ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 9 страница

Болезненно реагировала на конфликты с соседями. Стала боязливой. Некоторое время принимала соседку за «колдунью».

В 10-летнем возрасте оказалась свидетелем ссоры между родителями, испугалась, увидев, как мать ударила отца и у того пошла носом кровь. Плакала, кричала, долго не могла успокоиться. Вскоре после этого начала выдергивать ресницы, брови, волосы на голове, руках, Ногах. Лечилась амбулаторно гипнозом и фармакотерапией. На фоне приема галоперидола отмечался эпизод делириозного расстройства сознания, длившийся сутки.

После лечения в течение 2-х месяцев отмечалось улучшение состояния, затем патологические действия вновь возобновились. Стационирована в возрасте 12 лет в Детскую психиатрическую больницу № 6, где провела около двух месяцев.

Физический статус.

Развитие соответствует возрасту, несколько диспластична, неправильная осанка, отходят лопатки, левое плечо выше правого. На коже верхних и нижних конечностей пигментированные пятна синюшного цвета (следствие экстирпации волос). Дорожка разреженных волос различной длины вокруг лба, на висках и темени. Разрежены брови и ресницы. По внутренним органам без особенностей.

Неврологически (по консультации невропатолога).

Легкая асимметрия лицевого скелета и носогубных складок. Очаговых симптомов нет.

Психический статус.

Адекватная, но маловыразительная мимика. Беседует охотно, отвечает по-существу. Речь бедная, общий запас сведений мал. Не может передать содержание книг, которые прочитала. Переносный смысл метафор понимает, в бытовых вопросах ориентируется удовлетворительно. Отмечает трудности в учебе, особенно в математике и физике. Интересы не выражены. Имеет подруг, с которыми гуляет, играет, беседует о мальчиках.

Настроена на лечение. Выдергивание волос связывает с волнениями по поводу школьных проблем и отношений с соседями. Считает, что у соседки родственники – «колдуны». Верит, что ее мать перебросила обратно «заговоренные» иголки, которые якобы им подложила соседка, отчего та заболела. Говорит об этом сдержанно, конкретно, без каких-либо интерпретаций.

Кроме состояния волнения, тревоги, манипуляции с волосами осуществляет в состоянии задумчивости. Иногда испытывает интенсивное желание делать это («хочется выдернуть»).

Вспоминает, как на фоне приема таблеток галоперидола испытывала головокружение, видела перед собой шевелящиеся предметы.

В отделении спокойна, приветлива, общительна. Несколько назойлива и инертна. Сон, аппетит хорошие. Волосы не выдергивает. Интересы игровые, примитивные. На занятиях успевает слабо, особенно по математике. Настроение неустойчивое, бывает капризной, но в целом уживчива и доброжелательна. Тепло относится к родителям, ждет свидания с ними.

Обследования. На рентгенографии черепа - относительно компенсированная гидроцефалия. Глазное дно нормальное. Анализы крови, мочи в норме.

Лечение: поливитамины, ноотропил 0,8; аминазин 0,025; сонапакс 0,06; микстура с магнезией и цитралью, лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез с 5% хлористым калием и бромом № 15 через день на воротниковую зону).

Выписана в состоянии улучшения с диагнозом: «Неврозоподобный синдром вследствие раннего органического поражения головного мозга многомерной этиологии».

После выписки из больницы в течение полутора месяцев состояние было удовлетворительным. Волосы не выдергивала. Первое время добросовестно относилась к занятиям в школе. Однако вскоре под влиянием подруг стала много гулять, поздно возвращаться домой. Матери по хозяйству не помогала, была неряшливой. По этому поводу возникали конфликты с матерью, на запреты которой отвечала упрямством, назойливо настаивала на своем. Вела себя с ней неровно – то ласково, то дерзко и грубо, но зла не помнила. В отношениях с соседями сохранялась напряженность. За несколько дней до окончания третьей учебной четверти вновь начала выдергивать волосы. После того, как прожила 3 дня у подруги, вернулась с большими плешинами на голове. Через два месяца повторно госпитализирована на два месяца (до окончания 6-го класса).

Психический статус.

Доступна, беседует охотно, но говорит кратко, отрывисто. Испытывая затруднения в ответах, замолкает, уклоняется. Общий запас сведений мал, интересы примитивные. Читать не любит. Знает несколько сказок, но излагает их содержание скупо, не выделяя главного. Застревает, плохо переключается с одной мысли на другую.

