Заболевания, основным симптомом которых являются нарушения дыхания, представляют наиболее распространенный вид патологии, составляющей, по данным статистики, до 50 % общей заболеваемости.
Достаточно часто нарушения дыхательной системы имеют функциональный характер, рецидивирующее течение и устойчивы в отношении противовоспалительной и симптоматической терапии. Особенно это характерно для детско-подросткового возраста.
Ограниченность симптоматики с отсутствием явных признаков воспаления, свидетельствующая чаще о психогенном происхождении респираторных расстройств, иногда ставит в тупик детских врачей как общего профиля, так и узких специалистов (пульмонологов, аллергологов и др.).
Наряду с эпизодическими невыраженными функциональными нарушениями, провоцируемыми острыми или хроническими психотравмами, у детей и подростков довольно часто – в 2% случаев (Kavanaugh J.G., Mattson A., 1979) – отмечается бронхиальная астма, которая по определению многих исследователей (Фель М.И. и др.,1990 и др.), особенно психоаналитической школы (Sperling M., 1979 и др.), относится к психосоматическим заболеваниям и часто обостряется на фоне эмоционального дискомфорта (Булатов П.К., 1964), что связано с нарушением серотониновых систем (Чучалин А.Г., 1985), лежащих в основе функционирования как дыхательной системы, так и возникновения аффективных (депрессивных) проявлений.
Более того, парасимпатический характер вегетативного обеспечения аппарата дыхания создает дополнительные возможности для нарушения его работы при развитии депрессии, особенно в детском возрасте.
Имеющие психовегетативный характер дыхательные нарушения у взрослых условно подразделяются И.В. Молдовану (1998) на одышку психогенной природы, психогенный привычный кашель и гипервентиляционный синдром, тогда как в детском возрасте даже такого относительного деления провести невозможно (С.В. Шварков, 1998).
Дыхательные нарушения у части детей довольно устойчивы в отношении терапии даже с применением бронхолитиков, склонны к рецидивированию и часто расцениваются как приступ бронхиальной астмы. Большое количество исследований, направленных на изучение психических изменений и психологических особенностей личности в основном посвящено детям и подросткам, страдающим такого рода заболеванием.
У детей с бронхиальной астмой установлены нарушения высшей нервной деятельности в виде снижения замыкательных функций, наличия фазовых состояний, слабость процессов активного торможения, выражающиеся в явлениях дистонии, преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы и парадоксальной реактивности симпатического отдела (Беляева Е.Д., Пэн Р.М., 1957).
R.T. Long et al. (1958), P. Pinkerton (1967), A. Neraal (1980), К.М Сергеева, Е.П. Успенская (1984) и др. подчеркивают значительную роль семейного и нервно-психических стрессов в числе факторов патогенеза бронхиальной астмы. У части (65% обследованных) страдающих астмой детей выявлены нервно-психические нарушения со страхом тяжелого приступа: повышенная тревожность, астенизация, минимальная мозговая дисфункция, невропатии, неврозы (Поппе Г.К., Пукшанская С.М., 1988) и аффективные расстройства с преобладанием тревоги во время приступа и депрессии в межприступный период (Бебчук М.А., Житловский В.Е., 1988). B.H. Burns (1971) описал чувство задержки дыхания при депрессии и исчезновение соматических симптомов на психиатрическом лечении. Другими исследователями подчеркнута роль нарушения связи мать-дитя в качестве этиологического фактора (Bastiaans J., Green J., 1955) и влияние личностных особенностей на течение бронхиальной астмы у подростков (Фель М.И. и др., 1990).
До настоящего времени изучались в основном выраженные проявления респираторных расстройств с нередкой констатацией факта, что начало заболевания приходится на ранний детский возраст (Поппе Г.К. и др., 1988 и мн. др.).
Нами было проведено обследование 28 больных (мальчиков – 10, девочек – 18) в возрасте от 2 до 15 лет, поступивших в детскую общесоматическую больницу с психогенно обусловленными респираторными расстройствами, определявшими клиническую картину заболевания. Кроме того, у 53 больных проводился анализ клинических проявлений респираторных нарушений, также отмечавшихся в структуре психосоматических состояний с ведущими нарушениями в различных органах и системах пищеварительной, двигательной, кожной и других.
