7 – сурет. Мандибулярлық жансыздандыру
(А.Е. Верлоцкий бойынша саусақсыз).
Нысана – төменгі жақ тесігі. Ол төменгі жақ бұтасының ішкі жағында орналасып, алдыңғы ішкі жағынан кішкене томпақ – төменгі жақтың тілшесімен қалқаланған. Орташа алғанда тесік жақ бұтағының алдыңғы шетінен 15 мм, артқы шетінен 13 мм, төменгі жақ ойығынан 22 мм, төменгі жақтың астыңғы қырынан 27 мм қашықтықта орналасқан. Томпақ иненің тесікке жетуіне мүмкіндік бермейді. Сондықтан дәрі тесіктен жоғары жіберіледі. Нервтің тесікке жетпей сүйек науасында жатуы анестетикті тесіктен 0,75-1 см-дей биігірек жерге енгізудің сәті болатынын дәлелдейді. Бұл жерде орналасқан борпылдақ тін ерітіндіні өзіне жақсы сіңіреді. Ақыл тістің артқы жағында төменгі азу тіс артында үлкен және кіші ұшбұрыштары жатады. Кіші ұшбұрыш самай қырының екіге бөлініп альвеола өсіндісінің ішкі және сыртқы жағына қарай жағаласуынан пайда болады. Самай қыры мен төменгі жақ бұтасының алдыңғы шетінің арасын ретромоляр шұңқыры немесе азуарты үшбұрышы деп атайды. Төменгі жақ бұрышының ішкі жағына қанат тәрізді ішкі бұлшықеттің сіңірі келіп бекиді. Аталған ет пен төменгі жақ тармағының ішкі жағының арасы қанат-төменгі жақ кеңістігі болып табылады. Кеңістік жоғары жағынан қанат тәрізді сыртқы бұлшықетпен қоршалған. Төменгі жақ тесігін табу үшін бұл кеңістікті жақсы білу керек. Нысананы дәл анықтауда қанат-жақ қатпарының маңңызы зор. Қатпар берік фасцияны қатпаған кілегей қабықтан құралып қанат тәрізді өскіннің ілмегі мен самай жотасының артқы шетін ала керіліп тұрады.
Төменгі жақ анестезиясын ішкі және сыртқы тәсілдермен жасауға болады.
Ішкі тәсіл. Ішкі тәсілдің саусақпен анықтау түрі. Науқас аузын кере ашады. Сұқ саусақпен төменгі жақ бұтасының алдыңғы қырын, одан кейін самай қырын анықтайды. Бұл екеуінің арасында ретромоляр үшбұрышы бар. Саусақ шұңқырға орналасып, оның ұшы самай жотасына бағытталады. Шприц қарсы жақтың кіші азу тістерінің тұсына кілегей қабыққа саусақ ұшына жақын, төменгі азу тістерінің шайнау бетінен 0,75-1,0 см-дей биіктікке шаншылады. Ине самай қырына тіреледі. Шамамен 0,75 см тереңдікке 0,5 мл анестетикті жібереді де шприцті анестезия жасайтын бетке қарай жылжытады. Әрі қарай самай жотасын иненің ұшымен айналып өтіп, сүйек бойымен сырғып тағы да 1,5-2,0 см бойлайды. Шприцтің бағыты бастапқы жағдайға жақындайды, ал ине төменгі жақ тесігінен жоғарғы жақ сүйек науасына тіреледі. Мұнда 1,5-2,0 мл-дей анестетик жіберіп 15-10 мин уақыт күтеді.
Анестезия аумағы. Төменгі жақ нервісі нервтендіретін аумақ түгел анестезияланады: барлық тістер, альвеола өсіндісі, төменгі жақ денесі, төменгі ерін, тері, иек, альвеола өсіндісін жабатын жұмсақ тіндер (кіші азу тістен 2-ші азу тіске дейінгі аралық, ауыз босағасының кілегей қабығының басқа, ұрт нервісімен нервтендіреді). Тіл нервісі де жансызданады; альвеола өсіндісінің ішкі жағының кілегей қабығы, ауыз түбі мен тілдің алдыңғы 2/3 бөлігі.
