Шаг «ОЦЕНИТЕ РЕБЕНКА»
Спросите, является ли обращение по данному поводу первичным или вторичным. При повторном обращении используйте инструкции из схемы «Лечите ребенка». Если обращение первичное, оцените ребенка следующим образом:
Проверьте, есть ли ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОПАСНОСТИ:
Спросите: Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после любой пищи или питья?
Были ли у ребенка судороги?
Осмотрите: Ребенок летаргичен или без сознания.
Ребенок с любым из вышеприведенных общих признаков опасности требует немедленного внимания; завершите обследование и догоспитальное лечение, чтобы не задерживать госпитализацию.
Затем спросите об основных симптомах: ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ?
Если да, то спросите: Как долго?
Проведите физикальное обследование (осмотрите, послушайте, ощутите):
В спокойном состоянии ребенка сосчитайте число дыханий в минуту. Учащенным дыханием считается для детей от 2 до 12 месяцев 50 дыханий в минуту и более, для детей от 12 месяцев до 5 лет – 40 дыханий в минуту и более.
В спокойном состоянии осмотрите, есть ли втяжение нижней части грудной клетки на вдохе.
Осмотрите и послушайте, есть ли стридор – жесткий звук на вдохе в результате отека гортани, трахеи или надгортанника (синдром крупа).
Осмотрите и послушайте, есть ли астмоидное дыхание – мягкий музыкальный шум (свист) на выдохе вследствие сужения бронхов. Если есть астомоидное дыхание, спросите – это повторный эпизод?
Шаг «КЛАССИФИЦИРУЙТЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
Классифицируйте КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ:
Любой общий признак опасности или втяжение грудной клетки или стридор в покое классифицируются как ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (классификация в розовом ряду схемы, требующая немедленного внимания и направления в стационар).
Наличие только учащенного дыхания классифицируется как ПНЕВМОНИЯ (классификация в желтом ряду схемы, требующая медицинского специфического лечения на дому).
Отсутствие признаков пневмонии или очень тяжелого заболевания классифицируется как ПНЕВМОНИИ НЕТ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА (классификация в зеленом ряду схемы, означающая, что ребенок не нуждается в специфическом медицинском лечении, а только в консультации по уходу и кормлению).
Классифицируйте КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ:
Любой общий признак опасности или втяжение грудной клетки или стридор в покое классифицируются как ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (классификация в розовом ряду).
Учащенное дыхание с или без астмоидного дыхания и температура 37,5° и выше классифицируются как ПНЕВОНИЯ (классификация в желтом ряду).
Наличие только астмоидного дыхания (до или после быстродействующего бронхолитика) классифицируется как ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ (классификация в желтом ряду).
Шаг «ОПРЕДЕЛИТЕ ЛЕЧЕНИЕ»
В классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ:
При определении классификации ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ направьте ребенка НЕМЕДЛЕННО в стационар. Дайте первую дозу подходящего антибактериального препарата для ПНЕВМОНИИ (АБ амоксициллин, АБ первого ряда ампициллин, АБ второго ряда налидиксовая кислота):
| АМОКСИЦИЛЛИН | ||
| ВОЗРАСТ ИЛИ ВЕС | ТАБЛЕТКИ 250 мг | СИРОП 125 мг в 5 мл |
| От 2 месяцев до 12 месяцев (4-<10 кг) | 1/2 | 5 мл |
| От 12 месяцев до 5 лет (10-19 кг) | 10 мл |
При определении классификации ПНЕВМОНИЯ дайте антибактериальный препарат для ПНЕВМОНИИ. Смягчите горло, облегчите кашель с помощью безопасного средства (грудное молоко для детей на исключительно грудном вскармливании, теплая кипяченая вода, минеральная вода, теплое молоко с содой из расчета 1/2 чайной ложки на стакан). Объясните матери, когда вернуться немедленно (если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается или лихорадка не уменьшается). Последующий визит через 2 дня.
При определении классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА, если кашель больше 30 дней – направьте на обследование. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери когда вернуться немедленно (если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается или лихорадка не уменьшается, а также если появляется учащенное или затрудненное дыхание). Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения.
В классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ:
При определении классификации ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ направьте НЕМЕДЛЕННО в стационар. Дайте первую дозу подходящего антибактериального препарата для ПНЕВМОНИИ. Дайте дозу быстродействующего бронхолитика перед госпитализацией:
| ВОЗРАСТ или ВЕС | ОРАЛЬНЫЙ САЛЬБУТАМОЛ | АЭРОЗОЛЬНЫЙ САЛЬБУТАМОЛ | ЭУФИЛЛИН | |
| ТАБЛЕТКА 2 мг | СИРОП 2 мг в 5 мл | ИНГАЛЯТОР 1 доза = 1 нажатие на колпачок | ТАБЛЕТКА 100 мг | |
| От 2 месяцев до 12 месяцев (4-<10 кг) | 1/2 | 2,5 мл | 1 доза | 1/4 |
| От 12 месяцев до 5 лет (>10 кг) | 5 мл | 2 дозы | 1/2 |
При определении классификации ПНЕВМОНИЯ дайте антибактериальный препарат для ПНЕВМОНИИ. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика + сальбутамол орально в течение 5 дней (по 1 дозе 3 раза в день), если есть астмоидное дыхание. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери, когда вернуться немедленно. Последующий визит через 2 дня.