Наиболее представленной была группа больных младшего школьного возраста (7-9 лет) – 12 больных, младшего подросткового (12-13 лет) – 6 и среднего подросткового (14-15 лет) возраста – 6 больных. В предподростковом (10-11 лет) возрасте – 2 больных, раннем детском (0-4 года) – 1 и дошкольном (5-6 лет) – 1 больной. Средний возраст больных – 10,3±1,2 года. Заболевание в возрасте от 1 года до 5 лет возникло у 9 (32,1%), от 5 до 10 лет – у 12 (42,9%) и от 10 до 15 лет – у 7 (25%) больных. Средний возраст возникновения респираторных расстройств – 7,0±1,4 года. Длительность заболевания до 1 года – у 4 (14,3%) больных, от 1 до 5 лет – у 17 (60,7%), от 5 до 10 лет – у 4 (14,3%) и от 10 до 15 – у 3 (10,7%) больных. Средняя длительность заболевания – 3,3±1,2 года. Средняя длительность обострения – 1,6±0,6 года.
Изучение клинической картины респираторных расстройств позволило установить некоторые особенности психогенно обусловленных в широком смысле дыхательных нарушений у детей и подростков.
Наиболее часто у больных отмечается покашливание, недостаточность, затруднение вдоха, чувство нехватки воздуха с учащением дыхания, одышкой, частым, шумным дыханием с привлечением мышц грудной клетки. Это состояние дети характеризуют так: «вдохнуть не могу», «трудно вдохнуть», «спазмы дыхания», «будто подавилась чем-то», «ком в горле», «комок поднимается от основания шеи вверх».
Нередко приступ имеет явно психогенный характер, кашель и/или одышка развиваются в ответ на замечание, критику в адрес ребенка, пренебрежение им и даже элементарное игнорирование его призывов. Продолжительность приступообразной одышки, обычно у детей дошкольного возраста, невелика – 5-10 сек, реже отмечаются более продолжительные приступы с побледнением лица. В части случаев одышке предшествует и сопровождает ее кашель, принимающий порой навязчивый характер, при усилении приводящий к задержке дыхания и развитию обморочных состояний с обмяканием и кратковременной потерей сознания, иногда с выгибанием (у детей младшего возраста), выворачиванием рук, сведением пальцев рук и ног. Изредка учащение с чувством задержки дыхания сопровождается зевотой, поперхиванием.
Затяжной характер приступа с шумным, учащенным дыханием, когда вдох укорочен и выдох удлинен, при кратковременной задержке дыхания, ощущением удушья, боязнью задохнуться, с требованием на высоте приступа свежего воздуха, кислорода обычно отмечается в школьном, подростковом возрасте, что позволяет расценивать это состояние как проявление бронхиальной астмы. Иногда при этом отмечается кратковременный страх смерти с призывами о помощи, психомоторным возбуждением.
Такие состояния возникают эпизодически, также имеют психогенный характер, но при этом возникают в результате более серьезной психотравмы, серьезной с точки зрения ребенка, которая нередко звучит в психопатологическом оформлении приступа, – «подруга обидела», «меня не любят» и т.п. Перед приступом больные взволнованы, капризны, старательно показывают свое недовольство, плохое настроение, «нервничают». В случае слабой выраженности респираторных расстройств – задержка дыхания, непродолжительная одышка и чувство нехватки воздуха – дыхательные расстройства исчезают при уговорах, исполнении желания ребенка или доброжелательном игнорировании.
Часто возникающие приступообразные нарушения дыхания обычно сочетаются с функциональными (психосоматическими) нарушениями пищеварительной, кожной, двигательной, эндокринной систем и алгическими проявлениями, диагностируются как бронхит с астматическим компонентом, бронхиальная астма и редко как психогенная гипервентиляция.
В более серьезных случаях, когда нарушения дыхания проявляются выраженным чувством удушья, страхом смерти, резким побледнением или синюшностью кожных покровов, сопровождаются болями в животе или других частях тела, редко, в основном у подростков, болями в сердце, принимая характер панических атак, купирование приступа происходит только при применении бронхолитиков, транквилизирующих средств и даже гормональных препаратов.
