АНАМНЕЗ.
Подробная история кормления важна для ведения ребёнка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза:
■ характер диареи:
─ частота стула;
─ число дней, в течение которых продолжается диарея;
─ кровь в стуле;
■ сообщения о местных вспышках холеры;
■ недавно проведённое лечение антибиотиками или другими препаратами;
Приступы плача с развитием бледности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Выясните:
■ нет ли признаков умеренного или тяжёлого обезвоживания:
─ беспокойство или повышенная раздражимость;
─ заторможенность/летаргичность;
─ запавшие глаза;
─ кожная складка расправляется медленно или очень медленно;
─ ребёнок пьёт с жадностью или, напротив, пьёт плохо, или не может пить.
■ кровь в стуле;
■ пальпируемые уплотнения в брюшной полости;
Вздутие живота.
Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости.
Табл. № 1. Дифференциальный диагноз у ребёнка с диареей
| Диагноз. | Симптомы. |
| Острая (водянистая) диарея | ─Жидкий стул 3 и более раз в течение суток ─ Без примеси крови |
| Холера | ─ Диарея с тяжёлым обезвоживанием во время вспышки холеры ─ Положительный посев стула на V. cholera 01 или 0139 |
| Дизентерия | ─ Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери) |
| Затяжная диарея | ─ Диарея в течение 14 дней или более |
| Диарея с тяжёлым нарушением питания | ─ Любая диарея с признаками тяжёлого нарушения питания |
| Диарея, связанная с недавним приёмом антибиотиков | ─ Недавно проведённый курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра |
| Инвагинация кишечника | ─ Кровь в стуле ─ Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) ─ Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца |
Острая диарея.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.
У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости соответствующее лечение.
Статус гидратации классифицируют как тяжёлое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания
Табл. № 2. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей.
| Классификация | Признаки и симптомы | Лечение |
| Тяжёлое обезвоживание | 2 или более из следующих признаков: ■ летаргичен или без сознания ■ запавшие глаза ■ не может пить или пьёт плохо ■ кожная складка расправляется очень медленно (≥ 2 сек.) | Ø Проводите регидратацию поплану В стационарого лечения диареи |
| Умеренное обезвоживание | 2 или более из следующих признаков: ■ беспокойство, повышенная раздражимость ■ запавшие глаза ■ пьёт с жадностью ■ кожная складка расправляется медленно | Ø Проводите регидратацию по плану Б стационарого лечения диареи Ø После регидратации объясните матери, как проводить лечение дома и в каких случаях немедленно возвращаться Ø При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней |
| Обезвоживания нет | Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжёлого обезвоживания | Ø Проводите лечение в домашних условиях по плану А Ø Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратится в больницу Ø При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней |
Если у ребёнка имеется только один признак умеренного обезвоживания и один признак тяжёлого обезвоживания (например, ребёнок беспокойный/раздражительный и плохо пьёт), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания
ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.
Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребёнка достаточно улучшится ─ проводить пероральную регидратацию. В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании.
ДИАГНОЗ.
Основанием для постановки диагноза тяжёлого обезвоживания служит наличие у ребёнка с диареей любых 2 из следующих признаков:
■ летаргичен/ без соснания
■ запавшие глаза
■ не может пить или пьёт плохо
■ кожная складка расправляется очень медленно (> 2 сек.)
ЛЕЧЕНИЕ.
Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.
Ø Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.
Примечание: Наилучшей в/в жидкость является раствор Рингера лактат. Если его нет, можно использовать Ацессоль, просто р-р Рингера, если их нет физ. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.
Табл. № 3. Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»
Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:
| < 12 мес. | 1 часа | 5 часов |
| ≥ 12 мес. | 30 мин. | 21/2 часа |
Повторите снова если пульс на лучевой артерии всёещё очень слабый или не определяется
Ø Вводите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме ─ см. план В стационарного лечения. Она включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна.
Табл. № 4. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании.
СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» - СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» - ВНИЗ
Ø Начните В/В вливание немедленно. Если ребенок может пить, давайте ОРС пока устанавливается система. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата,(если его нет, р-ры АЦЕССОЛЬ, просто раствор Рингера, если его нет – физ. р-р в соотношении с 5% глюкозой 1:1) по, следующей схеме:
*повторите ещё раз, если пульс на лучевой артерии всё ещё слабый или не определяется: ■ Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей Ø Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/час), как только ребёнок сможет пить, обычно через 3-4 часа (младенцы) или через 1-2 часа (дети более старшего возраста). ■ Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребёнка более старшего возраста -через 3 ч. Определите степень обезвоживания. За
. |
| Можете ли вы немедленно прступить к в/в введению жидкости? |
да
ü
нет
| Возможно ли В/В вливание поблизости (в пределах 30 минут) |
| Ø Направьте СРОЧНО в больницу для В/В введения жидкостей. Ø Если ребенок может пить, дайте матери раствор ОРС раствор и покажите, как поить ребёнка по дороге. |
Нет
| Ø Начните регидратацию раствором ОРС через зонд (или через рот): давайте 20мл/кг/ч в течение 6 часов (всего 120мл/кг). ■ Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 часа: ─ В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутие живота давайте жидкость медленнее. ─ Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на В/В терапию. ■ Вновь оцените состояние ребенка через 6 часов. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план (А, Б или В) для продолжения лечения. |
| Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда? |
Нет да
| Может ли ребенок пить? |
Нет
| ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение, по крайней мере, 6 часов после проведения регидратации, для того, чтобы убедится, что мать может поддерживать гидратацию путем введения ОРС через рот. |
| НЕМЕДЛЕННО направьте ребёнка в больницу для В/В или Н/Г регидратации. |
Ø Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка:
Ø Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка:
До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.
6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.
в течение 10-14 дней.
НАБЛЮДЕНИЕ.
Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается, вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребёнка, проверяя скорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребёнка.
После того, как введён весь объём в/в жидкости, вновь оцените полный статус гидратации ребёнка, основываясь на данных, приведённых выше.
● Если признаки тяжёлого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкости, как было описано ранее. Персистирующее тяжёлое обезвоживание после в/в регидратации не типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.
● Если состояние ребёнка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 часов (см. выше). Если ребёнок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.
● Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям плана лечения А Там, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребёнком, по меньшей мере, в течение 6 часов до выписки, чтобы убедится в том, что мать может поддерживать гидратацию ребёнка, давая ему
раствор ОРС.
Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5мл/кг/час) из чашки, когда они могут пить без труда (обычно через 3-4часа для младенцев или1-2 часа для детей старше возрастом). Это создаёт дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкости.
После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка:
До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.
6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.
в течение 10-14 дней.
Умеренное обезвоживание.
Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребёнка и обучении матери тому, как готовить и давать этот раствор.
ДИАГНОЗ.
Если у ребёнка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании:
■ беспокойство/повышенная раздражимость;
■ у ребёнка жажда, и он с жадностью пьёт;
■ запавшие глаза;
