Дифференциальная диагностика лекарственной аллергии

 

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Гиповитаминоз С	Геморрагический синдром:	Заболевание начинается незаметно, сопровождается
	кровоизлияния на слизи-	нарастанием слабости и повышением утомляемости.
	стой оболочке полости рта	Кровоизлияния на слизистой оболочке твердого неба,
	на фоне гиперемии и отека	языка, десне. Десна малинового цвета с цианотичным оттенком по краю. Образование ложных пародон-тальных карманов. Подвижность и выпадение зубов
Заболевания желудочно-	Язык малиново-красного	Обложенный язык является одним из признаков за-
кишечного тракта	цвета, гладкий, сухой, бо-	болевания желудочно-кишечного тракта. Налет серо-
(острый гастрит,	лезненный при приеме пи-	го, серо-белого, коричневого цвета, зависящий от ми-
хронический гастрит,	щи, атрофия нитевидных	крофлоры полости рта
язвенная болезнь,	сосочков. Резко болезнен-
болезни желудка	ные язвы
и двенадцатиперстной
кишки)
Грибковые поражения	Жжение слизистой оболоч-	На слизистой оболочке щек и языка белый творожи-
(острая форма)	ки полости рта, сухость во	стый налет, легко снимающийся при поскабливании;
	рту, слизистая оболочка по-	после удаления налета остается гладкая гиперемиро-
	лости рта гиперемирована,	ванная поверхность. В соскобе клетки эпителия, лей-
	отечна	коциты, мицелии и споры гриба Candida
Острый герпетический	Гиперемия, отек слизистой	Диффузное поражение десны, особенно со стороны
стоматит	оболочки полости рта, мно-	неба. Появлению эрозии предшествует высыпание
	жественные эрозии с фиб-	мелких везикул, чаще групповое: от 2—3 до несколь-
	ринозным налетом	ких десятков. Эрозии полициклические, с фестон­чатыми краями. В соскобах с эрозий в первые 2—3 дня наряду с элементами неспецифического воспа­ления обнаруживаются гигантские многоядерные клетки
Многоформная	На красной кайме губ на	Многоформная экссудативная эритема токсико-ал-
экссудативная эритема	фоне отека и гиперемии	лергической природы начинается внезапно: недомо-
	трещины, кровоточащие	гание, повышение температуры (в тяжелых случаях
	при прикосновении, кровя-	до 38°С), головная боль, боль в мышцах и суставах.
	нистые корки. Слизистая	На коже появляются «кокарды». Характерен одно-
	оболочка полости рта и дес-	моментный полиморфизм: пятна, пузыри, эрозии,
	ны гиперемирована, отечна;	язвы, афты и др. На слизистой оболочке полости рта
	эрозии, поверхностные яз-	на фоне разлитой гиперемии и отека появляются су-
	вы с фибринозным налетом	бэпителиальные пузыри, быстро вскрывающиеся; на их месте образуются эрозии с фибринозным нале­том, по краям эрозии видны обрывки покрышки пу­зыря. Симптоматическая многоформная эритема ре­цидивирует только в случае повторного контакта с аллергеном
Язвенно-некротический	Гиперемия, отек, некроз	Возбудителями язвенно-некротического гингивосто-
гингивостоматит	десны и слизистой оболоч-	матита Венсана являются веретенообразные палочки
Венсана	ки полости рта	и спирохеты. При данной патологии эти микроорга­низмы встречаются в огромных количествах и нередко преобладают над другой флорой. Для возникновения заболевания необходимо нарушение целостности сли­зистой оболочки. Часто сопутствует вирусной инфек­ции, многоформной экссудативной эритеме, особен­но у лиц с несанированной полостью рта и плохой гигиеной

Глава 5. Аллергические заболевания 139

 

Язвенные поражения при агранулоцитозе, лейкозе

Геморрагический син­дром, некроз ткани

При агранулоцитозе отмечают резкую бледность кожных покровов, кровотечения из десны, некроз миндалин и других участков слизистой оболочки. Реактивного вос­паления нет. Агранулоцитоз проявляется резкой лейко­пенией с полным исчезновением гранулоцитов. Началь­ное проявление при лейкозах: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, боль в челюстях, кровоте­чение из десны. При выраженной клинической картине повышение температуры тела до 38—40 "С, язвенно-нек­ротический гингивит без реактивного воспаления по пе­риферии. Гиперплазия десны, образование лейкемиче-ских инфильтратов в кости и слизистой оболочке рта. Количество лейкоцитов резко увеличивается, иногда до сотен тысяч. Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличенные, мягкие, безболезненные

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

 

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Общее лечение зависит от тяжести состояния	Отмена лекарствен­ного препарата, спровоцировавшего лекарственную ал­лергию. Прекраще­ние контакта с веще­ством, вызывающим аллергию (в случае контактной аллер­гии)
Десенсибилизиру­ющая терапия	Хлоропирамин 2% раствор (2% раствор супрастина) Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор (0,1% рас­твор тавегила) Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор (1% раствор димедрола) Димедрол 0,05 г Кетотифен 0,001 г Задитен 0,001 г Фенкарол 0,05 г	2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 3 раза вдень	Антигистаминное действие	Устраняют или угнета­ют действие гистами-на, уменьшают прони­цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд
Противовоспали­тельная терапия	Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% рас­твора глюкозы	В/в капельно	Устранить воспа­ление, уменьшить экссудацию	Противовоспалитель­ное, антиаллергиче­ское и десенсибилизи­рующее действие, снижают проницае­мость сосудов