Респираторные психосоматические расстройства у основной группы больных в 21,4% случаев выступают в виде реакций, тогда как в общей группе (81 больной) более чем в 50% случаев, особенно в младших возрастах, отличаясь кратковременностью и быстрой обратимостью клинических проявлений, психосоматические состояния представлены в большей степени: в основной – 32,1% и в меньшей степени (до 20%) в общей группе, психосоматические заболевания (бронхиальная астма) отмечаются в 46,4% случаев в основной и в 17,3% в общей группе больных с респираторными расстройствами, что является показателем большей тяжести респираторных нарушений при их определяющем или ведущем характере.
Особенностью респираторной патологии у детей и подростков является то, что она редко, не более чем в 10% случаев, полностью определяет соматические функциональные изменения у больного ребенка или подростка, иными словами, патологические изменения редко бывают моносистемными. Обычно дыхательные нарушения выступают в сочетании с другими психосоматическими расстройствами, чаще желудочно-кишечными (дискинезия желчевыводящих путей, острый и хронический гастродуоденит, острый и хронический панкреатит и др.), кожными (аллергические реакции, атопический дерматит, алопеция), двигательными (тики, гиперкинезы, псевдопарезы, псевдоэпилептические состояния), эндокринными (нарушения пищевого поведения, нарушения менструального цикла, диабет), температурными нарушениями (субфебрилитет, гипертермия неясного генеза) и алгическими (цефалгии, миалгии, кардиалгии), т. е. являются полисистемными.
Физический статус этих детей характеризуется чаще диспластичностью телосложения в сочетании с нарушением питания – обычно некоторая недостаточность, редко избыточность, – бледностью кожных покровов.
Функциональная (психосоматическая) патология других органов и систем подтверждается данными параклинического обследования: ультразвукового, фиброэзофагогастродуоденоскопического, электроэнцефалографического, эхо-энцефалоскопического, элекромиографического, электрокардиографического исследований, компьютерной томографией, проведением аллергических проб.
Кардиоинтервалографически у 66,7% больных с респираторными нарушениями выявляется преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с гиперсимпатической и симпатической вегетативной реактивностью, а у 33,3% – преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы с симпатической, асимпатической и гиперсимпатической вегетативной реактивностью.
75% детей и подростков с респираторными нарушениями имеют патологически измененную «почву» в виде резидуально-органической недостаточности головного мозга, обусловленной патологией беременности (у 46,4% больных) и родов (у 53,6%), недостаточностью грудного вскармливания (у 60,7% больных), а также неблагоприятным постнатальным развитием (у 10,7% больных) с частой заболеваемостью, черепно-мозговыми травмами (14,3%), операциями под наркозом (14,3%).
У всех обследованных отмечаются патологические особенности личности, представленные акцентуированными чертами характера, чаще истерическими, лабильно-истерическими и эмоционально лабильными.
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического круга в таких случаях незначительна (7,1%), несколько чаще у родственников встречаются непсихотические (невротические) расстройства (21,4%). Психосоматическая наследственность выявляется в 32,1% случаев и в 17,9% из них – в виде нарушения дыхательной системы. Личностные особенности выявляются у 60,7% родителей, в основном у матерей, и представлены чаще тревожной мнительностью, истероидностью.
Отрицательное психосоциальное воздействие у 57,1% обследованных детей и подростков связано в основном с неправильным воспитанием по типу кумира семьи и гиперопеки. Стрессовые воздействия, обусловленные смертью родителей или родственников, наличием братьев или сестер, сменой места жительства, ссорами в семье и т. п., отмечаются относительно редко.
Клинико-психопатологическая характеристика больных с респираторными нарушениями определяется наличием аффективных расстройств в виде депрессии невротического уровня, которая более чем в половине случаев (64,3%) выступает в виде самостоятельного психического расстройства – субдепрессия, скрытая депрессия, средне выраженная депрессия у акцентуированных личностей, детей и подростков с патохарактерологическим развитием личности и остаточными явлениями раннего органического поражения ЦНС, в остальных случаях (35,7%) в основном, у лиц с невротическими расстройствами, депрессия выступает в структуре других пограничных психопатологических состояний.
В подавляющем большинстве (96,4%) наблюдений депрессивные нарушения представлены слабо выраженной (субдепрессия – 92,8% и скрытая – 3,6%) депрессией и лишь в 3,6% средне выраженной.