Рассказала, что возобновила выдергивание волос вначале перед засыпанием. Боль при экстирпации испытывала, но удержаться не могла. Переставала контролировать свои действия, когда «задумывалась» о чем-нибудь. В области темени и за ушами образовались большие участки облысения. Тяготится косметическим дефектом, хочет лечиться, но говорит об этом монотонно, без эмоциональной окраски.

О родителях отзывается тепло, но обижается на мать, когда та не пускает гулять с подругами.

В отделении держится свободно, несколько расторможена. Общительна и активна. Довольна тем, что успеваемость в школе при больнице у нее лучше, чем в своей школе, где оценки не бывают выше «удовлетворительных». В занятиях недостаточно добросовестна. Предпочитает труд и общественные поручения.

Волосы перестала выдергивать с первых же дней госпитализации. Выписана с улучшением.

Лечение: неулептил 0,005; грандаксин 0,05; лечебная физкультура, ритмика.

Лето провела в пионерском лагере. Там выдергивала волосы на руках и ногах, на голове не трогала до возвращения домой. До сентября принимала пирацетам и феназепам, затем в течение месяца лекарств не пила. С началом учебы в 7-м классе (13 лет) ухудшилось засыпание. Обстановка в семье и отношения с соседями оставались напряженными.

Любое волнение (в школе и дома) сопровождалось привычными манипуляциями с волосами. Часто вообще не замечала, как их производит. Лечилась в кабинете психотерапии. Проведено 15 сеансов лечебного гипноза на фоне приема амитриптилина (0,025) и сонапакса (0,01), после чего привычные действия заметно ослабли и проявлялись лишь перед засыпанием. После этого проведено 10 сеансов электросна.

Симптоматика оставалась слабо выраженной в течение года, до августа 1982 г. (14 лет, 8-й класс), когда от рака легкого умер отец больной. Тяжело переживала его смерть. После этого события патологическая привычка на несколько месяцев полностью исчезла, несмотря на то, что отношения с матерью оставались неровными.

В 8-м классе перешла в новую школу. Была хорошо принята коллективом, быстро привыкла. Учебный год закончила «средне». После окончания 8-го класса (в 15 лет) поступила в кулинарное училище. Там чувствовала себя очень хорошо, училась с удовольствием и успешно. Вместе с группой ходила в походы, в кино, пользовалась вниманием у юношей. К врачам не обращалась, несмотря на сохранение привычки.

Катамнез от 12.11.88г.(20 лет).

После окончания училища работает в заводской столовой поваром-кулинаром 4-го разряда. Работой довольна, справляется, хотя и устает. Намеревается поступить в заочный техникум общественного питания. Живет в отдельной 2-комнатной квартире (мать в 1986 г. повторно вышла замуж и переехала к мужу, оставив дочери полученную ранее квартиру).

Привычные действия проявляются с переменной интенсивностью. Чаще они возникают при волнении, связанном с жизненными ситуациями, или же во время чтения, просмотра телевизора. Уточняет, что ресницы перестала выдергивать в 18 лет, брови также (за исключением косметических целей при макияже). Продолжает выдергивать волосы на голове, ногах, а также из лобковой области. В светлое время года страдает бессонницей. Жалуется на пониженное настроение, плохой аппетит.

Психический статус.

В контакт вступает робко, нерешительно, часто реагируя на обращение защитной улыбкой. В беседе доступна, откровенна, но отвечает скупо, конкретно излагая фактические сведения и затрудняясь в их интерпретации, объяснении собственных чувств, переживаний, мотивов. При расспросах, требующих интеллектуального напряжения, в заданиях, выявляющих умственные способности, запас знаний легко тормозится, смущается, стремится уклониться от ответа, оговорить свое неумение. Любое заведомо доступное задание, воспринимаемое как проверка сообразительности, вызывает заметное волнение, эмоциональное напряжение, тревогу. После этого долго не может успокоиться, расслабиться.

Тяготится своим состоянием, чем и объясняет пониженное настроение. На голове сплошная плешь, больше справа, в височной, теменной и лобной области, на макушке и средней части лба. Это место искусно замазывает тушью. Постоянно носит вязаную шапочку. Наибольшую интенсивность привычных действий отмечает перед сном, когда долго ворочается в постели, не может уснуть. Манипулирует обеими руками, но больше правой. Выдернутые волосы в рот не берет, выбрасывает. Борясь с потребностью в осуществлении привычных действий, старается занять руки вязанием. В зимнее время года засыпает легче, и потому эпизоды манипулирования бывают короче. В то же время отмечает, что когда отдыхала на юге и была влюблена, то привычка ослабевала и летом, так как «было некогда».