Күрек пен сүйір тістер қарсы беттен келген анестомоздары болғандықтан толық жансызданбауы мүмкін. Соны ескеріп, алдыңғы тістерді, 5,6,7 – ші тістерді жұлғанда қосымша инфильтрация жасау керек.
Ішкі тәсілдің саусақсыз (аподактил) түрін А.Е. Верлоцкий жете талдаған. Ауыз әдеттегідей қатты ашылады. Шприц ауыздың қарсы бұрышынды, инені қанат-жақ қатпарының сыртын ала үстіңгі және төменгі азулардың шайнау бетінің орта тұсынан 1,5-2,0 см тереңдікте сүйекке тіреп, анестетик жібереді. Егер иненің ұшы сүйекке тимесе оны біраз суырып, қарсы бетке көбірек бұрып сүйекке тигенше шаншу керек.
Қанат-жақ қатпары жалпақ болса инені оның орта тұсына, жіңішке болса қатпардың ішкі жағына шаншиды.
Торус анестезиясы (М.М. Весбрем бойынша). Нысана – төменгі жақ үстірті. Ол тәж және буын өсінділеріне жалғасқан қыраттарының қосылуынан пайда болып, төменгі жақ тармағының ішкі жағында төменгі жақ тесігінің аздап жоғары, алдыңғы тұсында орналасқан. Төменгі жақ үстірті тұсында сезу нервінің үшеуі де қатар өтеді. Олар: төменгі альвеола, тіл және ұрт нервтері. Үстірттегі борпылдақ тінге енгізілген анестетик үш нервті түгел жансыздандырады. Нысана көзі ретінде қанат-жақ қатпарының сыртқы бөлігі мен ұрттың кілегей қабығы арасында орналасқан ұрт сызаты есептеледі.
Жалпы ереже: ауызды керек ашып инені ұрт сызатының кілегей қабығына тік жоғарғы 3-ші ауыздың шайнау бетінен 0,5 см-дей төменірек шаншиды. Шприц пен инені көлденең бір деңгейде ұстап, сүйекке дейін енгізіп төменгі жақ үстіртіне жетіп, 1,25-1,5 мл анестетик жібереді. Ине шамамен 0,25-тен 1,5-2,0 см бойлайды, бұл әркімнің жеке анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты. Анестезия аумағы: мандибуляр анестезиясы мен ұрт анестезиясының қосындысы. Барлық тістер, альвеола өсіндісі, жақ денесі, альвеола өсіндісін жапқан кілегей қабық, төменгі ерін, иек, ауыз түбінің кілегей қабығы мен тілдің алдыңғы 2/3 бөлігі.
Мандибуляр анестезиясының сыртқы тәсілі ( С.Н. Вайсблаттың жақасты жолы). Нысана – төменгі жақ тесігі. Инені төменгі жақтың төменгі қырының бұрышынан артқа қарай 1,5-2,0 см қашықтықта шаншиды. Сол жаққа анестезия жасаған сол қолдың бас бармағын төменгі жақтың артқы қырына басып ұстап, сұқ саусақ жақтың төменгі қырының сыртына, оның артқы қырынан 1,5-2,0 см жерде орналасады да саусақ ұшы ине шаншатын орынды меңзейді. (8 сурет)
8-сурет. С.В. Вайсблат бойынша траго-орбитальды сызық ортасынан ине шаншитын нүкте.
Оң жаққа инъекция жасағанда сол қолдың бас бармағы ине шаншатын жерді, сұқ саусақ иненің бағытын көрсетеді. Иненің жуандығы 0,8 мм-дей, ұзындығы 5 см-ден кем болмағаны жөн.
