Феномен боли с точки зрения гештальт-подхода

С позиций холистического подхода, принятого в гештальт-психологии и современной гештальт-терапии, и, используя новые взгляды, возникшие в послеперлзовский период ее развития (С. Шон, Г. Вилер, Ж.-М. Робин) (18.44,48,49), в частности, динамическую теорию личности (Д. Н. Хломов) (21), концепция боли может быть представлена следующим образом.

Боль можно определить как универсальный признак, указывающий на разрушение или угрозу разрушения целостности границ между организмом и окружающей средой или внутренней структуры организма на одном или нескольких следующих уровней: физическом (телесном), психическом (эмоциональном), экзистенциальном или уровне взаимоотношений с другими людьми. Взаимодействие между человеком и окружающей средой происходит посредством контакта (самоосознавания), в ходе которого возникает психическая реальность и происходит психологическое развитие личности. Процесс контактирования означает создание, трансформацию или разрушение границ между организмом и окружающей средой, т.е. их изменение и создание нового. Любое новое становится не только интеграцией изменений, происходящих в ходе цикла контакта (18,49), но процесс его возникновения чреват травмой, ведущей к расщеплению (шизоидная травма), отчуждению (нарцисстическая травма) или непродуктивности ("пограничная" травма). Следовательно, боль является универсальным спутником любого интенсивного изменения на любом уровне (Рис.1). Описывая душевную боль утраты, Ф. Е. Василюк отмечает: "Боль острого горя - это боль не только распада, разрушения и отмирания, но и боль рождения нового.... Двух новых "Я" и новой связи между ними, двух новых времен, даже - миров, и согласования между ними" (7, с.28).

 

 

Рис.1. Феномен боли в контексте гештальт-подхода

 

Чем сильнее и драматичнее происходящее изменение, тем интенсивнее его спутник, боль и окрашивающие ее чувства. В определенных ситуациях она становится нестерпимой, и тогда возникает трагический выбор между желанием дальнейших изменений, которые являются психологической сущностью жизни, и болью (страданием), которую они причиняют. В соответствии с холистической парадигмой гештальт-терапии и взглядами Э. Шнейдмана на невыносимую психическую боль (psychache) как страдание и мучение мы не выделяем отдельно психической боли и страдания, естественно, допуская, что в других психотерапевтических направлениях, например, понимающей психотерапии эти феномены могут рассматриваться раздельно: "Страдание можно описать как отношение боли к смыслу боли. Не сама по себе боль, а именно страдание является предметом психотерапевтической помощи. Боль - есть реакция и функция организма, страдание - есть состояние личности, но не только состояние, а еще и деятельность личности... чем меньше боль и чем больше ее позитивный смысл, тем меньше страдание" (6, с, 126).

Человек защищается от боли и заодно от изменений тем, что не допускает контакта, используя механизмы интроекции, проекции, ретрофлексии, дефлексии или конфлюэнции. Эти нарушения контактной границы (или механизмы защиты в гештальт-терапии) временно способствуют преодолению эмоций, связанных с болью, например, посредством состояний скуки, которая есть ни что иное, как попытка растворения боли во времени. Вместе с тем, эти механизмы играют важную роль в возникновении определенных форм суицидального поведения (интроективных, проективных, ретрофлексивных и конфлюэнтных самоубийств) (11).

Интроективный вектор самоубийства. При интроекции цикл контакта с окружающей средой прерывается на стадии возникновения фигуры: человек принимает внутрь себя имеющие внешнее происхождение ценности, стандарты, нормы или правила и заменяет собственное стремление желанием другого человека или группы. Обычно без "здорового" использования интроекции невозможно воспитание и обучение, которые предполагают ассимиляцию полученного опыта. В самом деле, в детстве нередко говорят: "Делай то или не совершай этого", — и, подчиняясь, ребенок интроецирует приказ взрослого в качестве подобия собственной воли. В дальнейшем при неоднократном воспроизведении подобная ситуация обеспечивает человека неосознаваемым опытом: "В жизни надо Делать то, и не следует совершать этого". Таким образом, иногда чужой опыт настолько заменяет собственные желания и потребности, что в процессе взросления человек утрачивает способность к идентификации "своего" и отвержению "чужого".