Сейчас переживает из-за своего одиночества («кавалеров нет, а подруги все замужем»). С надеждой ждет возвращения из армии юношей, с которыми дружила в училище. Часто вспоминает то время. Называет себя «старомодной», так как на танцы ходить не любит, а из мужчин нравятся тридцатилетние. Свое одиночество связывает с собственной ленью, отсутствием выраженных интересов, трудностью вхождения в новый коллектив. «Активности хватает только на работу, там шустрая». Все будничные дни проводит на работе или в комитете комсомола. Домашним хозяйством заниматься не любит, шитье, вязание раздражают. Воскресные дни проводит в одиночестве за телевизором, читает или слушает музыку. В это время интенсивность патологической привычки нарастает.

Сохраняет психологическую зависимость от матери и в то же время часто конфликтует с ней, тяготясь ее упреками, наставлениями, стремлением во всем руководить. Осуждает нового мужа матери за пьянство, однако принять мать к себе во время его очередного запоя отказалась, опасаясь, что та переселится к ней окончательно.

Данные психологического обследования.

В контакте доброжелательна, внешне старается держаться спокойно, однако проявляет тревожность при неудачах и в эмоционально напряженных ситуациях.

Интеллектуально-мнестических расстройств в ходе исследования не обнаружено. Отмечаются невысокие интеллектуальные способности и недостаточная общая осведомленность. Память, как механическая, так и опосредованная не нарушены, однако у испытуемой возникают существенные трудности при подборе ассоциаций к абстрактным понятиям. При этом она использует инфантильно-примитивные образы. Процесс абстрагирования, вербализации также затруднен.

К актуальным личностным проблемам можно отнести следующие:

— испытуемая переживает выраженный стресс в связи с блокированностью потребности в спонтанной само реализации. Фрустрирована также потребность в достижении успеха;

— имеется проблема неудовлетворенности своей позицией, уязвленного самолюбия;

— актуально ощущение собственного бессилия перед препятствиями, которые субъективно воспринимаются как непреодолимые;

— выражено общее перенапряжение с тенденцией к функциональным нарушениям.

Негодование и беспомощность компенсируются за счет пассивности. Фрустрированность перечисленных потребностей (самореализации, достижения целей) вызывает перевозбуждение, повышенную раздражительность, гневные реакции, возможно и невротические проявления (способность к отстаиванию своей позиции угнетена, что порождает неудовлетворенность своим социальным статусом).

Рассудочная оценка происходящего имеется, однако ослабление воли, нежелание предпринять что-либо мешает изменению ситуации. Вышеуказанные проблемы вызывают:

— эмоциональную напряженность, которая нивелируется попыткой уйти от ответственных решений, что влечет за собой снижение активности, состояние переутомления;

— усталость и ощущение бессилия болезненно переживаются и вызывают защитную реакцию ограничительного поведения;

— тревожность и неуверенность в себе, чувство приниженности, скрываемое из-за самолюбия;

— потребность в спокойной и безопасной обстановке, в расслаблении;

— переутомление и чувство обессиленности, развивающееся в процессе противодействия неблагоприятным обстоятельствам, создает ощущение беспомощности, несчастливости, что проявляется в сниженном фоне настроения и плохом самочувствии.

Самостоятельных тенденций на преодоление существующих проблем не отмечается. Остро нуждается в психотерапевтической помощи и отдыхе.

Проведен курс амбулаторной психотерапии (гипноз, аутогенная тренировка, самоконтроль перед зеркалом) на фоне приема неулептила по 0,01 в сутки. В течение 10 дней привычка ослабла, стало легче отвлекаться на вязание. В то же время пациентка проявляет пассивное отношение к лечению, ленится самостоятельно осваивать приемы саморегуляции. Стесняясь обнаружить собственную недобросовестность, пропускает сеансы психотерапии. На замечания матери заявляет, что потеряла надежду на выздоровление. В связи с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, а также отсутствием в продаже необходимых психотропных препаратов, рекомендовано стационарное лечение в психотерапевтическом стационаре.

Катамнез от 16.08.91 г. (23 года).

