ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 8 страница

Взаимосвязь ТХМ и алопеции иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

3-Ba Ольга, 17 лет.

В 15-летнем возрасте на фоне железодефицитной анемии, развивайся после тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, у пациентки стали выпадать волосы при расчесывании, простом приглаживании их руками мытье головы.

Естественное беспокойство о сохранности волос проявлялось в проверочных манипуляциях в виде частого осуществления пальцами расчесывающих движений. Через 4 месяца на фоне терапии витаминами и препаратами железа прошла астения, нормализовался гемоглобин крови, укрепились корни волос, заросли участки облысения на висках.

Однако привычка проводить рукой по волосам осталась и осуществлялась во время чтения, просмотра телепередач, разговора по телефону, при любом неприятном или радостном волнении. При этом, по мере укрепления волос повышалась и сила манипуляций, с тем, чтобы после них на ладонях оставались, волосы. Постепенно поглаживания волос сменились накручиванием их на палец с последующей экстирпацией. Выдернутые из затылочной области волосы девочка разрывала и выбрасывала. В последующем она начала выдергивать ресницы. Свои действия плохо фиксировала, иногда не замечала момента начала манипуляций. Боли при этом не испытывала.

На фоне комплексного лечения (в том числе с использованием аппарата биологической обратной связи) патологические действия редуцировали.

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, характеризовавший второй этап динамики синдрома ТХМ, мог сохраняться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеблясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвращаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в динамике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства больных школьного возраста, то начало нового обострения коррелировало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энцефалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усиливались, как правило, к концу учебного полугодия в связи с нарастанием астеничёских и церебрастенических расстройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с проблемами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетливой связью с колебаниями настроения. Их обострение происходило на фоне углубления депрессии. В отдельных случаях у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопатические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижений общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, переход в профессиональное училищу способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Таким образом, второй этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинктивных и ситуационных поведенческих реакций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-рефлекторным механизмам в качестве универсального специфического гиперкомпенсаторного ответа на неспецифический стресс, а также вследствие формирования индивидуальной потребности в репродукции специфической поведенческой модели. Последнее определяет качество ТХМ как привычки, т.е. замкнутой на себя устойчивой поведенческой системы, в значительной степени оторвавшейся от вызвавших ее первичных психогенных, энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов.

Наиболее наглядно это обнаруживается на третьем этапе динамики синдрома, наступающем, как правило, через несколько лет существования ТХМ, обычно в препубертатном (при психогенных состояниях) или в пубертатном возрасте и характеризующемся развитием вторичных личностных реакций на патологическую привычку, ее социальные и соматические последствия. Следует оговориться, что первые признаки критики к своему состоянию могут отмечаться значительно раньше, с момента осознания причины возникшего облысения. Однако эта критика, как правило, нестойкая, парциальная и, в значительной степени, внушенная. Ребенок дошкольного и младшего школьного возраста еще не в состоянии оценить в полной мере всех негативных последствий своего поведения. С другой стороны, замыкание привычных манипуляций на врожденных этологических механизмах, а также их компенсаторный (а впоследствии гиперкомпенсаторный) характер, способность снимать эмоциональный и физический дискомфорт и доставлять субъективное удовольствие (так же как и удовлетворение любой индивидуальной потребности), слабость волевых компонентов личности перевешивают чашу весов в пользу сохранения данной поведенческой модели.

В связи с этим критика к совершаемым ППД долгое время носит формальный характер. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скрываясь от контроля родителей и диссимулируя свое состояние. На третьем этапе динамики ТХМ дети начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказывается безуспешным, поскольку стремление удержать себя от патологических действий всякий раз наталкивается на потребность в их репродукции. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение.