Инені теріге саусақтың алдынан жақтың бұрышының артқы шетінен 1,5-2,0 см-дей жерге шаншиды. Ине ұшы төменгі жақ тесігіне жеткенге дейін сипап жүруі керек. Жақтың тесігі мен төменгі қырының арасы 27 мм, бұған жақты орай орналасқан жұмсақ тін қалдығын қоса есептейміз. Жалпы алғанда инені жақ бұтасына параллель 35-40 мм-дей тереңдікте 4,0 мл анестетик жібереміз.
Анестезия аумағы: Төменгі жақ пен оны қоршаған тінді нервтерден үш нерв (төменгі альвеола, тіл және ұрт нервтері).
Берш-Дубов анестезиясы. Жақ қарысып қалғанда шайнау еттерін босаңсыту үшін Берше анестезиясын қолданамыз. Ол үшкіл нервтің үшінші тармағының қимыл талшықтарын жансыздандырады (шайнау, самайдың терең және қанат тәрізді нервтері) да науқастың аузында операция іс-қимылын жасауға мүмкіндік береді.
Жалпы ереже. Бет сүйегі доғасының астына құлақ түйінінен 2 см алға қарай теріге перпендикуляр ине шаншып, оны жақ ойығымен 2,0-2,5 см-дей тереңдікке ендіріп 3-4 мл анестетик жібереміз. Дәрі осы арада өтетін төменгі жақ нервісінің қимыл тармақтарына әсер етеді. 10-15 мин соң еттер босаңсып, ауызды жайлап ашу мүмкін болады.
В.М. Уваров инені 4,5 см-ге дейін терең ендіріп, сопақ тесіктен шығатын төменгі жақ нервісін түгелімен жансыздандыру жолын ұсынды.
Иек анестезиясы. Нысана – иек тесігі. Тесік жақ денесінің орта тұсында 1-2 кіші азу тіс түбірлерінің астында орналасады (балаларла сәл алға қарай орналасқан). Тістер жоқ болса тесікті анықтау жолы мынандай: жақтың орта сызығы мен шайнау етінің алдыңғы жағына дейінгі аралықты тік сызықпен дәл екіге бөледі. Көлденең сызық жақтың төменгі қырынан 12 мм жоғары алынады. Сызықтардың қиылысқан жерінде тесік орналасады. Оның аузы артқа, сыртқа, жоғары қараған.
Ішкі тәсіл. Ауыз жабық, төменгі ерін мен ұртты керек тартып инені өтпелі қатпарға 1-ші азу тұсынан шаншиды. Одан әрі инені алға, төмен, ішке қарай 0,75-1,0 см-дей енгізіп иек тесігіне тақайды. Ине ұшымен сүйекті сезіп тұрған жөн. 0,5-2,0 млерітінді жіберіп көреді. Ине ұшының тесікке түскендігі еріннің аздап ауырғандығы арқылы білінеді.
Сыртқы тәсіл. Иек тесігін анықтаған соң жұмсақ тіндерді сол қол саусақтарымен сүйекке баса ұстайды. Инеге ішкі тәсілдегідей бағып беріп, оны сәл жоғары және артқа таман шаншиды. Сүйекке жеткен соғ аздап анестетик жіберіп ине ұшымен тесікті тауып, инені аздап енгізіп анестетік жібереміз. Анестезия 3-5 мин соң білінеді.
Анестезия аумағы. Иек пен еріннің жұмсақ тіндері, күрек, сүйір, кіші азу тістер, альвеола өсіндісімен еріннің кілегей қабығы 2-ші кіші азудан орталық күрек тіске дейінгі аралық.
Ұрт нервісін жансыздандыру. Оны жасау үшін инені төменгі жақ тармағының алдыңғы қырына, үстіңгі азу тістердің шайнау беті деңгейіне шаншып 1 см-дей тереңдікке ендіреді. Бұл анестезия сирек қолданады. Төменгі жақтың альвеола өсіндісінің босаға жағындағы кілегей қабығын жансыздандыру үшін анестетикті жұлынантын тістің тұсындағы өтпелі қатпарға ендіреді.
Тіл нервісін жансыздандыру. Ол үшін ерітіндіні төменгі жақтың самай қырының ішкі жағына төменгі альвеола нервісінің анестезиясымен бірге ендіреді. Инені аталған жерге не бары 0,75 см ғана ендірсе тек қана тіл нервісі жансызданады.