140 5.3. Лекарственная аллергия

 

	Дексазон или декса-метазон фосфатона-триевая соль — 2% раствор	По 1 мл в/в
Дегидратационная терапия	Этакриновая кисло­та (урегит) 0,05 г Фуросемид (лазикс) 0,04 г Лазикс 1% раствор	По 2 мл в/в По 1 таблетке утром до еды 2 мл в/в	Уменьшить содер­жание жидкости в тканях	Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах. Уменьше­ние реабсорбции воды
Дезинтоксикаци-онная терапия	Тиосульфат натрия 30% раствор Имудон	10 мл в/в; всего 10— 12 инъекций По 2 таблетки 3 раза в день в тече­ние 20 дней	Устранить инток­сикацию, воспа­ление Повышение рези­стентности орга­низма	Антитоксическое, противовоспалитель­ное, десенсибилизи­рующее действие Стимулирует клеточ­ный и гуморальный иммунитет
Витаминотерапия	Витамин С 0,05 г, аскорутин 0,1 г	По 1 таблетке 3 раза вдень	Повышение рези­стентности орга­низма, улучшение обменных процес­сов. Лучший эф­фект лечения на­блюдается при сочетании витами­на С с витамином Р	Витамин С участвует в регулировании окис­лительно-восстанови­тельных процессов, улучшает регенера­цию тканей, синтез коллагена и проколла-гена, снижает прони­цаемость капилляров
Диета нераздражающая, антиаллергическая	Механически и хи­мически щадящая пища. Исключение продуктов, вызыва­ющих аллергическую реакцию (кофе, шо­колад, копчености)		Уменьшает болез­ненность при приеме пищи	Исключение продук­тов, обладающих ал­лергическими свой­ствами, снижает сенсибилизацию ор­ганизма
Местное лечение обезболивание	Димедрол 1% рас­твор 1 мл на 100— 200 мл воды Супрастин 2% рас­твор 1 мл на 1/2— 2/3 стакана воды Лидокаин 1—2% раствор Аэрозоли Xylostesin, Anaesthesia-spray	Ротовые ванночки Аппликации Аппликации Распыление	Оказывает местно-анестезирующее действие, понижа­ет проницаемость капилляров. Воз­действуя на окон­чания чувстви­тельных нервов, препараты препят­ствуют генерации и проведению воз­буждения Устранить боль

Глава 5. Аллергические заболевания 141

 

 

антисептиче-	Перекись водорода	Ротовые ванночки		Оказывают антибак-
ская обработка	1 % раствор			териальное и противо-
	Перманганат калия	Обработка участков	Устранить или ос-	воспалительное дейст-
	1% раствор по 30—	поражения	лабить влияние	вие. Увеличивают
	40 капель на стакан		вторичной микро-	содержание лизоцима
	воды Хлоргексидин 0,06% раствор 30 мл, корсодил 30 мл, сто-мафит	Ротовые ванночки	флоры	в слюне, что способст­вует повышению ме­стного иммунитета
энзимотерапия	Трипсин,химотрип-	Аппликации	Размягчить нек-	Усиливают действие
	син кристалличе-		ротизированные	других медикаментов на микрофлору, сти-
	ские растворяют в		массы, инактиви-
	изотоническом рас-		ровать некоторые	мулируют фагоцитоз,
	творе хлорида на-		бактериальные то-	оказывают противо-
	трия		ксины	воспалительное и про-
эпителизирую-	Масляный раствор	Аппликации	Ускорить эпите-	тивоотечное действие
щая терапия	витаминов А, Е, мас­ло шиповника, обле­пихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь), мунди-зал гель, холисал гель, метрогил Дента		лизацию	Повышают обменные и регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта
противовоспа-	Глюкокортикосте-	Аппликации по 15	Устранить воспа-	Противовоспалитель-
лительная те-	роидные мази: пред-	мин.	ление	ное, антиаллергиче-
рапия	низолоновая 0,5%, гидрокортизоновая 1%, флуцинар, ло-ринден С			ское и десенсибилизи­рующее действие, снижают проницае­мость сосудов, угнета­ют все фазы аллерги­ческой реакции

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 45 лет обратился с жалобами на жже­ние, появление кровоизлияний, язв в полости рта, болезненность при приеме пищи.

До появления этих жалоб принимал эритро­мицин в связи с простудным заболеванием. По­добные явления наблюдались при приеме линко-мицина.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненны. Слизи­стая оболочка полости рта гиперемирована, отеч­на, с множественными эрозиями. Десна гипере­мирована, отечна, кровоточит, покрыта серова­тым налетом, с трудом снимающимся при поскаб-ливании.

В зубе 46 кариес, твердые зубные отложения в значительном количестве; острые края зубов.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Лекарственное поражение — это заболевание:

1) токсико-аллергическое;

2) инфекционно-аллергическое.

2. При лекарственной аллергии выявляются:

1) гиперемия, отек;

2) гиперемия, отек, геморрагия;

3) отек, гиперемия, афта.

3. Лекарственный стоматит дифференци­
руют с:

1) многоформной экссудативной эритемой;

2) простым лишаем;

3) афтозным стоматитом;

4) химическим ожогом.

4. Элементы поражения при лекарственном
стоматите локализуются на:

1) коже;

2) красной кайме губ;

3) слизистой оболочке полости рта.

142 5.4. Многоформная экссудативная эритема

5. При лекарственной аллергии проводят до­
полнительные исследования:

1) общий клинический анализ крови;

2) иммунограмма;

3) цитологическое исследование;

4) серологическое исследование.