Привычка (с особой легкостью формирующаяся на основе врожденной поведенческой модели) – это такой сложившийся способ реагирования, само осуществление которого в определенной ситуации приобретает для человека характер потребности, мотивирующей соответствующее поведение (Петровский А.В., 1986). Иными словами, то или иное поведение, сделавшись привычным в результате частого повторения (которое, в свою очередь, может быть обусловлено нарушением церебральных основ инстинктивного поведения либо хроническим эмоциональным неблагополучием психогенной природы), как бы замыкается на себя и в принципе не требует уже дополнительной стимуляции извне для своего сохранения. В этом источник стойкости, инертности привычных действий, их «отрыва» от первичных этиологических факторов. Степень и частота актуализации потребности в осуществлении привычных действий (реализующихся как высоко автоматизированный навык) зависят от того места, которое она занимает в иерархии сформировавшихся и формирующихся потребностей индивида, от степени удовлетворения других, более высоких потребностей, а также от активности альтернативных источников регуляции эмоционального тонуса. В качестве последних ППД соответствуют уровню стереотипов в онтогенетической структуре психотехнических механизмов саморегуляции базальной аффективности (Лебединский В.В. и соавт., 1990), и при достаточной сформированности нижележащего уровня полевой реактивности и более зрелых уровней экспансии и эмоционального контроля компенсаторная роль данных этологических ритмов в системе психической адаптации перестает быть доминирующей.

В противном случае имеют место типичные для патологии две группы факторов: нарушение иерархии мотивов, их опосредованного характера и формирование новой (патологической) потребности (Зейгарник Б.В., 1986). При этом механизм зарождения патологической потребности является общим с механизмом ее образования в норме. Этот процесс характеризуется психологическим феноменом «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1972), т.е. формированием нового ведущего мотива, который до этого был опосредованным, наглядно прослеживается в случаях возникновения трихотилломании из проверочных и очищающих манипуляций, совершаемых по поводу педикулеза.

На этом этапе динамики синдрома для сохранения патологической потребности уже не требуется сохранение «многозначительного» характера ППД. Они могут полностью утратить свой изначально адаптационный смысл либо качество фиксированного психотехнического приема гиперкомпенсации неудовлетворенной биологической или социальной потребности с помощью переадресованной активности. Даже сделавшись «пустой» привычкой, ТХМ может оставаться стойкой моделью поведения, не требующей для своего сохранения никаких дополнительных стимулов, поскольку каждое очередное осуществление ее само является таковым стимулом.

В последнем случае пациент уже не нуждается в разрешении психогенных невротических конфликтов, ликвидации других источников эмоционального дискомфорта (кроме тех, что отражают вторично реакцию личности на болезнь и ее последствия). Основным саногенным фактором здесь служит перестройка (в соответствии с возрастной динамикой) структуры потребностей, удовлетворение которых способно дезактуализировать потребность совершать ППД. Иными словами, речь идет о вытеснении «желания» совершать привычные действия удовлетворением других желаний ребенка, соответствующих нормальным для его возраста эмоциональным и биологическим потребностям.

Сформированная индивидуальная потребность в реализации выхолощенной, «пустой» привычки, утратившей всякий адаптивно-компенсаторный смысл, способна периодически актуализироваться и вызывать соответствующее мотивационное возбуждение по пейсмекерному механизму, определяющему автономный ритм любой сомато-вегетативной или поведенческой функциональной системы (Анохин П.К., 1979; Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987; Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989).

В то же время, следует иметь в виду возможность того, что поддерживающий патологическую привычку эйфоризирующий эффект самоповреждающих процедур может быть связан с замеченным еще И.П. Павловым феноменом кумуляции слабых болевых раздражений и трансформации их в ощущение удовольствия. Этот эффект можно объяснить выделением при экстирпации эндорфинов аналогично тому, что происходит во время иглотерапии (Bloom F.E. et al., 1988).

Различный характер субъективного переживания мотивов ППД на этапе личностных реакций во многом определяет психопатологическую динамику синдрома. Это, в ряде случаев, приводило к необходимости изменения диагнозов, носивших изначально этапно-динамический характер. Имеются в виду такие диагнозы, как «невротические реакции», «невропатия», «задержка психического развития», «неврозоподобный» и «психопатоподобный» синдромы, «синдром двигательной расторможенности», «ППД (б.д. у)».

Из 5 Детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома, у которых динамика ТХМ проделала все три стадии развития, лишь у одного пациента привычка сохранила в пубертатном возрасте характер продуктивно-дизонтогенетического образования. В одном наблюдении она по своим психопатологическим характеристикам приближалась к навязчивому образованию, а в трех – приобрела качества неодолимого мазохистического влечения.

В последних случаях формальная критика к своему поведению, раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба возникали только по завершении эпизода патологических манипуляций, носивших брутальный и генерализованный характер (выдергивались

не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области). При этом основной целью процедуры являлась сама экстирпация, тогда как типичные для привычной и навязчивой ТХМ предшествующие и последующие манипуляции с волосами (скручивание, жевание, щекотание и т.п.) были не характерны.

