Диспансеризация детей с ХНЗЛ

Основной задачей диспансерного наблюдения является предупреждение и своевременная диагностика обострения ХНЗЛ, определение показаний для направления на госпитализацию.

Периодичность наблюдения определяется индивидуально, не реже 2-3 раз в год. Ребенка с ХНЗЛ наблюдает педиатр, руководствуясь рекомендациями пульмонологического центра, обследовавшего больного. При наблюдении особое внимание уделяют рациональному режиму дома и в школе, правильному ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов совместно с врачом ЛФК. Освобождение от занятий физкультурой дается только на период обострения, в ремиссии большинству больных с ХНЗЛ занятия физкультурой показаны.

В плане наблюдения обязательно предусматривается своевременный поиск очагов инфекции и их санации.

При проведении контрольных осмотров наряду с оценкой общего состояния проводят клинико-лабораторные и инструментальные исследования – спирометрию, пневмотахометрию, анализы крови и мочи.

МУКОВИСЦИДОЗ У ДЕТЕЙ

Муковисцидоз (с латинского, «mucus» – относящийся к слизи, слизистый, «viscidus» – липкий) – наследственное заболевание, характеризуемое системным поражением желез внешней секреции, в клинической картине которого преобладают изменения органов дыхания и пищеварения, наличие вязкой слизи в выводных протоках экзокринных желез (главным образом – поджелудочной и бронхиальных).

Этиология. Механизм наследования – аутосомно-рецессивный, частота 1:2000 новорожденных (Северная Европа 1:2500, Кавказ 1:2000, Азия, Африка 1:100.000), заболевают одинаково часто и мальчики, и девочки. Число гетерогенных носителей 2-5% населения.

Патологический ген локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка (CFTR – cystic fibrosis transmembranous regulator, трансмембранный регулятор муковисцидоза), который локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхов, мочевого тракта. Данный белок регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Недавно было показано, что при муковисцидозе снижена не только проводимость, но и секреция ионов хлора в клетках.

Патогенез. По современным (уточненным) данным, белок-регулятор является собственно хлорным каналом, отвечающим за транспорт хлора. В связи с неспособностью патологического белка активно выполнять функцию хлорного канала в апикальной части мембраны клетки, ионы хлора накапливаются внутри нее. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному выходу из просвета внутрь клетки ионов натрия, а вместе с ним – и перицеллюлярной воды. Следствием является сгущение секретов экзокринных желез (в частности, вязкость мокроты в бронхах повышается в 5-6 раз), затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах.

В эпителии дыхательных путей «натриевый» канал при своем открытии поглощает натрий вместе с водой внутрь эпителия, сгущая слизь, а «хлоридный» канал при своем открытии отдает хлор и воду из клеток и разжижает слизь. Предполагается, что нарушенный контроль открытия «хлоридного» канала (невозможность разжижения слизи) и является основным дефектом при муковисцидозе. Установлено также, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют М-фактор (цилиарный фактор), нарушающий работу ресничек дыхательного эпителия. В результате слизь высушивается (густеет), ворсинки мерцательного эпителия коллабируют (спадаются), возникает обструкция дыхательных путей с заселением их патогенной микрофлорой (доминирует Pseudomonas auroginosae, Staphylococcus aureus).

Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяя ее течение и прогноз у 95% больных. Обычно уже в первые недели жизни у большей части больных наблюдаются кашель (усиливается ночью), приступы удушья, иногда рвота – симптомы, связанные с нарушением мукоцилиарного транспорта. Застой мокроты в мелких дыхательных путях способствует наслоению вторичной инфекции. Развивается порочный круг: обструкция – воспаление – чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных заболеваний – бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

В просвете бронхов при этом скапливается огромное количество нейтрофилов, выделяющих ферменты (эндогенная эластаза), постоянно разрушающие эпителий и структурные элементы каркаса бронхов с формированием бронхоэктазов.