Тіл нервісі 3-ші азудың тұсынан анестетикті альвеола өсіндісінің ішкі жағынан ауыз түбінің кілегей қабығы астына инемен 0,5-1,0 мл енгізгенде де жансызданады. Бұл арада тіл нервісі тек кілегей қабық астында жатады.
Анестезия аумағы. Тілдің алдыңғы 2/3 бөлігі, жақтың ішкі бөлігінің қабығы мен ауыз түбінің кілегей қабықтары.
Үшкіл нервтің 2-3 ші тармағын бас қаңқасының түбінен анестезиялау (орталық анестезия). Үшкіл нервтің негізгі тармақтарын дөңгелек немесе сопақ тесіктерден шығаберісте жансыздандыруды орталық, яғни сабақ анестезиясы деп атайды.
Орталық анестезияның әсері толық және ұзақ болады. Инені бір рет қана шаншып көптеген аумақты жансыздандыру оның өткізгіш анестезиясы алдында артықшылығының анағұрлым айқын екендігін дәлелдейд. Анестезия қатал стерилді жағдайда ғана жасалады.
Қажеттілігі:
1. Шеткі анестезияны жасауға кедергілердің (қабыну, ісік, жара, жақтың қарысуы) болуы.
2. Патологиялық процеске байланысты жақ сүйегінің нысана белгілерін анықтай алмау.
3. Жақ сүйектеріндегі аумақты операциялар: үлкен ісікті, кистаны, секвестрдіалу, пластикалық операция, остеомсинтез, жақ сүйегін кесу.
4. Жақ-беттегі үлкен жарақатты емдеу.
5. Үшкіл нервтің 2-3 тармақтар невралгиясын емдеу.
Үшкіл нервтің 2-ші тармағын анестезиялау. Нысана – қанат таңдай шұңқыры. Үстіңгі жақ пен қанат тәрізді өсінділер арасында самайасты шұңқырының ішкі жағында орналасқан. Самайасты шұңқырмен қанат-таңдай немесе орақ тәрізді саңылау арқылы байланысады. Шұңқырдың алдыңғы жағын – үстіңгі жақтың артқы бетінің медиальды шеті мен таңдай сүйегінің көз өсінідісі, артқы жағынан – сына тәрізді сүйектің үлкен қанаты мен қанат тәрізді өсіндісінің алдыңғы беті, ішкі жағын – таңдай сүйегінің перпендикуляр пластинкасының сыртқы беті, жоғарғы жағын – сына тәрізді сүйектің төменгі беті мен үлкен қанаты.
Төменгі көз саңлауы арқылы шұңқыр көз шарасымен, беттің алдыңғы жағымен байланысады. Негізгі таңдай тесігі арқылы – мұрын қуысымен, дөңгелек тесік арқылы ми сауытымен, ал қанат таңдай өзегінің жалғасы таңдайдың үлкен тесігі арқыл ауыз қуысымен байланысады.
Қанат-таңдай анестезиясының түрі көп. Анестетикті енгізудің мынандай жолдарын таңдауға болады:
1. Бет сүйек асты қанат тәрізді сүйек жолы – беттің бүйір жағынан бет сүйегі доғасының асты.
2. Бет сүйекасты-беттің алдыңғыбүйір жағы – бет сүйегінің төменгі бұрышы.
3. Көз жолы – алдыңғы жағынан, көз шарасы арқылы.
4. Ауыз жолы – төменгі жағынан, ауыз қуысындағы қанат таңдай өзегі.
Бет-сүйекасты-қанат тәрізді сүйек жолы (С.Н. Вайсблат ұсынған) басқаларынан жиірек қолданады. Нысана белгісі ретінде құлақ түйінінен алға қарай жүргізілген сызығының орта тұсы алынады. Бұл сызық «құлақ-көз» немесе «трагоорбитал» сызығы деп аталады. Сызықтың алдыңғы жағы көз шарасының сыртқы қырымен бет сүйегінің төменгі бұрышын қосатын сызықтың ортасына дейін тіреледі. Тұжырымдап айтқанда: траго-орбитал-ангуляаралық деген жөн.