В момент развившегося импульсивного влечения критика, борьба мотивов полностью отсутствовали, любые другие желания подавлялись. Больных нельзя было ни отвлечь, ни переключить, на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться аутодепиляция осуществлялась на глазах окружающих.

Одна 16-летняя пациентка, обследованная Swedo S.E., Rapoport J.L.(1991), борясь с болезненным влечением, резала лезвием бритвы подушечки пальцев в надежде на то, что боль удержит ее от манипуляций, но и это не помогло.

Иногда по завершении эксцесса у больных вслед за кратковременным подъемом настроения возникало подавленное настроение или отмечались циклотимоподобные колебания аффекта.

При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности аутодепиляций, больные начинают выдергивать волосы прядями, тогда как при «привычной» ТХМ волосы вырываются по одному и безболезненно. Патологические «эго-синтонные» влечения, импульсивные действия поглощают все активное сознание, которое при этом может быть формально ясным или суженным. При навязчивых влечениях внимание поглощено борьбой мотивов, при неодолимых влечениях оно всецело направлено на осуществляемые действия.

Можно выделить критерий ex juvantibus. Патологические привычки и навязчивые действия чувствительны к серотонинэргическим антидепрессантам, тогда как ТХМ в форме неодолимого влечения лучше реагирует на нейролептики типа неулептила, аминазина, сонапакса (Шевченко Ю.С., 1994; Щюркуте А., 1997).

Следует оговориться, что отсутствие единого взгляда на психопатологию ППД (отнесение их одними авторами к навязчивым действиям, другими – к насильственным) отражает общий уровень разработанности вопросов психопатологии и психологии, связанных с нарушением воли (Козлова И.А., 1996; Морозова И.Г., 1996; Иванова А.Я., 1996). Характерно название рубрики МКБ-10, в рамках которой квалифицируется ТХМ, – «расстройства привычек и влечений». При этом не дается четкого различения первых и вторых и не указывается на однозначную принадлежность рассматриваемого поведения к привычкам или влечениям.

Рассмотрение патологии влечений в современных классификациях в различных разделах, в частности, связанных с «поведенческими и эмоциональными расстройствами» (F90-F98 по МКБ-10), с «физиологическими нарушениями» и «физическими факторами» (F50-F55), нарушениями настроения (F30-F39) и т.д., мешает разным авторам сформулировать единую дефиницию синдрома «патологии влечений». Крайне неоднозначно трактуется также генез и нозологическая природа этих состояний: от полного понимания их как сугубо внешне социально обусловленных до определения их как чисто биологических процессов, развивающихся по своим внутренним закономерностям (Козлова И.А., 1996).

В свое время С. С. Корсаков (1954), говоря о расстройствах в сфере воли, относил привычки к характерным особенностям личности наряду с преобладающими чувствованиями, побуждениями, инстинктивными стремлениями, влечениями и т.д. Патологически усиленные влечения вне расстройства сознания или гипнотического внушения он называл неодолимыми, а действия, вызываемые ими, определял как импульсивные и насильственнее (или вынужденные - Zwang handlungen). При этом автор подчеркивал, что «хотя между импульсивными действиями и насильственными и существуют постепенные переходы, но в наиболее резких случаях можно провести между ними существенную разницу» (с. 144). Первые, по мнению С. С. Корсакова, быстро достигают степени высшего напряжения и переходят в двигательный акт. Человек только сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике, проверке, обсудить последствия. То есть здесь полностью отсутствует борьба мотивов.

В то же время термины «насильственные влечения», «навязчивые» и «вынужденные» действия автор употребляет как синонимы, считая их идентичными навязчивым идеям и насильственным представлениям, имеющим в своей основе потребности, которые влекут к действию с непреодолимой силой. При этом больной критичен, предвидит все последствия, но не может бороться из-за мучения, которое испытывает до удовлетворения своего влечения.

Как видно, здесь также отсутствует борьба с болезненным побуждением (что является одним из основных критериев навязчивых явлений), хотя и имеется критика к нему. Между импульсивными действиями и навязчивой потребностью С.С. Корсаков также предполагал множество переходных случаев.