 

Поскольку ориентированный на чрезмерную интроекцию человек поступает так, как хотят другие, то интроективный вектор наиболее полно представлен в случаях альтруистических самоубийств Э. Дюркгейма (8), которые совершаются, если авторитет общества или группа подавляет идентичность человека, и он жертвует собой ради блага других или какой-либо социальной, философской или религиозной идеи. Многочисленные случаи самопожертвований "за идею", будь-то японского самурая эпохи средневековья, приверженца протопопа Аввакума в России XVII века, эталоны мужества советской эпохи типа Зои Космодемьянской и Александра Матросова или некоторые "рациональные" самоубийства вполне описываются интроективным вектором самоуничтожения. Особенно чувствительным к вторжению интроектов оказывается подросток. С одной стороны, он готов пожертвовать чем угодно, лишь бы отстоять свою независимость, интуитивно осознавая преимущества личного выбора, но, с другой стороны, в наследие от детства ему достается чрезмерная подверженность влиянию интроектов, которую, например, используют адепты деструктивных культов в ходе процедуры "контроля сознания" (20).

Проективный вектор самоубийства. С помощью проекции индивид что-то реально принадлежащее ему приписывает окружающей среде. Обычно приписывание касается желаний или эмоций, за которые человек не хочет брать ответственности. Таким образом, происходит отвержение некоторой реальной части своего "я", например, в контексте обсуждаемой проблемы проявлений деструкции или аутоагресии. Не признавая эти части в себе, человек начинает находить их в других людях. В силу проективной установки он постепенно отстраняется от людей, которые кажутся ему враждебно настроенными, желающими зла или несущими опасность, изолирует себя от окружающей среды и испытывает подавленность или депрессию. Описываемый суицидальный вектор формируется различными видами проекции (дополнительной, когда другим приписываются чувства и желания, с помощью которых возможно оправдание своих действий, катартической, состоящей в освобождении от своих отрицательных качеств наделении ими других, и аутистической, если окружающим приписываются собственные мотивы и желания) формируют этот суицидальный вектор. При чрезмерной проекции возникает описанный Э.Дюркгеймом (8) феномен аномии, возникающий следствие неудач в приспособлении к социальным изменениям, которые нарушают взаимные связи личности и группы, и ведущий к самоуничтожению. Общеизвестными являются данные о существенном учащении аномических самоубийств во времена социальных катаклизмов и экономических кризисов.

 

Ретрофлексивный вектор самоубийства. При ретрофлексии человек останавливает цикл контакта непосредственно перед осуществлением конкретного действия. Формируется поддерживаемая заботящимся окружением замкнутая личностная система, в которой большинство чувств или желаний остается внутри: человек сам себя любит, ненавидит или ведет с собой нескончаемый внутренний диалог. Преобладающий стиль поведения состоит в том, что он делает самому себе то, что хотел бы сделать другому человеку (или получить от него). Чаще всего подобный индивид не позволяет себе проявлений агрессии в отношении объектов, на которые они в действительности направлены и в силу стыда или иных чувств обращает ее против себя. Крайней точкой развития ретрофлексии становится самоубийство: человек убивает себя вместо уничтожения того, кто заставил его страдать. Таким образом, ретрофлексивный вектор суицида объединяет, по крайней мере, два признака знаменитой триады Карла Меннингера: одновременное желание убить и стремление быть убитым (10). Например, Акутагава Рюноскэ описывает их в "Зубчатых колесах" следующим образом: "Жить в таком душевном состоянии — невыразимая мука! Неужели не найдется никого, кто бы потихоньку задушил меня, пока я сплю"
(1, с.620). Более всего ретрофлексивный вектор характерен для эгоистического самоубийства Э. Дюркгейма (8) и эготического суицида Э. Шнейдмана (45). Последний является следствием внутрипсихического конфликта между различными частями души самоубийцы, единственным способом разрешения которого становится аутодеструкция или аннигиляция Self. Уходя от совершения действий в окружающей среде и чувствуя себя отчужденным от общества, семьи или друзей, человек сжимает весь мир до размеров самого себя и, ничего не ожидая от других, превращает свою личность в арену, на которой происходит трагическое действо суицидального сценария. Ретрофлексивные самоубийства характеризуются продуманностью деталей и способа заранее планируемого акта саморазрушения. Именно при подготовке к нему в воздухе надолго повисает гамлетовский вопрос "Быть или не быть?", завершающийся суицидальным чувством беспомощности — безнадежности. ("Я ничего не могу сделать (кроме совершения самоубийства), и никто не может мне помочь (облегчить боль, которую я испытываю)"). К ретрофлексивным самоубийствам относится знаменитый аналитический случай Элен Вест, описанный Л. Бинсвангером, К. Роджерсом и Р. Мэйем (2,3,14,19). Из дневника Элен Вест: "Ужасно — не понимать себя. Я стою перед собой как перед чужим человеком: я боюсь за саму себя и боюсь тех чувств, во власть которым я отдана, против которых я беззащитна... Я чувствую себя совершенно пассивной, вроде сцены, на которой две враждующие силы кромсают друг друга", — пишет она, предложив одному из крестьян 50 тысяч франков за то, чтобы он немедленно застрелил ее (2, с. 115). Ретрофлексивным суицидом можно считать также смерть американской писательницы Вирджинии Вульф. В своей предсмертной записке она пишет: "Я определенно чувствую, что снова лишилась рассудка... И на этот раз нам этого не выдержать. Я точно не выздоровлю... Так что то, что я совершаю, кажется мне лучшим из того, что можно предпринять... Я не в состоянии больше бороться. Я знаю, что наношу вред твоей жизни, что без меня ты мог бы работать... Я не могу читать... Ты был таким терпеливым и невыразимо добрым со мной... Всему причиной была я, но определенность давала твоя доброта. Я не могу и дальше портить твою жизнь. Я не думаю, что два человека могли бы быть счастливее нас с тобой" (31).