Жалпы ереже: ұзындығы 6-7 см-дей инені бет доғасының астына траго-орбитал-ангуляр сызығының ортасына тік шаншып 2-7-5,5 см-дей тереңдікте сына тәрізді сүйектің қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы жағына тақайды. Алдын ала инеге кигізілген тығын арқылы бұл тереңдікті белгілеп иненің жарымынан астам бөлігін суырып алады. Енді иненің ұшын 15-20 градусқа алға қарай бұрып жаңағы белгіленген тереңдікке шаншып 2-3 мл анестетик жібереді. Ине ұшы қанат-таңдай шұңқырының кіре берісіне жетеді, ал шұңқырдың көлемі небәрі 2 см3 болғандықтан анестетик борпылдақ тінге сіңіп мұндағы үшкіл нервтің екінші тармағын жансыздандырады.
Бет сүйегі асты жолы. Алдын ала сол қолмен анықтап алған бет-альвеоляр қырының арт жағына инені шаншып ішке және жоғары бағыттап үстіңгі жақтың бұдырына жетеді. Сүйекті жағалай отырып 4,5-5,5 см тереңдікке қанат-таңдай шұңқырының кіре берісіне 2-3 мл анестетик жібереді.
Көз жолы. (В.Ф. Войно-Ясенецкий ұсынған). Инені көз шарасының төмен-сыртқы бұрышының үстін ала бет доғасының жоғарғы қыры тұсына, яғни одан 2-3 мм-дей жоғары горизонталь бағытта шаншиды. Инені көз шарасының сыртқы қабырғасымен жағалай жылжытып 4,5 см тереңдікте дөңгелек тесікке жетеді. Сол араға 2-3 мл анестетик жібереді.
Көз жолының Вайсблат модификациясы. Инені көз шарасының төменгі қырының ортасынан бірнеше мм-дей ішке таман шамалап шаншиды. Ұзындығы 5-6 см ине кигізілген шприцті оң қолмен, ал көздің астыңғы қырының терісін сол қолдың сұқ саусағымен басып ұстайды. Әрі қарай инені сүйекті жағалай жылжытқан сайын үнемі аздаған анестетикті жіберіп отырады. Иненің ұшындағы анестетик көз алмасын, қан тамырлары мен нервтерді ығыстырып оларды жарақаттан сақтайды. 3,0-3,5 см тереңдікте 2-3 мл анестетик жібереді. Барлығы 5 мл дейін ендіруге болады.
Ауыз (таңдай) жолы. Инені таңдайдың үлкен тесігінің тұсына шаншиды. Ине шаншитын кілегей қабыққа иод тұнбасын жағады. Ауызды мейлінше керек ашып инені таңдайдың үлкен тесігіне енгізеді. Тесікті бірден таба алмаған жағдайда аздап анестетик жіберіп, сүйекті жағалай жылжытып барып тесікті табады. Әрі қарай өзек ішімен 2,5-3 см жоғары, артқа жылжып барып 1,5-2,0 мл анестетик жібереді. 10-15 мин соң 2-ші тармақтың аумағы түгел жансызданады.
Үшкіл нервтің үшінші тармағын анестезиялау (бетасты-қанат тәрізді жол). Нысана - сопақша тесік. Инені траго-орбитал-ангуляр сызығының ортасына шаншиды. Тік шаншылған инені 2,7-5,5 см-дей тереңдікке жеткенде, сына тәрізді сүйектің қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы жағында, тереңдікті белгілеп алып, инені жарымынан астам бөлігін кері суырып, оның бағытын 15-20 градус артқа қарай бұрып, жаңағы белгіленге тереңдікке қайта шаншып 2-3 мл анестетик енгізеді, 10-15 мин соң үшкіл нервтің үшінші тармағы иннервациялайтын аумақ анестезияланады.