А.В. Снежневский (1983) отдельно рассматривал навязчивые влечения, которые, как правило, не выполняются, и навязчивые действия, совершаемые произвольно, но против желания, вопреки усилиям сдержать их. Именно они наиболее близки привычкам. Параллельно им автор выделяет импульсивные действия и импульсивные влечения, относя к последним дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию.

Т.К. Ушаков (1973) определял влечения как филогенетически унаследованные, сложные, безусловно рефлекторные и жизненно важные реакции, направленные на сохранение рода, вида. В. В. Ковалев (1985) подчеркивал неразрывную связь влечений со сферой инстинктов и подразделял патологические влечения на усиленные, ослабленные, извращенные и импульсивные. Только в отношении последних качество неодолимости, по его мнению, является абсолютным.

В.А. Гурьева и соавт. (1989) определяют истинное влечение как сопряженное с инстинктами, недостаточно контролируемое сознанием, глубокое чувственное побуждение, направленное на определенную цель и сопровождающееся напряженной витализированной потребностью реагирования и завершающее действие с сомато-психическим гедоническим эффектом. Авторы делают попытку отграничить навязчивые и насильственные влечения, которые раньше трактовались как синонимы, а в последующем как практически трудно различимые понятия, подчеркивая при этом преобладание переходных вариантов. Согласно им, истинные влечения характеризуют такие признаки как: приступообразность; повторность; наличие в до- и постприступном периоде соматизированных дистимически-дисфорических расстройств с головными болями, ощущением дискомфорта; быстро нарастающее чувство овладения переживаниями, связанными с влечениями; отсутствие внутренней переработки побуждения; отсутствие учета конкретной ситуации. Такие истинные расстройства влечений, по мнению В.А. Гурьевой и соавт. (1989), встречаются много реже, чем рефлекторно зафиксированные формы поведения. Психопатологическую характеристику последних авторы не предлагают. Р. Г. Илешева и соавт. (1986) отмечают характерную динамику ТХМ при шизофрении из навязчивых действий в «привычные», напоминающие таковые при органических заболеваниях и тяготеющих к кругу расстройств влечений.

И.Г. Морозова (1996) Критикует как существующие группировки патологических влечений (неодолимые, навязчивые, импульсивные), поскольку в их основе лежат несопоставимые критерии, отражающие разнородные характеристики, так и попытки применения их в детском и подростковом возрасте ввиду того, что у детей психопатологическое влечений еще не завершено и постоянно изменяется под действием соматических, психологических и социальных факторов. В собственной систематике в качестве основного и наиболее стабильного автор использует временной критерий, характеризующий остроту возникновения и продолжительность существования влечения. Он позволяет всех подростков с агрессивно-садистическими влечениями разделить на две основные группы: приступообразную, с подгруппами импульсивных (реализующихся быстрее, чем в сознании появляются задерживающие представления) и импульсивноподобных (с борьбой мотивов) влечений; «стойкие эго-синтонные» влечения. Первая группа соответствует разделу «нарушение контроля импульсов» в DSM-III-R, вторая – «генерализованной агрессивности» у американских авторов и рассматривается в разделе «поведенческие агрессивные расстройства». Такие критерии, как преобладание в патогенезе биологических (первичные, истинные влечения) или социальных факторов;наличие борьбы мотивов; результативность этой борьбы («одолимость» - «неодолимость» влечения); отношение личности к влечению на момент возникновения последнего (отсутствует, т. к. не успевает сформироваться, «с ощущением чуждости», эго-синтонность – «спаянность с личностью») используются автором как дополнительные характеристики, определяемые на конкретный момент времени. В то же время они позволяют проследить динамику формирования патологического влечения.

Незрелость личности, определяющая своеобразие личностного отношения к болезненному расстройству и снижающая ценность традиционных психопатологических критериев, иллюстрирует наблюдение Greenberg H.R., Sarner С.А.(1965). Шесть их пациенток-подростков в печение трех лет носили парики, скрывавшие следы их аутодепиляций, не высказывая жалоб по этому поводу, а делая это с удовольствием, поскольку в 60-е годы парики были в моде.