Случаев тяжелой депрессии у детей и подростков с респираторными нарушениями не отмечалось. Обычно аффективные нарушения имеют психогенное (реактивное) происхождение (до 78,6% больных), значительно реже (14,3%) соматогенное и крайне редко (7,1% больных) эндогенное. Клиническая характеристика на основе преобладающего аффекта позволяет систематизировать депрессивные расстройства с выделением тревожной депрессии, составляющей 42,9% наблюдений, астенотревожной (39,3%), астенической (до 10,7%) и тревожнотоскливой (7,1%).
Тревожная депрессия у этих детей и подростков характеризуется сочетанием пониженного настроения с эпизодическими жалобами на скуку, грусть, беспокойство, внутренний дискомфорт, тревожность по пустякам, ожидание неприятностей, страх темноты, одиночества, озабоченность собственным здоровьем или здоровьем родителей.
Проявления тревоги нарастают к вечеру, нередко более определенно звучат в высказываниях больных и имеют гипотимический оттенок, иногда с некоторой безысходностью и навязчивыми отрицательными переживаниями и усилением респираторных нарушений, мешающих уснуть вовремя. Сон у таких детей тревожный, с частыми просыпаниями, нередко прерывающийся за счет спонтанных дыхательных расстройств.
При астеническом варианте депрессии отмечается вялость, легкая утомляемость, относительно постоянное чувство усталости, снижение активности, непереносимость физической и психической нагрузки, шума, уже с утра усилением двигательного беспокойства, головные боли к вечеру. Проявления пониженного настроения – скука, грусть, невозможность чем-либо заняться – нередко родителями и детьми связываются с усталостью, которая не снимается отдыхом и сном, хотя дети засыпают рано и встают относительно поздно. Часто у этих больных выявляется метеозависимость и церебрастенические проявления, особенно во время езды в транспорте. Из респираторных явлений чаще выявляется кашель, переходящий в одышку.
Астенотревожная депрессия наряду с проявлениями гипотимии, которые также выражаются в скуке, грусти, иногда чувстве подавленности, различной, чаще незначительной, степени тревоги, иногда с чувством внутреннего беспокойства, редко доходящего до непоседливости, излишней суеты, включает астенические расстройства, которые чаще выступают на передний план и к вечеру сменяются тревожностью, боязливостью с учащением дыхания, задержкой на высоте вдоха и нарушением сна с последующим усилением астенических проявлений, недовольством утром.
Тревожно-тоскливая депрессия характеризуется более заметной тревогой и страхом, возникающими спонтанно или «из-за ерунды», жалобами на внутреннее беспокойство, напряженность, ожидание неприятностей, связанных с «дыханием», возможностью умереть от этого, чувство грусти, подавленности, иногда даже «какой-то беспричинной тоски», неспособность начать какое-либо дело.
Типологические варианты депрессии в определенной степени коррелируют с этиологией – астенический вариант отмечается при соматогенной депрессии, тревожный, астенотревожный и тревожно-тоскливый – при психогенной и тоскливый – при эндогенной.
Сопоставление данных по группам больных с различными (функциональными) респираторными расстройствами (1 группа) и бронхиальной астмой (2 группа) позволило выявить некоторые различия.
Так, в 1 группе средний возраст больных – 10,5±2,1 года, средний возраст заболевания – 8,8±2,0 года, средняя длительность заболевания – 1,7±0,8 года и обострения – 1,2±0,7 года, а во 2 группе –10,2±1,4 года, 5,0±1,7 года, 5,2±2,1 года и 2,1±1,2 года соответственно свидетельствуют о более раннем начале заболевания и большей длительности обострения при почти равном возрасте больных.
Депрессия как основное психическое расстройство и представлена только как слабо выраженная в 1 группе больных, тогда как во 2 группе отмечается средне выраженная депрессия. Генез депрессии в 1 группе в 80% психогенный, в 13,3% эндогенный и 6,7% соматогенный, а во 2 группе менее широко представлен: в 76,9% психогенный и в 23,1% соматогенный. Типологические варианты депрессии в 1 группе: тревожный – 46,7%, астенотревожный – 33,3%, астенический – 13,3% и тревожно-тоскливый – 6,7%, а во 2 группе: астенотревожный – 46,2%, тревожный – 38,4%, астенический и тревожно-тоскливый по – 7,7% – свидетельствуют о большей тяжести психопатологических (депрессивных) нарушений. Преобладание тонуса парасимпатической нервной системы у 75% обследованных 1 группы и у 71,4% обследованных 2 группы.