Конфлюэнтный вектор самоубийства. В гештальт-терапии слияние или конфлюэнция традиционно считают состоянием, в котором возникает фигура и одновременно растет сопротивление ее возникновению, В слиянии психическая реальность клиента преимущественно представлена фоном. В жизни это состояние наиболее характерно для младенца, находящегося в слиянии с матерью. У взрослого конфлюэнция проявляется безотчетными тревожными состояниями, порожденными некоторой неясностью сознания. Ее неизменное присутствие у взрослого человека можно сравнить с "латентным суицидом", формой саморазрушающего поведения, описанной Меннингером, которая достаточно долго длится и отчетливо не ведет к смерти. К ее проявлениям можно отнести рассеянность при вождении автомобиля, злоупотребление психоактивными веществами и иные деструктивные черты в поведении, которые отмечаются в повседневной жизни каждого человека. Вполне вероятной является конфлюэнция с определенной социальной группой, значимым человеком или каким-либо незавершенным переживанием (например, горем, которое описывается как "безграничное"). Вместе с тем, опыт работы с конфлюэнтными суицидентами показывает, что конфлюэнция является состоянием с очень высокой энергией, которая обусловливает немалый риск, а также заразительность самоуничтожения. На кривой цикла контакта его скорее следует разместить вслед за эготизмом, крайней формой ретрофлексии. Человек не просто полностью закрывает границу в отношении действия, самого себя и перестает что-либо чувствовать, он спасается от переживания действия как принадлежащего ему самому ценой растворения своей личности и полной утраты идентичности в некоем "Мы". Описанная постэготическая конфлюэнция встречается не только среди суицидальных клиентов, но, например, является типичным состоянием для жертв тоталитарных сект.

Конфлюэнтный вектор является особенно важным при суицидальном поведении в молодом возрасте, когда возникает высокая степень слияния с группой, в частности, принадлежащей деструктивному культу (можно вспомнить самоубийства сектантов "Народного храма" в Гайане, "Ветви Давидовой" или "Объединенной церкви" Муна), или со значимым человеком, решившимся на аутоагрессивное действие (здесь перед нами предстает длинная, внушительная цепь реальных лиц и персонажей - от Ромео и Джульетты до современных кластерных самоубийств после суицида Мэрилин Монро, лидера группы "Нирвана" Курта Кобейна и прочих харизматических личностей).

Конфлюэнтные самоубийства как бы "поглощают" человека и характеризуются заразительностью, поскольку один суицид облегчает или приводит к возникновению последующего, то есть "суицидальной волны" (33,43). В состоянии слияния человек не осознает своих чувств и потребностей, поэтому является весьма восприимчивым к аутоагрессивным действиям. Поскольку эти суициды часто выглядят внезапными и импульсивными, конфлюэнтных клиентов следует признать одной из серьезных групп риска.

