которая проходит в течение нескольких минут. В последнее время стал отмечать пастозность ног, которые усиливались к вечеру. Позже присоединился кашель. Ранее ничем не болел. Он не курит, не употребляет алкоголь.Не принимал никаких лекарств.К врачам не обращался. Наследственность отягощена: отец перенес 2 инфаркта.Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: ИМТ- 28, избыточный вес, рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Пастозность нижних конечностей. Частота дыхания 20 в минуту. Кожные покровы слегка бледные, цианоз губ. При аускультации легких - на вдохе выслушиваются в нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца выявлено: 1 тон ослаблен над верхушкой, 2 тон усилен над аортой,выраженный акцент 2 тона над легочной артерией. Границы относительной сердечной тупости: левая в V межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. ЧСС 130 ударов в минуту. Пульс симметричный, умеренное снижение наполнения. АД 125/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает на 1,5 см от края реберной дуги, край острый.

 

 

.

 

 

Результат теста шестиминутный ходьбы

Выраженность хсн	Дистанция 6-минутной ходьбы в метрах
III ФК ХСН	250 м

ЭКГ: Синусовая тахикардия.Гипертрофия ЛЖ.Рубцовые изменения на передне-боковой стенке.

 

ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДР - 6,0 см КСР –4,5 см, Тзслж – 1,3 см, Тмжп-1,3 см.Размер правого желудочка – 3,2 cм. ЛП –4,0 см. ФВ ЛЖ -45%, дельта S- 22%.

Аорта склерозирована. Размеры левого желудочков увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез передне-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда снижена

 

 

ОАК	ОАМ	Биохимический анализ
эритроциты 3,8х1012/л гемоглобин 172 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч.	количество 100,0 мл, удельный вес – 1028, цвет – желтый, белки - 0 лейкоциты – 3-4 в п/зр.	Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 4,1 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды –2,8 ммоль/л Общий белок-67г\л Креатинин – 125 ммоль/л Мочевина-8,6 мм\л Алт-32 м\е Натрий-142 мм\л Кальций-2,23мм\л Калий-4,1мм\л Билирубин-26 мкм\л

 

 

Эталон ответов по клиническому случаю «Синдром хронической сердечной недостаточности»

№	Критерии оценки шагов
	Сбор жалоб	Проведен последовательно и систематизировано
	Сбор анамнеза заболевания	Проведен последовательно и систематизировано
	Сбор анамнеза жизни	Проведен последовательно и систематизировано
	Детализация симптомов ХСН	Заданы вопросы для уточнения симптомов ХСН. Уточнены симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности
	Физикальное обследование	Выявление цвета кожных покровов, цианоза губ, наличие одышки при движениях, выявление тахикардии.
	Выявление отеков	Выявление периферических отеков - пальпация голеней
	Исследование системы органов дыхания	Определение ЧДД. Произведена аускультация легких последовательно и правильно. Выявление хрипов, какого характера, детализация локализации.
8.	Исследование сердечно- сосудистой системы	Выявление тахикардии, определение пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной сердечной тупости сердца, произведена аускультация сердца последовательно и правильно. Выявление изменения тонов сердца.
	Пальпация и перкуссия печени	Пальпация и перкуссия печени по Курлову. Выявление гепатомегалии.
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	Учитывая одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель, отеки на ногах, слабость, быструю утомляемость, возникающие при ходьбе на расстояние до 200-250 м, наличие в анамнезе – 2 года назад инфаркта миокарда, объективные данные - пастозность нижних конечностей, цианоз губ, в легких-мелкопузырчатые хрипы, в сердце- расширение левой границы относительной тупости, ослабление 1 тона над верхушкой, усиление 2 тона над аортой,выраженный акцент 2 тона над легочной артерией, гепатомегалию. Диагноз: ИБС. Стенокардии напряжения ФКIII. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН IIА ФК III
	Назначение обязательного объема лабораторного обследования	ОАК, ОАМ и биохимические анализы (липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, общий белок, билирубин, алт)
	Назначение плана инструментального	ЭКГ, ЭХОКГ, шестиминутный тест ходьбы, ЭКГ по Холтеру.
	Интерпретация ЭКГ	На ЭКГ, гипертрофия ЛЖ, рубцовые изменения передне-боковой стенки
	Интерпретация ЭХОКГ	Признаки атеросклероза, перенесенного ИМ, гипертрофия ЛЖ, гипо-акинез передне-боковой сегмент, снижение сократительной функции миокарда ЛЖ
	Интерпретация биохимического анализа	Повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП, умеренная гипербилирубинемия и незначительное повышение креатинина
	Обоснование и формулировка клинического диагноза	Диагноз: ИБС. Стенокардии напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН II А ФК
	Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН	1. Ингибиторы АПФ (эланоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл) 2.Бетта-адреноблокаторы (бисопролол, бипрол, карведилол, невивалол, метапролол) 3.Антогонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, вальсартан, кандесартан)
	Препараты уменьшающие застойные явления при ХСН	1.Антогонисты альдостерона (спиронолактон, альдарон,верошпирон) 2.Петлевые диуретики тиазидные (фуросемид,торасемид) и тиазидоподобные (гипотиазид,хлорталидон,индапамид)
	Рекомендаций по изменению образа жизни и питания	Соблюдение диеты№10. Ограничение соли до 1 г и жидкости до 800-1000 мл, Контроль массы тела.
	Результаты коммуникативного отношения с больным	Коммуникация прошла результативно. Больной смотрит с доверием. Разговор с больным прошел с психологическим доверием. На все вопросы врача получены ответы