При определении классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ, если кашель более 30 дней – направьте на обследование. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика + сальбутамол орально в течение 5 дней (по 1 дозе 3 раза в день), если есть астмоидное дыхание. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери, когда вернуться немедленно. Последующий визит через 2 дня.
Шаг «ЛЕЧИТЕ РЕБЕНКА»
При назначении амбулаторного лечения учите мать давать оральные средства на дому:
• Определите подходящие средства и их дозировку согласно весу и возрасту ребенка.
• Сообщите матери, почему ребенку необходимо данное средство.
• Покажите, как отмерить дозу лекарства.
• Наблюдайте, как мать сама отмерит дозу лекарства.
• Попросите мать дать первую дозу лекарства ребенку.
• Тщательно объясните, как давать лекарство, затем приготовьте этикетку и упакуйте лекарство.
• Если дается более одного препарата, соберите, сосчитайте и упакуйте каждое средство отдельно.
• Объясните, что все количество оральных таблеток и сиропов должно быть использовано для завершения курса лечения, даже если ребенку стало лучше.
• Проверьте, как мать поняла объяснения, прежде чем она покинет амбулаторию.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ. ПНЕВМОНИЯ дайте ребенку подходящий антибиотик в указанной выше дозировке на 5 дней.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ. ПНЕВМОНИЯ дайте ребенку подходящий антибиотик в указанной выше дозировке на 5 дней. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика плюс сальбутамол орально в течение 5 дней, если есть астмоидное дыхание.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ. ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ дайте сальбутамол орально в указанной выше дозировке на 5 дней.
ШАГ «КОНСУЛЬТИРУЙТЕ МАТЬ»
На данном этапе производится оценка кормления ребенка, определяются проблемы питания, консультируется мать по проблемам питания, оценивается уход в целях развития ребенка и выявляются проблемы, консультируется мать по проблемам ухода в целях развития, дается совет матери увеличить объем жидкости во время болезни, назначается срок последующего визита.
С учетом того, что во время болезни ребенок теряет жидкость из-за лихорадки и учащенного дыхания, для профилактики обезвоживания необходимо увеличить объем жидкости. Для каждого больного ребенка необходимо при грудном вскармливании кормить грудью чаще и длительнее при каждом кормлении, в других случаях – увеличить объем жидкости (давать супы, рисовый отвар, кефир, айран или чистую воду).
Каждая мать, которая забирает ребенка домой, должна получить совет, когда вернуться к медицинскому работнику вновь – для последующего осмотра, немедленно (если возникнут признаки, указывающие на ухудшение состояния больного), для проведения очередной прививки.
При классификациях ПНЕВМОНИЯ; ПНЕВМОНИИ НЕТ, АСТОМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ последующий визит необходим через 2 дня.
Необходимо вернуться немедленно для любого больного ребенка, если он не может пить или сосать грудь, если состояние ухудшается, если лихорадка не уменьшается. Необходимо вернуться немедленно для классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ: КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА, если у ребенка появляется учащенное или затрудненное дыхание.
ШАГ «ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЛЕДУЮЩЕМ ВИЗИТЕ»
Данный этап включает оценку эффективности проводимого лечения и определение необходимости дальнейшего лечения или направления больного в стационар.
Больной младенец в возрасте от 1 недели до 2 месяцев
ШАГ «ОЦЕНИТЕ БОЛЬНОГО МЛАДЕНЦА»
Спросите мать о проблемах, имеющихся у младенца. Если обращение первичное, ищите возможную бактериальную инфекцию.
Спросите, были ли у младенца судороги.
Сосчитайте число дыханий в минуту (младенец должен быть спокоен). Если результат первого подсчета 60 и более дыханий в минуту, повторите подсчет. Если результат второго подсчета также 60 и более дыханий, у младенца есть учащенное дыхание.
Ищите выраженное втяжение грудной клетки (младенец должен быть спокоен). Учтите, что легкое втяжение грудной клетки является нормальным для младенца, поскольку стенка грудной клетки у него мягкая. Выраженное втяжение грудной клетки является признаком пневмонии и серьезной проблемой для младенца.
Ищите раздувание крыльев носа (младенец должен быть спокоен) – «распахивание» ноздрей младенца во время вдоха.
Осмотрите и послушайте, есть ли у младенца кряхтящее дыхание – мягкие, короткие звуки, издаваемые младенцем при выдохе (возникают при нарушении дыханий).
Осмотрите и ощутите, есть ли выбухающий родничок. Держите голову ребенка в вертикальном положении. Младенец не должен плакать. Затем осмотрите и ощутите родничок.
Осмотрите, есть ли гнойные выделения из уха.
Осмотрите пупок. Есть ли гнойные выделения. Распространяется ли покраснение на кожу вокруг пупка.
Ищите кожные гнойнички. Много ли их или они крупные?