6. Развитию аллергической реакции способст­
вуют:

1) профессиональные вредности;

2) прием лекарственного препарата;

3) применение косметических средств.

7. При аллергическом стоматите поднижнече-
люстные лимфатические узлы:

1) не увеличены;

2) увеличены, болезненны.

8. При лекарственной аллергии аллергологи-
ческие пробы проводят в период:

1) острый;

2) ремиссии;

3) продромальный.

9. При лекарственном стоматите неспецифи­
ческая гипосенсибилизирующая терапия прово­
дится в период:

1) острый;

2) продромальный;

3) межрецидивный.

10. Лечение при лекарственном стоматите:

1) антибактериальное;

2) эпителизирующее;

3) гипосенсибилизирующее;

4) дегидратационное;

5) противовоспалительное.

11. При аллергическом язвенно-некротиче­
ском гингивостоматите применяют:

1) химотрипсин, химопсин;

2) лидазу;

3) хлоргексидин.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 — 1. 2-1,2. 3-1,2. 4-3.

5-1,2,3.6-1,2,3. 7-2. 8-2.

9—1. 10-1,2,3,4,5. 11-1,3.

5.4. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная экссудативная эритема — вос­палительное заболевание слизистой оболочки по­лости рта и кожи с полиморфными элементами поражения (пятна, пузыри, волдыри, эрозии, яз­вы, афты и др.), циклическим течением и пред­расположенностью к рецидивам.

Идиопатическая форма, или истинная экссу­дативная эритема, имеет инфекционно-аллерги-ческую природу (сенсибилизация к бактериаль­ным аллергенам).

Симптоматическая, токсико-аллергическая форма — гиперергическая реакция на лекарствен­ные препараты.

Заболевание начинается внезапно с недомога­ния, повышения температуры (в тяжелых случаях до 39 °С), головной боли, боли в мышцах и суста­вах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7). На слизистой оболочке полости рта на фоне огра­ниченной или разлитой гиперемии и отека возни­кают субэпителиальные пузыри различных разме­ров, которые быстро вскрываются; на их месте об­разуются болезненные эрозии, покрытые фибри­нозным налетом (рис. 5-8, 5-9). Красная кайма губ покрыта толстыми геморрагическими корками (рис. 5-10). Присоединение фузоспирохетоза зна­чительно осложняет течение заболевания. Период обострения длится 2—4 нед., эрозии эпителизиру-ются через 7—12 дней без рубцов.

Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует только в случае повторного контак­та с лекарственным препаратом — аллергеном.

 

Рис. 5-6. Многоформная экссудативная эритема. Элемен­ты поражения на коже кисти руки

Рис. 5-7. Многоформная экссудативная эритема. «Кокар­ды» на коже предплечья

Глава 5. Аллергические заболевания 143

Рис. 5-10. Многоформная экссудативная эритема. Гемор­рагические корки на красной кайме нижней губы

ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОИ ЭРИТЕМЫ

 

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Общая слабость, высокая температура (до 39°С), головная боль Болезненность слизистой оболочки по­лости рта при приеме пищи, разговоре, в покое	Общая интоксикация Раздражение нервных окончаний сли­зистой оболочки рта медиаторами вос­паления, токсинами; сдавливание нерв­ных окончаний экссудатом
Анамнез начало, течение заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения	Начало заболевания острое, течение ре­цидивирующее Могут провоцироваться переохлаждени­ем, респираторными заболеваниями, обострением хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, погреш­ностями питания, приемом лекарствен­ных средств Может быть малоэффективным	Длительное течение обусловлено при­сутствием иммунных комплексов, ауто-антигенов, постоянной сенсибилизаци­ей организма Снижение резистентности организма. Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии Неправильный выбор этиотропного и патогенетического лечения

144 5.4. Многоформная экссудативная эритема

 

перенесенные	Хронические воспалительные заболева-	Увеличение вероятности микробной,
и сопутствующие	ния ЛОР-органов, желудка, кишечника,	пищевой и лекарственной аллергии
заболевания	печени, легких; очаг хронической эндо­генной инфекции, аллергические заболе­вания
Материально-бытовые	Неполноценное питание, физические	Способствуют снижению резистентно-
условия	перегрузки, переохлаждение	сти организма
Профессиональные	Длительный контакт с красками, лаками	Способствует сенсибилизации организ-
вредности	и другими химическими веществами	ма
Осмотр
внешний осмотр	На коже (чаще ладоней, предплечий, го-	Дегенеративные нарушения в эндотелии
	леней, стоп) эритематозные пятна, пузы-	капилляров, периваскулярные ин-
	ри, «кокарды»	фильтраты из лимфоцитов, нейтрофи-лов, эозинофилов
	На красной кайме губ кровянистые кор-	Повышение проницаемости капилля-
	ки, трещины	ров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, подэпителиальное возник­новение пузырей
	Регионарные лимфатические узлы увели-	Воздействие токсинов вторичной ин-
	чены, болезненны, не спаяны между со-	фекции; гиперплазия паракортикальной
	бой и с окружающими тканями	зоны лимфатического узла, пролифера­ция лимфоидных клеток
осмотр полости рта	На слизистой оболочке полости рта резко	Слизистая оболочка — шоковый орган,
	болезненные эрозии, пузыри, эритема-	где происходят реакции антиген—антите-
	тозные пятна	ло; повреждение эпителия в результате цитотоксического действия на клетки -мишени, влияния иммунных комплексов и цитотоксического действия сенсибили­зированных лимфоцитов; выделение биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, простагландины, лим-фокины, кинины) оказывает повреждаю­щее действие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует болевому синдрому, воспалению, ткане­вому отеку, миграции лейкоцитов
Дополнительные методы
исследования
общий клинический	Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево,	Защитная реакция на биологически ак-
анализ крови	повышение количества эозинофилов, моноцитов, повышение СОЭ	тивные вещества
цитологическое	Картина неспецифического воспаления	Реакция слизистой оболочки полости
исследование		рта на медиаторы воспаления
кожно-аллергические	Положительная реакция на гемолитиче-	Сенсибилизация организма к данному
пробы на гемолитиче-	ский стрептококк, стафилококк, энтеро-	аллергену
ский стрептококк,	кокк, кишечную палочку, протей
стафилококк
энтерококк, кишеч-
ную палочку, протей
(в период ремиссии)
гистаминовая проба	Резко положительная, величина папул 5	Повышается содержание гистамина в
(в период ремиссии)	мм, гиперемии 15 мм	крови, снижается толерантность тканей к гистамину из-за снижения способно­сти белков крови связывать свободный
		гистамин