 

Боль в истории жизни

Сила желания к дальнейшим изменениям и, соответственно, толерантность к боли на любом уровне связана с успешным или неблагоприятным проживанием человеком в ходе личной истории трех основных мета-потребностей: в безопасности, привязанности (связанности или принадлежности) и достижении (манипуляции, свободы обращения). Их называют мета-потребностями, поскольку не имеют фиксированного объекта удовлетворения и могут быть удовлетворены различными способами.

Появление различных видов боли связано с фрустрацией соответствующих мета-потребностей в контексте личной истории клиента, что в кризисных ситуациях приводит к возникновению невыносимой психической боли (Рис.2).

 

 

Рис. 2. Психическая боль и основные мета-потребности.

 

В основном, мета-потребность в безопасности формируется в младенчестве, в первые месяцы жизни человека. В это время любые изменения являются хаотическими и непредсказуемыми и в силу чрезмерной зависимости индивида от контекста жизни оказываются чреватыми витальными опасностями. Не только реальные изменения, но и их потенциальная возможность, кажется, несет угрозу жизни. Соответственно и проявления боли могут быть парадоксальными, например, полная анестезия, своего рода игнорирование боли на одном из уровней - телесном или психическом (эмоциональном) - и чрезмерная уязвимость на другом. В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическим или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность (Рис.3).

 

 

Рис.3 Основные мета-потребности человека и эмоциональные
проявления, обусловленные их фрустрацией

 

Мета-потребность в привязанности формируется вслед за обеспечением безопасности и связана с появлением в поле образа Другого, с которым можно находиться в контакте, совместно выживать, удовлетворять разнообразные потребности, т.е. осуществлять изменения и чувствовать боль (боль привязанности, любви), или, наоборот, выходить из контакта, чувствовать свою отдельность (с обязательностью проявляющуюся в одиночестве) и соответственно дополнительно переживать экзистенциальную боль. Непереносимый опыт экзистенциальной боли, связанный с прерыванием ранней, позитивной привязанности, например, в силу отвержения близкими людьми в детстве, имеет двоякие последствия для дальнейшего развития человека и два возможных стиля историй жизни. Если из-за разрыва привязанности основы безопасности оказываются чрезмерно подорванными, то в силу невыносимости травмы индивид скрывается за контекстом жизни и возвращается на шизоидный уровень реагирования. Иная возможность состоит в том, что он заменяет чреватую опасностью привязанность - которая в качестве потребности может быть удовлетворена - зависимостью от другого человека (аддикция отношений или созависимость) или его алиментарных (аддикция к еде, алкоголизм, наркомания, токсикомания) и деятельностных суррогатов (азартные игры, сексуальная аддикция, работоголизм, культовая зависимость), которую в течение жизни невозможно насытить. Поддержание длительных отношений привязанности вызывает боль. Она связана с необходимостью принятия ценности другого человека и своей собственной реальной значимости. Избегая внутреннего хаоса, человек ищет внешней референции, но в аддикции сталкивается с постоянно неудовлетворенной потребностью в привязанности, в свою очередь вызывающей боль (боль ненасыщения). Она связана с широким спектром чувств, например, страха, злости, обиды, зависти, ревности, жалости и стыда (Рис.3).

Развитие мета-потребности в манипулировании (достижении, свободе обращения) генетически связано с освоением игровой деятельностью, которая в истории жизни предполагает приобретение свободы обращения с объектами окружающей среды. Изменения, происходящие в контакте, направленном на достижение, касаются установления, поддержания и прекращения отношений с Другими, что порождает боль, связанную с взаимодействием (конкуренцией) со значимыми людьми {боль унижения-признания). Обычно история жизни нарцисстической личности ознаменована опытом ранней привязанности, хотя и прервавшейся, поэтому у нее сохраняется надежда на возможность нового аналогичного опыта и боль, связанная с неспособностью его осуществления в настоящем. Боль окрашивается страхом, стыдом, виной, огорчением, разочарованием, завистью (Рис.3).

В предлагаемой динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов следует эпигенетическому принципу развития человека и нестерпимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из уровней.