Развитие медицины, изменение взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило развивать не только теорию, но и практику сестринского дела. В настоящее время разработано множество концептуальных моделей сестринского дела.
Исторически сложилось так, что четкого описания моделей сестринского дела даже в зарубежной литературе не было до начала 1970-х гг. В настоящее время единый подход к определению природы и структуры сестринского дела отсутствует. Различные модели отражают существующие концепции сестринского дела в разных странах. Это позволяет оценить их преимущества и недостатки и выбрать из каждой модели то, что применимо в условиях конкретной страны. Содержание каждой модели зависит как от уровня экономического развития той или иной страны, ее политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, религии, так и от философии и убеждений конкретного человека, или группы людей, разрабатывающих ту или иную модель. Каждая модель отражает различия в понимании авторами не только термина «сестринское дело», но и понятий «пациент», «здоровье», «окружающая среда».
Концептуальная схема Н.Роупер в дальнейшем была усовершенствованная В.Логан и П.Тайерни. Термин «потребности» у Н.Роупер заменен «проявлениями повседневной жизнедеятельности». Их насчитывается 12, и они во многом совпадают с «потребностями» В.Хендерсон, в чем нетрудно убедиться, сравнивая их.
Проявления повседневной жизнедеятельности (по: Н.Роупер, В.Логан и П.Тайерни)
1. Поддержание безопасности среды (самосохранение).
2. Общение.
3. Дыхание.
4. Потребление пищи и жидкости.
5. Выведение продуктов жизнедеятельности.
6. Поддержание личной гигиены и опрятности в одежде.
7. Регулирование температуры тела.
8. Двигательная активность.
9. Работа, досуг, развлечения.
10. Сексуальность.
11. Сон.
12. Умирание.
Модель Д.Орем
В странах с развитым сестринским процессом используются и другие модели. Они также могут быть популярны. Учитывая увеличивающиеся международные связи российских работников здравоохранения, они должны быть знакомы со всеми распространенными моделями сестринского дела.
Модель Д.Орем широко распространена в США. Впервые была изложена в 1976 г., а детально описана в 1991-м.
В отличие от моделей В.Хендерсон и Н.Роупер, где потребности или проявления жизнедеятельности разделяются, анализируются и перечисляются, модель Д.Орем является скорее «синтетической». Все возможные потребности сводятся к следующей единице: «дефициту самоухода». Проблема пациента возникает тогда, когда создается дисбаланс между потребностями и возможностями самоухода. Тогда возникает необходимость в сестринском вмешательстве. Д.Орем придает большое значение личной ответственности человека, а также его родных и близких людей за состояние здоровья; провозглашает, что взрослые люди должны рассчитывать на себя и нести персональную ответственность за лиц, от них зависящих. Недаром модель Орем популярна именно в США, где, кстати, ценность здоровья находится на первом месте. Проблемы человека, в изложении Д.Орем, в большей части объясняются незнанием или непониманием чего-то.
Потребности в самоуходе могут быть универсальными: в достаточном потреблении воздуха, пищи, жидкости, в выделении продуктов жизнедеятельности из организма. Это те же «потребности» по В.Хендерсон, только последняя не вводит понятие «самоухода». Далее Д.Орем относит к самоуходу баланс между активностью и отдыхом, общением и одиночеством (последнее представляет новизну). Рассматривается также «предупреждение опасности для жизни и самочувствия» и, наконец, «стремление принадлежать к определенной группе» (здесь применение термина «самоуход» для нас особенно непривычно).
Кроме вышеперечисленных потребностей в самоуходе, определяемых как универсальные. Д.Орем выделяет потребности развития (младенчество, беременность; обратное развитие старость). Потребности, связанные с нарушениями здоровья, сводятся к наследственным, врожденным заболеваниям и травмам (что также к самоуходу отношения не имеет).
При сборе информации о пациенте и использовании модели Д.Орем медсестра, специалист по уходу определяют дисбаланс между потребностями и возможностями самоухода. Определяя причины выявленного дисбаланса, Д.Орем, как уже указывалось, выделяет отсутствие знаний, умений, непонимание важности самоухода. «Недопонимание» связывается со стадией развития индивидуума и прошлым жизненным опытом. Даже если планируется применение сестринского вмешательства, предусматривается первоочередное, активное участие пациента, его родных и близких.