•■

Глава 5. Аллергические заболевания 145

 

реакция	Повреждение нейтрофилов 12% и более	Повышенное разрушение нейтрофилов
леикоцитолиза		в крови в результате воздействия медиа­торов аллергической реакции
Консультации врачей-	Хронические воспалительные заболева-	Возможна патогенетическая связь с за-
специалистов: терапевта,	ния ЛОР-органов, хроническая эндоген-	болеваниями внутренних органов и сис-
аллерголога	ная инфекция, поливалентная аллергия	тем организма

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

 

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Стивенса—	Общая слабость, высокая темпера-	Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло-
Джонсона	тура тела (до 39°С), головная боль.	вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретри-
	На коже эритематозные пятна, пу­зыри, «кокарды». Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в по­кое. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта	ты, вульвовагиниты)
Медикаментозный	Болезненность, жжение слизистой	Заболеванию всегда предшествует прием лекар-
стоматит	оболочки полости рта, усиливаю­щиеся при приеме пищи. Болез­ненные эрозии на слизистой обо­лочке полости рта на резко гиперемированном отечном фоне	ственного препарата
Острый герпетический	Общая слабость, высокая темпе-	Не рецидивирует. На коже нет эритематозных
стоматит	ратура тела (до 39°С), головная	пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой
	боль, мышечные боли, болезнен-	оболочке полости рта мелкоточечные, склонные
	ность слизистой оболочки полос-	к слиянию, и более крупные с полициклически-
	ти рта при приеме пищи, разгово-	ми краями. В соскобе с эрозии гигантские мно-
	ре, в покое. Обильная саливация	гоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания)
Хронический рецидиви-	Болезненные эрозии на слизистой	Общее состояние не нарушено. На коже нет эри-
рующий герпес	оболочке полости рта. Заболева-	тематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и
	ние рецидивирует. Болезненность	красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки,
	слизистой оболочки рта при прие-	расположенные группами, мелкоточечные,
	ме пищи, разговоре, в покое	склонные к слиянию, и более крупные с полици­клическими краями. В соскобе с эрозии гигант­ские многоядерные клетки Лангханса (в первые
		2—3 дня заболевания)
Акантолитическая	Пузыри, корки на коже. Болез-	Пузыри, корки на коже в участках, подвержен-
пузырчатка	ненность, жжение слизистой обо-	ных давлению, трению
	лочки полости рта, усиливающие­ся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта	Эрозии на слизистой оболочке полости рта рас­положены на неизмененном или слегка гипере­мированном фоне в участках, подверженных травмированию, трению, длительное время не эпителизируются. Симптом Никольского поло­жительный. В мазках-отпечатках акантолитиче-ские клетки
Вторичный сифилис	Эрозии на слизистой оболочке	Эрозии овальной или округлой формы располо-
	полости рта	жены на инфильтрированном основании, слабо болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде уз­кого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эро­зий бледные трепонемы, реакция Вассермана, РИФ, РИБТ положительны

146 5.4. Многоформная экссудативная эритема

ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

 