В стационировании в психотерапевтическую больницу № 12 больной отказано под предлогом того, что состояние ее «слишком легкое» для контингента, находящегося там на лечении. Трихотилломания сохраняется. Больная переживает свой косметический дефект, в связи с чем еще более ограничила контакты с людьми, не решается на новые знакомства. Надежды на общение с прежними друзьями, вернувшимися из армии, не оправдались, поскольку у тех появились собственные семьи. Общественной работы также не стало после роспуска комсомольской организации.

Пациентка тяготится собственным одиночеством, с матерью сблизиться не может ввиду того, что практически каждое их общение заканчивается ссорой. Проживая одна в квартире, проводит дома почти все свободное время. Редко где бывает помимо работы. Разуверившись в возможности для себя выйти замуж, решила завести ребенка от женатого человека, с которым случайно познакомилась и которого полюбила. Две недели не решалась сообщить матери, что забеременела. В это время интенсивность экстирпаций резко возросла. Отказалась от лечения, заявив матери: «Сама перестану, когда надо будет». Свои действия совершает, когда «забывается», когда руки ничем не заняты. Помимо вырывания волос отмечает у себя сглаженные, но отчетливые колебания настроения в сторону пониженного.

Узнав о беременности дочери, мать стала упрекать ее в беспутстве, настаивать на аборте, угрожая лишением помощи. В ответ упрямо заявляла матери, что хочет жить для ребенка. Постепенно мать примирилась с тем, что дочь родит. Отношения их улучшились после соответствующих психотерапевтических рекомендаций врача. Мать перестала упрекать пациентку, а та, чувствуя свою зависимость от ее помощи, смирилась с ее «руководящей ролью», стала более внимательной к матери, заботливой.

Беременность протекает без осложнений, отношение к будущему оптимистическое, несмотря на ожидаемые материальные трудности. В течение двух месяцев волосы не выдергивала, «мобилизовавшись» после ультиматума матери, поставившей отказ от привычки в качестве условия помощи в воспитании ребенка. Заметно похорошела. Привычка вернулась в связи с неожиданным убийством мужа матери и переживаниями по этому поводу. После похорон мать переехала жить к дочери. Находится на пятом месяце беременности, продолжает работать. Все мысли заняты будущим материнством. Отношение к сохраняющейся привычке в значительной степени дезактуализировалось.

Катамнез от 17.12.96г. (28 лет).

В начале 1992 года родила девочку. В течение 2 месяцев кормила ребенка грудью, затем молоко пропало, так как ленилась его сцеживать после кормления. Жили втроем с матерью. Через год мать умерла от рака печени. Тяжело перенесла ее смерть. Похороны, домашние заботы, воспитание дочери стали своего рода «мобилизующим и отвлекающим стрессом». В это же время стала жить в гражданском браке с бывшим коллегой по работе, который заботится о пациентке, помогает ей. Сама устроилась воспитателем в детский сад, который посещает дочь. Уделяет ребенку много времени, очень устает, но жизнью довольна. Постоянная занятость помогает в борьбе с периодически возникающими побуждениями к манипуляциям с волосами. Интенсивность привычки значительно поблекла после смерти матери, затем вновь усилилась и снова ослабла через 1,5 года. Желание выдернуть волосы порой провоцируется житейскими неурядицами. Тогда пытается отвлечься, занять чем-нибудь руки. Помогает занятие вязанием (вяжет на продажу), которое хорошо успокаивает.

Волосы отрасли, исчезла необходимость затушевывать проплешины. Осветлила волосы. Довольна своей внешностью. Свое состояние считает удовлетворительным. Активно жалоб не предъявляет.

Динамический анализ приведенного клинического наблюдения обнаруживает сложное диалектическое взаимодействие органических, психогенных и дизонтогенетических механизмов патогенеза данного заболевания, представленность которых в психопатологической картине с течением времени существенно меняется как в количественном, так и в качественном отношении.