Нам представляется, что статическое клиническое подразделение течений (в качестве основного или коморбидного расстройства) на «нормальные» и патологические, усиленные и ослабленные, одолимые и неодолимые, так же как ортодоксально-психопатологическое отнесение их к навязчивым, насильственным, импульсивным или сверхценным в детском и подростковом возрасте возможно далеко не во всех случаях. Более перспективным на современном этапе развития не только детско-подростковой, но и общей психиатрии является, на наш взгляд, клинико-онтогенетический подход к изучению патологии поведения и других психических расстройств. Он позволяет рассматривать одни и те же феномены в перспективах нескольких динамических осей, в частности, таких, как: физиологическое (общевозрастное) – индивидуально характерное (условно-патологическое) – девиантное (потенциально или явно патологическое) поведение; онтогенетический феномен – дизонтогенетический феномен – психопатологический феномен; клиническое проявление психогенных – дизонтогенетических – энцефалопатических механизмов патогенеза (Сухарева Т.Е., 1955; Ушаков Г.К., 1973, Башина В.М., 1989; Ковалев В.В., 1985, 1995; Ермолина Л.А. и соавт. 1996; Graham Ph., 1986 и др.).

С позиций эволюционно-биологической концепции Т.Е. Сухаревой (1955), феноменологическая динамика ТХМ может быть рассмотрена в динамической оси инстинкт — привычка — влечение (Шевченко Ю.С. 1997). Так, инстинктивное поведение может приобретать силу влечения. Спаянное с усиленным или патологически измененным влечением поведение способно зафиксироваться и, потеряв былую напряженность, сделаться привычкой (осуществление которой стало потребностью). Последняя, в свою очередь, способна приобретать качества психопатологического феномена, в частности, навязчивого, насильственного, импульсивного или сверхценного.

Качество психопатологической динамики непосредственно связано с личностной реакцией на патологическую привычку. При ТХМ в рамках психогенных расстройств личностные реакции на саму патологическую привычку (а не только на ее последствия) возникали чаще, чем в других клинических группах, и в более раннем возрасте (как правило, в младшем школьном и препубертатном). Из 20 наблюдений, прослеженных до третьего этапа динамики синдрома, в 14 продуктивно-дизонтогенетический феномен (патологическая привычка) трансформировался в продуктивно-психопатологический. В 8 случаях ППД приобретали качества, характерные для обсессивных расстройств в виде навязчивых движений и навязчивых влечений (Озерецковский Д.С., 1950; Мамцева В.Н., 1957; Асатиани Н.М., 1965; Гарбузов В.И., 1971; Шевченко Ю.С., 1980).

В трех случаях их психопатологическая характеристика приближалась к качеству неодолимых влечений, и еще в трех ТХМ носила характер истерического поведения.

В рамках эндогенных расстройств в трех случаях ППД приобрели характер кататоноподобной стереотипии (при этом в двух случаях шизофрении это произошло в дошкольном возрасте). В трех случаях (по одному наблюдению в рамках олигофрении, шизофрении и атипичной эндогенной депрессии) ТХМ сочетала качества навязчивого и неодолимого влечения. В двух наблюдениях ТХМ включалась в симптомокомплекс патологического фантазирования. Манипуляции с волосами служили непременным условием вызывания визуализации представлений. Такая спаянность ППД со сверхценной деятельностью («эго-синтонность») позволяет (с достаточной степенью условии) расценивать ее как сверхценное образование. Еще в двух наблюдениях патологическая привычка у эндогенных больных сохраняла качества продуктивно-дизонтогенетического феномена на всех этапах динамики синдрома.

В клинической группе ППД (б.д.у.), где ТХМ рассматривалась в качестве самостоятельного синдрома-болезни, из 21 наблюдения, при котором специфическое поведение проделало все три этапа динамики, трансформация привычки в психопатологический феномен отмечена у 3 больных. У двоих она приобрела качества навязчивого, у одного - насильственного (компульсивного) влечения.

В остальных случаях проявление стойких личностных реакций на патологическую привычку не сопровождалось изменением ее качества как дизонтогенетического образования. При этом смена анозогнозического отношения к своему поведению личностным в одних случаях характеризовалась появлением адекватной критики, желания лечиться, поиском помощи и активным сотрудничеством с врачами. В других – личностные реакции приобретали характер вторичных невротических образований депрессивно-ипохондрического содержания.