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Местное лечение
обезболивание	Лидокаин 1—2% рас-	Ротовые ванночки,	Устранить боле-	Снижают чувстви-
	твор, пиромекаин 2%	аппликации по 3—5	вые ощущения	тельность нервных
	раствор, аэрозоли	мин.	при антисептиче-	окончаний; нарушают
	ксилостезина, лидо-		ской обработке,	генерацию и проведе-
	каина		приеме пищи	ние возбуждения, свя-
	5% взвесь анестезина в масле (персиковом, оливковом), пироме-каиновая мазь 5%	Аппликации		зываются с мембраной аксона, препятствуя ее деполяризации и про­никновению через нее ионов натрия
антисептиче-	1% раствор перекиси	Ротовые ванночки	Устранить или ос-	Оказывают слабое ан-
ская обработка	водорода, раствор		лабить влияние	тисептическое и дезо-
	перманганата калия		вторичной микро-	дорирующее действие
	1: 5000		флоры на повреж­денную слизистую оболочку рта	в результате выделе­ния молекулярного и атомарного кислорода
	Растворы фурацили-на, эта-кридина лак-тата 1:1000,0,25% рас­твор хлорамина, 0,06% раствор хлорге-ксидина, настойка ка­лендулы (1 чайная ложка на стакан воды)	Ротовые ванночки		Антибактериальные средства воздействуют на различные грампо-ложительные и грамо-трицательные микро­организмы, вызывают денатурацию белка микробной клетки
эпителизирую-	Масляный раствор	Аппликации	Ускорить эпите-	Стимулируют кле-
щая терапия	витамина А, масло		лизацию эрозий,	точную регенерацию,
(проводится	шиповника, карото-		регенерацию тка-	влияют на клеточные
после устране-	лин, солкосерил (же-		ней, улучшить об-	мембраны, ускоряют
ния инфекцион-	ле, мазь)		менные процессы	восстановление тка-
ного фактора)			в слизистой обо­лочке полости рта	ней
противовоспа-	Глюкокортикостеро-	Аппликации по 15	Устранить воспа-	Противовоспалитель-
лительная	идные мази: предни-	мин.	ление, уменьшить	ное, антиаллергическое
терапия	золоновая 0,5%, гид-рокортизоновая 1%, лоринден С		экссудацию	и десенсибилизирую­щее действие, снижают проницаемость сосу­дов, угнетают все фазы аллергической реакции
физиолечение	Лучи гелий-неоново-		Ускорить эпите-	Стимулирующее воз-
	го лазера, гипербари-		лизацию эрозий,	действие на обменные
	ческая оксигенация		повысить защит­но-компенсатор­ные механизмы слизистой обо­лочки полости рта	процессы, регенера­цию тканей
Общее лечение
противовоспа-	Парацетамол 0,5 г	По 1 таблетке 4 раза	Устранить воспа-	Ингибирующее воз-
лительная		вдень	ление, уменьшить	действие на биосинтез
терапия			гиперемию, экс­судацию, прони­цаемость капил­ляров, активность гиалуронидазы	медиаторов воспале­ния (гистамин, серо-тонин, брадикинин, простагландины)

Глава 5. Аллергические заболевания 147

 

	Ацетилсалициловая кислота 0,5 г	По 1 таблетке 3—4 раза в день
десенсибилизи-	Супрастин 0,025 г	По 1 таблетке 3 раза	Антигистаминное	Устраняют или угнета-
рующая	или димедрол 0,05 г	вдень	действие	ют действие гистами-
терапия	Тавегил 0,001 г	По 1 таблетке 2 раза в день после еды		на, уменьшают прони­цаемость капилляров,
	Задитен 0,01 г Кларитин 0,01 г	По 1 таблетке в су­тки По 1 таблетке в су­тки		отек, гиперемию, зуд
	Гистаглобулин	1—3 мл п/к, на курс 4—10 инъекций		Повышает толерант­ность к гистамину и гистаминоподобным веществам
дезинтоксика-	30% раствор тиосуль-	По 10 мл в/в, на	Устранить инток-	Антитоксическое, про-
ционная	фата натрия	курс 10—12 инъек-	сикацию, воспа-	тивовоспалитеное, де-
терапия		ций	ление	сенсибилизирующее действие (стимулирует синтез тиоловых фер­ментов)
витаминотера -	Витамин РР 0,05 г	По 1 таблетке 3 раза	Улучшить обмен-	Витамин РР является
пия		в день после еды	ные процессы, по­высить резистент-	простетической груп­пой ферментов-пере-
	0,17% раствор натрия никотината	1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъ­екций	ность организма	носчиков Н+ (НАД, НАДФ), осуществля­ющих окислительно-восстановительные процессы
	Витамин С 0,05 г	По 1 драже 3 раза в	Улучшить обмен-	Витамин С участвует в
		день	ные процессы, по­высить резистент­ность организма	регулировании окис­лительно-восстано­вительных процессов, углеводного обмена,
	5% раствор натрия аскорбината	По 1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъекций		свертываемости кро­ви, регенерации тка­ней, образовании сте­роидных гормонов, синтезе коллагена, нормализации прони­цаемости капилляров
антибиотико-	Ампициллин 0,25 г	По 1 капсуле 4 раза	Устранить или ос-	Антибактериальное
терапия (в тя-	(250 000 ЕД)	в сутки за 30—60	лабить действие	воздействие на грамо-
желых случаях)		мин. до еды в тече-	вторичной микро-	трицательную и грам-
		ние 4—6 дней	флоры	положительную мик-
	Ампиокс 0,25 г	По 1 капсуле 4 раза		рофлору (нарушают
	(250 000 ЕД)	в сутки до еды в те­чение 4—6 дней		синтез белка оболочки микробной клетки)
	Олететрин 0,25 г	По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 4—6 дней		Нарушает синтез бел­ка микробной клетки (блокирует образова­ние комплекса между транспортной РНК и рибосомой)

148 5.4. Многоформная экссудативная эритема

 

Диета нераздражающая, антиаллергическая			Уменьшить болез­ненность при приеме пищи	Исключение продук­тов, обладающих аллергическими свой­ствами, снижает сен­сибилизацию орга­низма
Лечение в межрецидивном периоде специфическая десенсибилизи­рующая терапия санация полости рта	Стафилококковый анатоксин Лечение кариозных зубов, лечение забо­леваний пародонта, осложнений кариеса	По схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл п/кв область внутренней поверхности плеча с интервалом 3—4 сут.	Десенсибилизи­рующее действие Устранить очаги хронической ин­фекции "	Истощение аллерги­ческих антител и обра­зование блокирующих антител Устранить патогенное влияние вторичной микрофлоры, местных раздражающих факто­ров

Профилактика: санация полости рта, устране­ние очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.).

Прогноз: для жизни благоприятный, для забо­левания — хроническое течение.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 25 лет обратился с жалобами на рез­кую боль в полости рта при приеме пищи, повы­шенное слюноотделение, высокую температуру (39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль.