Прежде, чем приступить к формулированию проблем и сестринского вмешательства, медсестра должна:
- оценить уровень требований человека к самоуходу;
- оценить возможности достижения самоухода или восстановления его в будущем;
- оценить состояние безопасности при самоуходе;
Примеры определения проблем по Д.Орем:
Не понимает необходимости изменить рацион питания: нервничает, что, действуя левой рукой, проливает пищу.
Не понимает необходимости потреблять больше жидкости:
Не понимает необходимости увеличить активность в течение дня; раздражительность вследствие плохого сна.
Боится, что кости срастутся неправильно (это проблема, связанная со здоровьем).
Д.Орем также различает «действующие» (в нашей терминологии «существующие») и потенциальные проблемы.
Цели ухода (на этапе планирования), по Д.Орем, могут быть краткосрочными, промежуточными и долгосрочными. Все это обсуждается с пациентом.
Выбор вмешательств предусматривает 6 вариантов:
- Делать за пациента.
- Направлять действия пациента.
- Оказывать физическую поддержку.
- Создавать психологическую поддержку.
- Создавать (обеспечивать) благоприятную среду.
- Обучать пациента и его близких.
Д.Орем вводит понятия 3 систем помощи.
Полностью компенсирующую (для пациентов с помраченным сознанием, неспособных к обучению или неподвижных).
Частично компенсирующую (для пациентов, временно утративших способность к самоуходу).
Обучающую (для восстановления или компенсации дефицита самоухода).
Восстановление или расширение самоухода Д.Орем рассматривает как выздоровление.
Модель Д.Джонсон
Это одна из первых предложенных моделей сестринского ухода (1968) создана почти одновременно с моделью В.Хендерсон. Однако в главном аспекте эти модели противоположны. В.Хендерсон рассматривает сестринский уход в тесной связи с врачебным вмешательством и лекарственной терапией. Д.Джонсон принципиально определяет сестринский уход от врачебного.
Медсестра, по Д.Джонсон, должна сосредоточить внимание на поведении людей, а не на их потребностях, в частности физиологических. Проявления поведения Д.Джонсон делит на 7 подсистем:
- Достижения – контроль над окружением и собой.
- Агрессии – способность к самозащите и самоутверждению.
- Присоединения – установление тесных связей с людьми.
- Зависимости – от других людей.
- Пищеварения – достижение телесного удовольствия при поддержании целостности организма.
- Сексуальная – достижение полового удовлетворения.
- Выделительная – для продуктов жизнедеятельности.
Примечание: Утверждение последней из подстистем, как поведенческой, трудно воспринимается.
Человек, по Д.Джонсон, предрасположен к той или иной системе поведения, что определяется установкой, создаваемой действиями вокруг человека, прошлыми привычками.
Болезнь приводит к разбалансированию подсистем; уход должен быть направлен на восстановление баланса.
При первичной оценке (сборе информации) медсестра изучает состояние каждой из подсистем. При этом физиологические аспекты болезни игнорируются, а сопутствующие нарушения поведения трактуются с позиций психосоциальных теорий.
При установлении проблем медсестра выясняет, какие подсистемы вышли из равновесия. Достоинством модели Д.Джонсон является привлечение множества источников информации (родственники; лечащий врач; специальная литература, большей частью психологическая). Определяется как само нарушение в подсистеме, так и его причина.
Напри мер, отказ от помощи близких родственников рассматривается как дисбаланс агрессивной и зависимой подсистем.
При планировании приоритетность проблем не определяется; устанавливается цель ухода. В самом общем смысле – это восстановление баланса подсистем. Конкретно – это изменение условий окружающей среды и корректировка мотиваций пациента, как созданных прошлым опытом, так и предрасположенностью к определенному типу действий.
Вмешательства могут иметь следующие направления:
- Ограничение поведения определенными рамками (пищевого региона, агрессивных тенденций).
- Защита от угрозы и стресса, неблагоприятных факторов окружающей среды (например, конфликта).
- Подавление неадекватных и неэффективных реакций (например, гиперкомпенсации и других проявлений психологической защиты).
- Помощь в виде опеки пациента, мягкое стимулирование к изменению поведения; партнерство.
Оценка эффективности вмешательств основывается на наблюдении (да/нет) изменений поведения пациента и искоренении неблагоприятных условий среды. Если того и/ или другого достичь не удалось, планирование и вмешательства пересматриваются.
В общем, в настоящее время (а может быть, и в будущем) применение модели Д.Джонсон в нашей стране вряд ли возможно.