Преморбид определялся, преимущественно, проявлениями минимальной мозговой дисфункции, обусловленной патологией беременности и родов. Клинически резидуально-органическая церебральная недостаточность помимо умеренно выраженных признаков психоорганического синдрома (двигательная расторможенность, дефицит внимания, неустойчивость настроения при общем приподнятом фоне его, инертность психических процессов, слабость предпосылок интеллекта, а в последующем церебрастения), наиболее отчетливо проявившихся с начала учебы в школе, обнаружилась в задержке психоречевого развития, созревания волевых процессов, познавательных интересов. С другой стороны, недоношенность и слабость при рождении послужили причиной того, что ребенок не получал грудного кормления, что является крайне важным для установления интимного контакта с матерью. Установлению последнего, по-видимому, помешало и раннее (с годовалого возраста) определение в детские дошкольные учреждения с недельным пребыванием в них. Сочетание указанных моментов с несоответствием матери и дочери по темпераменту и характеру, весьма вероятно, легло в основу их взаимного неприятия, прослеживающегося на протяжении всей жизни больной. Наконец, присутствие у дочери личностных черт отца (низкая активность, узкий спектр коммуникабельности, лень и прочее) при конфликтных отношениях между супругами, вероятно, послужило поводом к частичному переносу на дочь агрессивности по отношению к ее отцу («комплекс Медеи»). Внешним невротизирующим фактором являлась длительно сохранявшаяся конфликтная обстановка с соседями по квартире, что нашло свое отражение в сверхценных страхах и магических фантазиях девочки.

Причиной декомпенсации состояния явилось начало обучения в школе, обнаружившее ее несостоятельность и послужившее источником болезненного недовольства собой. Декомпенсация церебрально-органической недостаточности в форме утомляемости, головных болей, нарушений сна и других проявлений церебрастении обусловила отказ от занятий в музыкальной школе, а наличие шумов в сердце (следствие частых ангин) лишило возможности заниматься в секции. Таким образом, были отрезаны пути для не связанной со школой компенсации самооценки и личностного развития. Защитные личностные механизмы проявились в компенсаторном стремлении к труду (исключительно на уроках, но не дома) и в общественной работе. Характерно, что эти формы самоутверждения (опирающиеся не на самые эффективные личностные предпосылки и потому требующие дополнительных усилий) сохраняются и в последующем, несмотря на их, во многом, фиктивный характер. (Так, интенсивная работа на людях оборачивается в конечном итоге нарастанием астении, а личностная примитивность, даже при искреннем стремлении к общественной работе, вряд ли обеспечивает искомое признание окружающих).

Преневротическое состояние, обусловленное хронической психотравмирующей ситуацией (в семье, в квартире, в школе), перешло в собственно болезнь под влиянием острой психической травмы (драка родителей). При этом наличие мозговой дисфункции и психической незрелости предопределили выбор регрессивно-дизонтогенетической симптоматики, а формирующийся комплекс неполноценности – ее аутоагрессивную направленность.

Таким образом, если возрастом начала заболевания считать 10 лет, а основным этиологическим фактором – острую психотравму, то данный случай трихотилломании следует расценивать как проявление невроза. С другой стороны, если учитывать всю рассмотренную выше динамику и ту, во многом определяющую роль раннего органического поражения головного мозга, которую оно сыграло в дизонто- и психогенезе данного состояния, а также принимать во внимание фактическое наличие в клинической картине признаков психоорганического синдрома к моменту действия острой психотравмы, то последнюю можно определить лишь как провокацию новой неврозоподобной симптоматики.

В любом случае моноказуальный подход к диагностике, предполагающий дихотомическое деление всех форм психической патологии на психогенные и органические, оказывается ущербным. Тем более, что сам синдром трихотилломании, представляющий собой системное обсессивно-компульсивное расстройство поведения регрессивно-дизонтогенетического характера, не является нозологически специфичным, а лишь отражает возврат к врожденным инстинктивным формам нервно-психического реагирования.

Это подтверждается дальнейшей динамикой обсуждаемого наблюдения, свидетельствующей о быстром приобретении синдромом характера патологической привычки, относительно автономной поведенческой системы. При этом и органический, и психогенный факторы продолжают отражаться в его структуре. Первый – в выраженном компоненте патологического влечения с брутальностью мазохистического удовольствия, что временами затрудняет возможность психопатологической трактовки (отнесение ТХМ к навязчивому или неодолимому влечению), второй – в своеобразной «экспансии» дизонтогенетического синдрома невротическими механизмами, что превращает его в специфическую универсальную реакцию на неспецифический эмоциональный стресс.

Что касается последующей динамики всей клинической картины, то она характеризуется относительным сглаживанием проявлений органической мозговой дисфункции и определяющим влиянием на психический онтогенез психогенных, в том числе социогенных, факторов. Структура последних все более и более наполняется вторичными образованиями, составляющими внутреннюю картину боязни, в частности, реакцией личности на косметический дефект, обусловленный трихотилломанией.