В анамнезе хронический гайморит. Кожные покровы бледные; на тыльной поверхности кис­тей синюшно-розовые высыпания с геморрагиче­ской коркой в центре. Красная кайма губ отечна, гиперемирована, покрыта плотно фиксированны­ми кровянистыми корками. Подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увели­чены, болезненны, подвижны. На слизистой обо­лочке губ, щек эритематозные пятна, крупные сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Установите предварительный диагноз, со­ставьте план обследования и лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 22 лет обратилась в клинику с жало­бами на общую слабость, высокую температуру, жжение слизистой оболочки полости рта, усили­вающееся при приеме пищи, разговоре. Начало заболевания острое, после переохлаждения.

В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, голеней эритематозные пятна с кровянистой коркой в цент­ре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянисты­ми корками. Поднижнечелюстные, подподбородоч-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На резко гиперемированной, отечной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта мно­жественные резко болезненные эрозии с ровными краями, покрытые фибринозным налетом.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. При многоформной экссудативной эритеме
поражается:

1) кожа;

2) слизистая оболочка полости рта и височ-но-нижнечелюстные суставы;

3) кожа и слизистая оболочка полости рта.

2. Элемент поражения на коже при много­
формной экссудативной эритеме:

1) пятно;

2) пустула;

3) «кокарда»;

4) папула.

3. Многоформная экссудативная эритема —
заболевание:

1)моноэтиологическое; 2) полиэтиологическое.

4. К предракам полости рта многоформную
экссудативную эритему:

Глава 5. Аллергические заболевания 149

1) относят;

2) не относят.

5. В соскобе с эрозии обнаруживают:

1) картину специфического воспаления;

2) картину неспецифического воспаления.

6. Картина крови при многоформной экссуда-
тивной эритеме:

1) лейкоцитоз, эозинофилия;

2) клинический анализ крови в пределах нормы;

3) анизоцитоз, пойкилоцитоз;
4)лейкопения.

7. Общее лечение:

1) дезинтоксикационное;

2) гипосенсибилизирующее;

3) противогрибковое;

4) противовирусное;

5) витаминотерапия.

8. Для общего лечения многоформной экссу-
дативной эритемы применяют:

1) тиосульфат натрия;

2) сульфат магния;

3) леворин;

4) бонафтон.

9. Препараты для местного лечения много­
формной экссудативной эритемы:

1) обезболивающие;

2) антисептики;

3) противогрибковые;

4) противовирусные;

5) эпителизирующие.

10. Рецидив многоформной экссудативной
эритемы провоцирует:

 

1) переохлаждение;

2) контакт с инфекционным больным;

3) инсоляция;

4) прием лекарственного препарата.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

2. 4-2. 1,2,5. 8-1.

1-3. 2-3. 3

5-2. 6-1. 7

9- 1,2,5.10-1,4.

5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — заболевание инфекционно-аллерги-ческой природы, в развитии которого важную роль играет бактериальный фактор (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, заболевания желудочно-кишечного тракта, парод онтит). Чаще болеют люди среднего и старшего возраста. С те­чением времени рецидивы учащаются.

Одиночные болезненные афты (эрозии округ­лой или овальной формы с некрозом в центре и венчиком по периферии; рис. 5-11—5-13) появля­ются на неизмененной слизистой оболочке губ, щек, переходной складке преддверия рта, языке. На слизистой оболочке твердого неба и десне аф­ты не образуются.

Механические травмы слизистой оболочки полости рта способствуют появлению афт.

Афты самостоятельно эпителизируются в те­чение 7—10 дней, не оставляя рубцов.

 

 

 

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на слизистой оболочке верхней губы

1505.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

 

11орядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Жжение слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи и разговоре «Язвы» на слизистой оболочке полос­ти рта	Раздражение чувствительных нервных окончаний вследствие действия медиаторов воспаления Следствие гиперергической реакции с выде­лением биологически активных веществ (ги-стамин, ацетилхолин и др.), приводящей к нарушению целостности эпителия слизистой оболочки полости рта
Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания аллергологический статус хроническое течение, рецидивы	Хронические заболевания ЛОР-орга-нов, желудочно-кишечного тракта Возможны непереносимость некото­рых лекарственных, пищевых ве­ществ, хроническая экзема, бронхи­альная астма и др.	Хроническая инфекция способствует сенси­билизации к микробным и пищевым аллер­генам, снижает резистентность слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт Возможно развитие хронического рециди­вирующего афтозного стоматита при сенси­билизации организма Может быть связано с обострением хрони­ческих заболеваний внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит, хрониче­ский гипо- и анацидный гастрит и др.). Рецидивы обусловлены накоплением ауто-антигенов и развитием иммунопатологиче­ских реакций на фоне снижения защитных сил организма

Глава 5. Аллергические заболевания 151

 