Осмотрите, ребенок летаргичен или без сознания. Посмотрите, просыпается ли ребенок, когда мать говорит или слегка трясет ребенка, или, когда вы хлопаете в ладоши. Посмотрите, продолжает ли он бодрствовать. Младенца без сознания невозможно разбудить. Он не реагирует ни на прикосновения, ни на голос.
Наблюдайте за движениями младенца. Двигается ли он меньше, чем обычно?
ШАГ «КЛАССИФИЦИРУЙТЕ ВСЕХ БОЛЬНЫХ МЛАДЕНЦЕВ ПО БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ»
Классифицируйте всех больных младенцев по бактериальной инфекции. Классификация ВОЗМОЖНАЯ СЕРЬЕЗНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ выбирается, если у младенца есть любой признак из нижеприведенного ряда:
· Судороги или
· Учащенное дыхание (60 дыханий в минуту и чаще) или
· Выраженное втяжение грудной клетки или
· Раздувание крыльев носа или
· Кряхтящее дыхание или
· Выбухающий родничок или
· Гнойные выделения из уха или
· Покраснение пупка и окружающей кожи или
· Лихорадка (37,5°С и выше или горячий на ощупь) или снижение температуры (меньше, чем 35,5°С или холодный на ощупь) или
· Много крупных гнойничков на коже или
· Летаргичен или без сознания или
· Двигается меньше обычного.
У младенца с наличием признаков такой классификации может быть серьезное заболевание и высокий риск смертельного исхода. У младенца может быть пневмония, сепсис или менингит. Младенец с любым признаком ВОЗМОЖНОЙ СЕРЬЕЗНОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ нуждается в срочном направлении в стационар.
ШАГ «ПРОВЕДИТЕ СРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД НАПРАВЛЕНИЕМ В СТАЦИОНАР»
Дайте первую дозу антибиотиков внутримышечно. Младенцы получают два внутримышечные антибиотика – гентамицин и бензилпенициллин.
| Вес | ГЕНТАМИЦИН Разовая доза: 2,5 мг на кг | Бензилпенициллин Разовая доза: 50 000 единиц на кг |
| Без разведения 2 мл флакон, содержащий 20 мг = 2 мл, по 10 мг/мл ИЛИ добавьте 6 мл стерильной воды в 2 мл флакон, содержащий 80 мг* = 8 мл по 10 мг/кг | Во флакон, содержащий 600 мг (1 000 000 Единиц) добавьте 2,1 мл стерильной воды = 2,5 мл по 400.000 ед/мл ИЛИ добавьте 3,6 мл стерильной воды = 4,0 мл по 250 000 ед/мл | |
| 1 кг | 0,25* | 0,1 мл 0,2 мл |
| 2 кг | 0,50* | 0,2 мл 0,4 мл |
| 3 кг | 0,75* | 0,3 мл 0,6 мл |
| 4 кг | 1,00* | 0,4 мл 0,8 мл |
| 5 кг | 1,25* | 0,6 мл 1,0 мл |
* Избегайте использования неразведенного 40 мг/мл гентамицина. Доза составляет 1/4 от указанной.
Если госпитализация невозможна, дайте бензилпенициллин с гентамицином в течение по крайней мере 5 дней. Давайте бензилпенициллин каждые 6 часов и гентамицин каждые 8 часов. Для детей первой недели жизни давайте гентамицин каждые 12 часов.
Дайте матери совет, как согревать младенца по дороге в стационар. Если мать может припеленать ребенка к своему телу, это хороший способ согревать младенца по дороге в стационар. Очень важно держать больного младенца в тепле.
Срочно направьте больного младенца в стационар. По дороге мать должна давать ОРС частыми глотками. Посоветуйте матери продолжать кормить младенца грудью.
Приложение 2
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
(ТИПИЧНОЙ, «ДОМАШНЕЙ», СТАРШЕ 6 МЕСЯЦЕВ)
Шифр J 11,12,13,14,15,16,17,18
Определение:
Острая пневмония – острое инфекционно-воспалительное легочной паренхимы различной этиологии с развитием синдрома дыхательной недостаточности, локальным бронхолегочным синдромом и инфильтративными изменениями рентгенологической картины.
Клинические проявления
Субъективные:
· Жар
· Слабость
· Влажный кашель
· Одышка
· Головная боль
· Отсутствие аппетита
Объективные:
· Интоксикация, бледность, мраморность кожных покровов, вялость, адинамия
· Дыхательная недостаточность
- число дыханий 60 в 1 минуту и более у детей до 2 месяцев
- 50 и более у детей с 2-х месяцев до 1 года
- 40 и более у детей 1-3 лет
- более 30 у старших детей
· температура тела 38,0 С и выше в течение трех дней.
· Втяжение грудной клетки и напряжение крыльев носа без явной обструкции
· Влажный глубокий кашель
Локальная симптоматика в легких:
· Притупление легочного звука при перкуссии
· Локальное ослабление дыхания при аускультации или бронхиальное дыхание
· Локальные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.
Лабораторно-инструментальные исследования:
Лабораторные:
Однократно
· Общий анализ мочи (ОАМ)
Двукратно
· Общий анализ крови (ОАК) по показаниям.
· ОАМ по показаниям