Связанные с психическими, депрессивными расстройствами нарушения дыхательной системы у детей и подростков имеют склонность к рецидивирующему течению, отличаются терапевтической резистентностью в отношении симптоматической и даже гормональной терапии, но поддаются психотерапевтическому воздействию. Относительная резистентность приводит к ограничению деятельности и дезадаптации с частыми госпитализациями. Обращение к психиатрам, как правило, запаздывает и обычно происходит при формировании относительно стойкого, с определенной периодичностью приступов и соответствующими органическими изменениями, состояния дыхательной недостаточности, подтверждаемого параклинически и классифицируемого как бронхиальная астма. При этом психопатологические проявления обычно рассматриваются как следствие соматической патологии, а лечение ограничивается применением транквилизирующих, снижающих возбудимость, средств, дающих так же как симптоматическая терапия временный, внутрибольничный эффект.
Лечение антидепрессантами больных с респираторными расстройствами, обусловленными депрессивными нарушениями, является патогенетически обоснованным видом терапии, но более значительна ее эффективность при учете не только степени выраженности и этиологии, но и, в первую очередь, типологических особенностей депрессии.
Общие положения относительно лечения астенической депрессии, лежащей в основе психосоматических респираторных нарушений у детей и подростков, диктуют применение обладающих антидепрессивным действием адаптогенов (экстракт элеутерококка, настройки заманихи, родиолы, левзеи) и фитоседатиков (настойки боярышника, пустырника, ново-пассита), антидепрессантов со слабовыраженным седативным и сбалансированным характером действия – азафена, герфонала, пиразидола в возрастных дозировках, реже амитриптилина и анафранила в малых дозах в сочетании с транквилизаторами с незначительным седативным (мезапам, грандаксин) или одновременно активирующим (мебикар) действием. Сонапакс в малых дозах при добавлении к антидепрессантам особенно эффективен при выраженных респираторных нарушениях у подростков, сопровождающихся чувством удушья и страхом смерти нередко с психомоторным возбуждением и требованием срочной помощи, «кислорода». Из ноотропов применяются ноотропил, пиридитол, энербол.
Терапия, наиболее часто встречающаяся в структуре респираторных расстройств тревожной депрессии, проводится на ранних возрастных этапах также с применением фитопрепаратов – как адаптогенов, так и седатиков в возрастных дозировках. Отличием лечения этого варианта депрессии является также относительно частое раннее назначение антидепрессантов с седативным эффектом как слабым (азафен, герфонал, петилил), так и выраженным (амитриптилин, триттико и др.) и транквилизаторов (элениум, реланиум, фенозепам) с добавлением тералена, хлорпротиксена и ноотропов (глицин, пантогам). Астенотревожный вариант лучше поддается лечению антидепрессантами с активирующим действием в сочетании с дневными транквилизаторами (мезапам, мебикар, грандаксин), ноотропами (пиридитол, энербол), а тревожно-тоскливый – при применении антидепрессантов сбалансированного действия (пиразидол, анафранил) с транквилизаторами с выраженным седативным эффектом (тазепам, реланиум, фенозепам), ноотропами (глицин, пантогам) и нейролептиками (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин). Сонапакс – наиболее оптимальный нейролептик при длительных расстройствах дыхательных функций, но только в сочетании с антидепрессантами.
Применение патогенетически обоснованной антидепрессивной терапии при респираторных нарушениях результативно у всех больных: выраженный терапевтический эффект – более чем у 80% больных, улучшение – у 17,6% больных, тогда как симптоматическое лечение высокоэффективно у 9,1% больных, улучшение – у 18,2%, незначительное улучшение – у 9,1% и без перемен – у 63,6% больных.
Таким образом, клинические особенности психосоматических респираторных расстройств у детей и подростков с обязательных присутствием аффективных (депрессивных) проявлений, а также эффективность терапии антидепрессантами доказывают необходимость учета аффективной патологии при проведении патогенетического лечения определенного числа респираторных расстройств у детей и подростков.