При этом выраженность эрзац-удовольствия от совершаемых действий при отсутствии конкурирующих потребностей и более зрелых психотехнических приемов эмоциональной саморегуляции сочеталось с подавленностью и чувством вины по поводу своей внешности. Это служило основой для патохарактерологических реакций и, в частности, псевдоаутистического поведения, что еще более замыкало пациентов в круге их проблем. Как показало динамическое наблюдение, редукция ТХМ могла произойти на любом этапе динамики синдрома (этапе инстинктивных или ситуационных поведенческих реакций, этапе устойчивого поведенческого стереотипа, этапе вторичных личностных реакций). Однако в силу приобретения патологической поведенческой системой относительной автономности от остальной клинической картины на отдаленных стадиях заболевания между динамикой факультативного синдрома ППД и динамикой основных расстройств (общеневротических, аффективных, психоорганических и проч.) не отмечалось абсолютного параллелизма. Более того, с течением времени факультативный синдром ТХМ мог приобретать ведущее значение и уже сам определять клиническую характеристику патологического состояния и личностную динамику пациента.

Результаты отдаленного катамнеза детей с ТХМ, а также обобщенный анализ факторов, определяющих исход этого и других вариантов ППД, приводятся в следующей главе. Здесь же следует отметить, что из 25 пациентов с ТХМ, прослеженных в динамике на протяжении 3-5 лет и достигших к моменту последнего наблюдения подросткового возраста, редукция ППД отмечена у 16 человек. У 9 пациентов ТХМ отмечавшаяся постоянно или с ремиссиями, сохранялась, несмотря на проводимое амбулаторное лечение и повторные стационирования, отражаясь на личностной динамике и социально-психологической адаптации пациентов.

Таким образом, динамическое изучение больных ППД дает конкретное клиническое подтверждение известного афоризма Вильяма Теккерея: «Поступок порождает привычку, привычка формирует характер, а характер определяет судьбу».

Наглядным подтверждением этой истины служит история болезни и жизни пациентки, прослеженной нами в течение 17 лет.

В-ва Екатерина. 1968 г. р.

Впервые обратилась в мае 1979 в возрасте 11 лет, будучи ученицей 4-го класса массовой школы.

Жалобы со слов матери: вырывает у себя ресницы, брови, волосы, на голове; беспокойный сон, утомляемость.

Семья состоит из 3-х человек (родители и ребенок), проживающих в коммунальной квартире. Взаимоотношения с соседями конфликтные, в семье - внешне нормальные. Материальные условия удовлетворительные. Отец – 38 лет, здоров, работает помощником машиниста. Не пьет, к дочери привязан. Мягкий, заботливый, малообщительный как и большинство его родственников. Мать – 37 лет, здорова, работает медсестрой. По характеру стеничная, властная, лидер в семье. Навязывает дочери свою волю, осуществляет в отношении ее ограничивающую гиперопеку. Вспыльчивая, несдержанная, но отходчивая. Своей повышенной коммуникабельностью раздражает более сдержанную дочь («Как это можно познакомиться со случайным попутчиком в автобусе?!»).

Наследственность по обеим линиям не отягощена.

История жизни.

От первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. Роды на 7 месяце, стремительные, с обвитием пуповиной и асфиксией. Вес при рождении 2350 г., рост – 45 см.

К груди не прикладывалась из-за слабости, вялости. Вскармливалась искусственно, т.к. у матери вскоре пропало молоко.

Раннее развитие протекало с небольшой задержкой. Ходит с 1 г. 3 мес., первые слова – к году, фразовая речь – к 2,5 годам, косноязычная.

С годовалого возраста воспитывалась в детских учреждениях, часто с пятидневным пребыванием. С 5 до 7 лет посещала логопедический детский сад. В дошкольных учреждениях была веселой, общительной, подвижной. В то же время настроение всегда отличалось неустойчивостью, легко расстраивалась по мелочам.

В школу пошла с 7,5 лет. Училась слабо, была несобранной, отвлекаемой, утомляемой на занятиях.

Переживает из-за плохих оценок. В течение 2-х лет занималась в музыкальной школе по классу аккордеона, но оставила ее из-за трудностей в общеобразовательной школе. В 10 лет с увлечением занималась в секции велоспорта, но через год оставила ее по рекомендации врачей, обнаруживших у девочки шумы в сердце. В школе любит уроки труда, общественную работу. От помощи матери по дому уклоняется, раздражает мать своей «флегматичностью».

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, пневмония, частые ангины.

История настоящего заболевания.

С началом обучения в школе появилась утомляемость, головные боли. Очень расстраивается из-за плохих оценок. Во время занятий работоспособность недостаточная, внимание неустойчивое, повышена отвлекаемость.