Первичный осмотр 08.04.2016г. 10:00

Жалобы при поступлении: головные боли, головокружение, общая слабость, боль в затылочной области

Anamnesis morbi:

со слов пациентки считает себя больной в течении многих лет. Периодический получает амбулаторное лечение. Данное ухудшение состояния отмечает в течении недели. Обратилась в п/п ГКП на ПХВ Илийская ЦРБ, было рекамендовано лечение в условиях дневного стационара

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 37.6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована.Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы по всем полям. ЧДД 16 в мин. Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра

Выставляется предварительный диагноз: Посттравматическая энцефалопатия..

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. БхАК

4. Коагулограмма

Вр терапевт Исаева М.Р

09-10.04 выходные дни.

11.04.2016ггг.

Жалобы: на головные боли, головокружение.

Объективные данные: Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены

12.04.2016ггг.

Жалобы: на головные боли,

13.04.2016г.

Жалобы: на общую слабость,

Объективные данные: Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены

Лечение продолжать.

14.04.2016г.

Жалобы: на общую слабость, головные боли.

Лечение продолжать.

15.04.2016г

Жалобы: Не предъявляет.

Объективные данные: Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 76в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Диурез, стул б/о.

Выписывается с улучшением для дальнейшего лечения у уч терапевта.

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан	ГКП на ПХВ "Илийская ЦРБ"	Медицинская документация форма 003/у
Наименование организации	Утверждена приказом Министра Здравоохраннения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 г. №907

История болезни №: 321