Если не считать довольно продолжительного периода улучшения состояния, вызванного сильным эмоциональным стрессом (гибель отца), по-видимому, резко затронувшим динамический стереотип болезни («устойчивое патологическое состояние» по Н.П. Бехтеревой), и последовавшим вскоре объективным улучшением ситуации (переход в другую школу, поступление в училище, появление друзей, получение отдельной квартиры), заболевание продолжало прогрессировать.

При этом наряду с усилением проявлений основного синдрома на фоне полового созревания, нарастанием диссомнических расстройств, эмоциональной лабильности, отмечается отчетливый сдвиг настроения в сторону субдепрессии с соматическими проявлениями (падение аппетита) и поведенческими компонентами (углубление пассивности, социальное «инкапсулирование»). К комплексу умственной и физической неполноценности присоединяется комплекс сексуальной неудовлетворенности (усилившей психологическую роль привычки как «замены счастью»). Нарастают характерологические изменения в форме тормозимости (сменившей расторможенность и инфантильную непосредственность, отмечавшиеся в детстве), робости, неуверенности в себе. Дизонтогенетические механизмы патогенеза вновь выходят на первый план, но уже не столько на уровне природно-психического, сколько социально-личностного функционирования. Поведение обследуемой все более приобретает псевдоаутистический характер. (В отличие от истинного аутизма автономность пациентки носит парциальный характер, сопровождается стремлением разрешить проблему одиночества и самореализации даже путем рождения внебрачного ребенка).

Таким образом, на период катамнестического обследования в 24 года неблагоприятная динамика ТХМ в качестве синдрома прошла все три этапа динамики, а в качестве болезни характеризовалась этапом патохарактерологического развития личности дефицитарного типа с наличием невротической депрессии, псевдоаутистического поведения и заострением нажитых черт характера в форме тормозимости и эмоциональной лабильности.

Приобретенный характер личностно-характерологической аномалии (механизмы которой близки патохарактерологическому развитию дефицитарного типа при хронических соматических, обезображивающих и инвалидизирующих заболеваниях) подтверждается их сохраняющейся парциальностью и большей динамичностью, по сравнению с ядерными психопатиями, в зависимости от социальных условий. На это указывает последнее катамнестическое обследование больной в 28 лет.

Таким образом, предпринятая нами попытка изучить группу патологических привычных действий в динамическом аспекте позволила обнаружить их феноменологическую нестатичность и клиническое своеобразие при сохранении общего для всей группы качества. Этим качеством любого вида ППД является то, что по своему происхождению они являются продуктивно-дизонтогенетическим образованием, то есть феноменом, представляющим собой не прямое выражение ущерба, повреждения (подобного интеллектуально-мнестическим проявлениям психоорганического синдрома при органических поражениях головного мозга) и не непосредственное психологическое переживание психогенного стресса (как, например, реактивный страх или депрессия), а первично компенсаторное (в понимании Г.Е. Сухаревой) образование, использующее нормальную для ранних этапов онтогенеза поведенческую модель.

Причиной же сохранения этой модели в возрасте, когда на смену ей должны прийти более зрелые формы адаптивного поведения, либо возврата к ней в «нетипичном» возрасте могут быть самые различные факторы (как конституционально обусловленная общая или парциальная задержка созревания психики, так и экзогенно-органическая, соматогенная или же психогенная вредность), приводящие к диссолюции вышележащих уровней психической адаптации.

Однако, независимо от этиологии того или иного патологического состояния, в рамках которого возникают ППД, основным патогенетическим механизмом, который они отражают, является механизм психического дизонтогенеза (Ковалев В.В., 1985).

Отмеченная закономерность выражается патогенетической осью ППД: энцефалопатия – дизонтогенез – психогения, звенья которой, динамически замыкаясь, образуют «порочный круг» или «бермудский треугольник», типичный для всей психопатологии детского возраста.

Объем данной монографии и ее преимущественно врачебно-практическая направленность не позволяют уделить достаточного места подробному рассмотрению теоретических аспектов патогенеза ППД и обусловливают, вслед за подробным описанием клиники данных расстройств, дальнейшее изложение результатов многолетнего изучения данной проблемы (Шевченко Ю.С., 1994) в достаточно сжатом виде, с единственной целью — логически обоснованно подвести читателя к изложению вопросов терапии.