Эффективность ранее проводимого лечения	Неэффективно	Отсутствие эффекта обусловлено непра­вильным выбором средств патогенетиче­ской терапии, длительным течением заболе­вания, сочетанием нескольких хронических заболеваний, снижением резистентности организма и т.д.
Осмотр внешний осмотр состояние лимфатических узлов осмотр полости рта зубные ряды и пародонт слизистая оболочка полости рта	Видимых изменений нет При афтах на стороне поражения под-нижнечелюстные лимфатические уз­лы увеличены, болезненны при паль­пации Полость рта санирована Разрушенные зубы — острые края ко­ронок, патологическая стертость эма­ли, наддесневые зубные отложения Единичные (1—3) афты на неизменен­ной слизистой оболочке губ, щек, пе­реходных складок преддверия рта, бо­ковых поверхностях языка	Следствие воздействия на лимфатические узлы инфекции и проявление барьерной ре­акции на воспаление Удовлетворительная гигиена полости рта. Своевременное обращение к стоматологу Травма слизистой оболочки, вторичное ин­фицирование осложняют течение заболева­ния Нарушение целостности эпителия вследст­вие выделения медиаторов воспаления. Слизистая оболочка полости рта является шоковым органом, где развивается аллерги­ческая реакция замедленного типа со сни­жением количества лизоцима в слюне, по­нижением уровня секреторного IgA и ослаблением функциональной активности антител к стрептококку и стафилококку
Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба (в период ремиссии) кожные пробы с бактериальными аллергенами в межре­цидивный период для выявления повы­шенной чувствитель­ности к бактериаль­ным аллергенам реакция лейкоцитоли-за для выявления аллергии к микробным антигенам рентгенологическое исследование зубоче-люстной системы для выявления очагов хро­нической инфекции	Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг фор­мулы крови влево Положительная, величина папул более 5 мм Положительная кожная реакция на один или несколько аллергенов гемо­литического стрептококка и стафило­кокка, кишечной палочки, протея и энтерококка Проводится по общепринятой схеме. Повреждение нейтрофилов крови бо­лее 10% Очаги деструктивных изменений в пе-риапикальных тканях и пародонте	Защитная реакция на биологически актив­ные вещества Повышенное содержание гистамина в крови Сенсибилизация организма к бактериаль­ным аллергенам в очагах хронической ин­фекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишеч­ного тракта Следствие воздействия бактериальных ал­лергенов и медиаторов аллергической реак­ции на нейтрофилы крови Сенсибилизация организма к микробному фактору
Консультации специалистов: терапевта, аллерголога	Возможны хронические заболевания внутренних органов, преимуществен­но желудочно-кишечного тракта (хро­нический колит, энтероколит и др.), нервной системы	Хронические заболевания приводят к нару­шению обмена веществ, дисбактериозу и развитию вторичной недостаточности кле­точного иммунитета, что обусловливает длительное течение афтозного стоматита

152 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

 

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Бехчета	Афты на слизистой оболочке по-	Одномоментное появление афт (поверхностных
	лости рта	язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, по­ловых органов. Эпителизация пораженных уча­стков длительная (1—6 мес.)
Рубцующаяся форма	Болезненные афты на слизистой	Длительно существующие афты, переходящие в
афтозного стоматита	оболочке полости рта	глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы
(афты Сеттона)		эпителизируются с образованием рубцов (через 1—4 мес.)
Хронический	Болезненные эрозии на слизистой	Всегда предшествуют острые респираторные за-
рецидивирующий герпес	оболочке полости рта	болевания, переохлаждение и другие неблаго­приятные факторы. Рецидивы хронического гер­песа начинаются с появления пузырьков, которые быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми краями. Размер элементов пора­жения 1—2 мм. Возможны сочетанные пораже­ния слизистой оболочки полости рта и кожи. Не­редко наблюдается перманентная форма или ежемесячные рецидивы
Травматическая эрозия	Эрозии и афты на слизистой обо-	Локализация эрозии соответствует травмирую-
	лочке полости рта	щему фактору. Эрозия располагается на равно­мерно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Устранение травмы приводит к бы­строй эпителизации эрозивной поверхности
Вторичный папулезный	Эрозии на слизистой оболочке	Безболезненные серовато-белые папулы на ин-
сифилис	полости рта	фильтрированном основании, преимущественно на миндалинах, небных дужках, мягком небе, в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит. На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с элементов поражения бледные трепонемы. РИФ, РИБТ и реакция Вассермана положительные

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

 

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Местное лечение
обезболивание	Пиромекаин, лидо-	Аппликации	Устранить боле-	Понижают проницае-
	каин, тримекаин 1% растворы		вые ощущения	мость капилляров, оказывают местноане-
	Аэрозоли Xylostesin, Lidocain-spray, Anaesthesie-spray	Распыление		стезирующее дейст­вие. Воздействуя на окончания чувстви­тельных нервов, пре­параты препятствуют генерации и проведе­нию импульса возбуж­дения

Глава 5. Аллергические заболевания 153

 

Антисептическая	Перекись водорода	Обработка участков	Устранить или ос-	Обладают антибакте-
обработка	1% раствор, пер-	поражения	лабить влияние	риальными и проти-
	манганат калия рас-		вторичной микро-	вовоспалительными
	твор 1:5000, хлора­мин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор, корсодил, стомафит		флоры	свойствами. Увеличи­вают содержание ли-зоцима в слюне, что способствует повыше­нию местного имму­нитета
Эпителизирующая	Метилурациловая	Аппликации	Ускорить эпители-	Активизируют про-
терапия	мазь 5%, каротолин,		зацию пораженной	цессы клеточной реге-
	масло шиповника,		слизистой оболоч-	нерации, оказывают
	масло облепихи, масляный раствор витамина А, мунди-зал-гель, метрогил Дента		ки полости рта	противовоспалитель­ное действие
Физиолечение	Лучи гелий-неоно-		Стимулируют ре-	Повышают обменные
	вого лазера, гипер-		генерацию пора-	и регенеративные про-
	барическая оксиге-нация		женных тканей	цессы в слизистой обо­лочке полости рта
Общее лечение
десенсибилизи-	Супрастин 0,025 г,	По 1 таблетке 3 раза	Антигистаминное	Устраняют или угнета-
рующая	димедрол 0,05 г, ке-	вдень	действие	ют действие гистами-
терапия	тотифен 0,001 г, за-дитен 0,001 г, фенка-рол 0,025 г			на, уменьшают прони­цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд,
	Пипольфен 0,025 г,	По 1 таблетке 2 раза		повышают толерант-
	тавегил 0,001 г	вдень		ность к гистамину и гнетами ноподобным веществам
	Гистаглобулин 2 мл	2 мл п/к 2 раза в не-	Стимуляция об-	Повышает способ-
		делю; на курс 10—	менных процес-	ность сыворотки кро-
		12 инъекций	сов, повышение резистентности организма	ви инактивировать свободный гистамин
	Лизоцим 100 мл рас-	В/м 100 мг; на курс	Бактериолитиче-	Стимулирует неспе-
	творяют в 2—3 мл	20 инъекций через	ское действие	цифическую реактив-
	изотонического рас­твора хлорида на­трия или 0,25% рас­твора новокаина	день		ность организма, оказывает противо­воспалительное дей­ствие
	Тиосульфат натрия	В/в 10 мл; 10-12	Устраняет инток-	Оказывает антиток-
	30% раствор	инъекций через день	сикацию	сическое, противо­воспалительное и де­сенсибилизирующее действие
	Метилурацил 0,5 г,	По 1 таблетке 3 раза	Стимуляция об-	Обладают анаболиче-
	пентоксил 0,2 г	в день после еды в	менных процес-	ской активностью,
		течение 1 мес.	сов, повышение резистентности организма	ускоряют клеточную регенерацию, стиму­лируют клеточный и гуморальный имму­нитет, эритро- и лей-копоэз, оказывают противовоспалитель­ное действие

154 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

 

	Имудон	По 2 таблетки 3 раза в день в тече­ние 20 дней
	Витамин С (аскор-	По 1 таблетке 3 раза	Улучшение об-	Участвуют в регулиро-
	биновая кислота)	в день в течение 1	менных процес-	вании окислительно-
	0,05 г	мес.	сов, повышение резистентности организма	восстановительных процессов, в углевод­ном обмене; действу-
	Аскорутин	По 1 таблетке 3 раза в день в течение мес		ют на свертываемость крови, регенерацию тканей; нормализуют проницаемость ка­пилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена
	Витаминные комп-	По 1 драже 3 раза	Улучшение об-	Улучшают обменные
	лексы (ундевит,	в день в течение	менных процес-	процессы, повышают
	пангексавит и др.)	1 мес.	сов, повышение резистентности организма	резистентность орга­низма
	Витамин В12 (циа-	В/м, на курс 20 инъ-	Улучшение об-	Обладает высокой
	нокобаламин)	екций через день	менных процес-	биологической актив-
	0,01-0,05% раствор	(при гипо- и ана-	сов, повышение	ностью, необходим
		цидном гастрите)	резистентности организма	для нормального кро­ветворения и созрева­ния эритроцитов; уча­ствует в синтезе аминокислот, благо­приятно влияет на функцию печени и нервной системы
	По показаниям мек-	По 1 таблетке 3 раза	Устранение дисба-	Обладают антибакте-
	саформ в таблетках,	в день в течение 7—	ктериоза толстой	риальными свойства-
	колибактерин в таб-	10 дней	кишки и полости	ми, угнетая патоген-
	летках		рта	ную флору кишечника,
	Мексаза	По 1 драже 3 раза в день в течение 7— 10 дней		уменьшают бродиль­ные и гнилостные про­цессы; повышают ак­тивность кишечных ферментов
	По показаниям эле-	По 1 таблетке 1—2	Успокаивающее	Уменьшают возбуди-
	ниум 0,05 г, рудотель 0,01 г, реланиум 0,01 г, феназепам 0,001 г	раза в день	действие	мость центральной нервной системы
Нераздражающая,			Уменьшает болез-	Правильное питание
антиаллергическая			ненность при	способствует повыше-
диета			приеме пищи	нию защитных сил ор­ганизма. Исключение продуктов с аллерги­ческими свойствами снижает сенсибилиза­цию организма
Специфическая	Лечебные дозы со-	Инъекции по схеме	Снижение чувст-	Ослабление действия
гипосенсибилизи-	ответствующих ба-		вительности к од-	антител-реагинов, об-
рующая терапия	ктериальных аллер-		ному или несколь-	разование блокирую-
	генов, стафилокок­ковый анатоксин		ким аллергенам	щих антител, которые приводят к стиханию аллергических реакций

Глава 5. Аллергические заболевания 155

 

	Продигиозан	1 раз в неделю, п/к	Стимуляция об-	Стимулирует факторы
	0,005% раствор	по 1 мл, на курс 4—	менных процес-	неспецифической и
		5 инъекций	сов, повышение резистентности организма	специфической рези­стентности организ­ма, активизирует им­мунитет и функцию коры надпочечников, способствует образо­ванию эндогенного интерферона
	Дибазол 0,02 г	По 1 таблетке 3 раза	Стимуляция	Оказывает сосудорас-
		в день в течение 10	функции нервной	ширяющее, спазмоли-
		дней	системы	тическое и гипотен­зивное действие
	Вирулекс	По 5 таблеток в те-	Продление ремис-	Антиинфекционное и
		чение 5 дней	сии, снижение тя­жести болезни	антиаллергическое действие

Профилактика: санация полости рта, устране­ние очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 37 лет об