В экзокринных протоках поджелудочной железы выделение вязкого секрета приводит к затруднению оттока и его застою с последующим расширением выводных протоков, атрофией железистой ткани, развивается диффузный фиброз с кистозным изменением мелких и средних протоков (кистофиброз поджелудочной железы).

Поражение поджелудочной железы обнаруживается уже в антенатальном периоде и выражается в задержке развития ацинусов. У новорожденных междольковые протоки расширены и заполнены слизью. К концу первого года жизни экзокринные элементы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями. Панкреатическая недостаточность в виде нарушения ассимиляции жира и стеатореи наблюдаются у 85-90% больных. Эндокринные элементы долгое время остаются непораженными, однако у старших больных вся железистая структура замещается соединительной тканью, что нередко приводит к возникновению сахарного диабета (2-8% больных старше 10 лет).

Нарушение желудочно-кишечного тракта у новорожденных с муковисцидозом проявляется в низкой скорости продвижения кишечного содержимого в результате высокой концентрации белка в меконии (мекониальный илеус). У старших детей развиваются эпизоды кишечной обструкции. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные и заполненные слизью кишечные крипты.

Изменения со стороны гепатобилиарной системы наблюдаются в виде фокального или мультиглобулярного билиарного цирроза, с точечной обструкцией мелких желчных протоков. У новорожденных поражение печени и желчных путей проявляется затяжной холестатической желтухой, гепатоспленомегалией. У 3% больных развиваются декомпенсированный цирроз печени, портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь.

В слюнных железах определяются кистофиброзные изменения, сходные с таковыми в поджелудочной железе.

Изменения урогенитального тракта возникают уже внутриутробно и характеризуются обструкцией выводящих протоков вязким секретом. Особенно это выражено у мальчиков, у которых отмечаются атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически эти изменения проявляются последующей стерильностью у мужчин. Наблюдается также снижение фертильности у большинства женщин с муковисцидозом.

Классификация. С целью унификации подхода к формулировке диагноза муковисцидоза предложена следующая рабочая классификация.

 

Таблица 19. Рабочая классификация муковисцидоза (С.В.Рачинский,

Н.И.Капранов)

Форма болезни	Фаза и активность процесса	Характеристика бронхолегочных изменений	Осложнения
Клиника	Эндоскопия	ФВД
Тип	Степень
Смешанная Легочная Кишечная	Ремиссия Активность (малая, средняя) Обострение (бронхит, пневмония)	Бронхит (острый, рецидивир., хроническ.) Пневмония (повторная, рецидивир.)	Эндобронхит (катаральн., катарально-гнойный, гнойный, ограничен., распрорстр.)	Обструктив. Рестриктив. Комбинир.	I, II, III	Абсцессы, ателектазы, пио- пневмоторакс, легочное сердце, кровохарканье, кровотечение (легочное, желудочное), гайморит, отеки, цирроз печени, эквиваленты мекониального илеуса, выпадение прямой кишки, отставание в физическом развитии

 

Клиническая картина. Клинически заболевание чаще проявляется в грудном возрасте: респираторные симптомы до 6 месяцев отмечаются у 60% больных, до 1 года – у 80%, до 2 лет – у 91% больных. У 14% детей с муковисцидозом заболевание начинается с кишечного синдрома, при переходе с грудного на смешанное вскармливание.

Различают 3 основные клинические формы муковисцидоза: смешанная (легочно-кишечная) – 80%, преимущественно респираторная – 15%, преимущественно кишечная – 5%. Некоторые авторы выделяют также печеночную (с явлениями цирроза, портальной гипертензии и асцитом), изолированную электролитную (псевдосиндром Баррета), мекониевую непроходимость, атипичные и стертые формы муковисцидоза.

Типичными симптомами являются: кукольное лицо, большой вздутый живот (у детей грудного возраста – пупочная грыжа), очень худые конечности с деформацией концевых фаланг («барабанные палочки»), цианоз, одышка, мучительный кашель с вязкой гнойной мокротой, большое количество разнокалиберных влажных и сухих хрипов в легких с обеих сторон, тахикардия, увеличенная печень, типичный жирный обильный замазкообразный зловонный стул.

Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года, либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с ним.

Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического обструктивного бронхита. Реже, у детей раннего возраста, может наблюдаться острое начало с развитием пневмонии, принимающей тяжелое течение и рецидивирующий характер.

К первым симптомам бронхолегочной формы заболевания относят вялость, бледность, недостаточное увеличение массы тела при удовлетворительном аппетите. Иногда с первых дней жизни отмечают покашливание, которое постепенно усиливается и принимает коклюшеобразный характер. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, апноэ обычно не бывает. Выделяется светлая мокрота, сначала не очень вязкая, затем она становится более вязкой, слизисто-гнойной.

Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилеарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детей развивается вздутие легких, которое является ранним и постоянным признаком обструкции. При муковисцидозе часто возникают ателектазы, которые могут быть множественными, «мигрирующими» (субсегментарные, сегментарные, долевые), длительно не расправляющимися.

При прогрессировании процесса довольно быстро формируются необратимые изменения в легких – бронхоэктазы и пневмосклероз (хроническая пневмония). Обострения бронхолегочного процесса при муковисцидозе могут протекать бронхитическому (с диффузной аускультативной картиной и длительной фебрильной гипертермией) или (реже) пневмоническому типу. Обострение возникает на фоне острой респираторно-вирусной или микоплазменной инфекции. В последнее время преобладающим бактериальным агентом у больных муковисцидозом является синегнойная палочка.

Пневмонические очаги, участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз создают типичную для муковисцидоза пеструю клиническую и рентгенологическую картину. Процесс в легких всегда двусторонний. Характерным является затяжное течение пневмоний, нередко с абсцедированием и ранним развитием бронхоэктазов.

Синуситы (гаймориты с упорным течением) наблюдаются практически у всех больных независимо от формы муковисцидоза. Часто у подростков находят полипы в носу, обычно рецидивирующие после оперативного лечения. Из-за нарушения выделения секрета слюнными железами возможно развитие неспецифических паротитов.

Большинство детей с муковисцидозом отстает в физическом развитии (92% – в массе, 60% – в росте), что обусловлено не столько кишечным синдромом (он хорошо компенсируется ферментативными препаратами), сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений.

Постепенно нарастают симптомы гипоксии: одышка в покое, цианоз, тахикардия. Развиваются симптомы легочного сердца, легочной и сердечной недостаточности. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, что, наряду с увеличением живота, придает больным характерный внешний вид. Появляются деформации пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». Больные дети значительно отстают в физическом развитии, у них выражены дистрофические изменения – сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, поперечная исчерченность и ломкость ногтей.

У больных муковисцидозом нередко отмечаются обострения бронхолегочного процесса по бронхитическому или пневмоническому типу. При обострении по бронхитическому типу возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется одышка в покое, периоральный цианоз и акроцианоз, тахикардия, хрипы либо исчезают, либо увеличивается их количество. В ряде случаев усиление обструктивного синдрома происходит за счет развития выраженного бронхоспазма, который скорее всего обусловлен паторецепторными нарушениями и в меньшей степени связан с аллергией (чаще лекарственной).

При обострении по пневмоническому типу характерно затяжное течение или рецидивирующее течение пневмонии с абсцедированием, ранним развитием бронхоэктазов. Наличие массивных верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза.

Таким образом, бронхолегочные изменения проходят несколько стадий: после латентной (нулевой) стадии течет стадия рецидивирующего бронхита (до 10 лет), сменяемая стадией хронического бронхита (периодические приступы кашля, утром и при напряжении, с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка с усилением при нагрузке, с влажными трескучими хрипами на фоне жесткого дыхания) длительностью от 1 года до 15 лет. Далее наступает стадия диффузного пневмофиброза с зонами ограниченного пневмосклероза, бронхоэктазами, кистами, выраженной дыхательной недостаточностью в сочетании с сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу, длительностью 3-5 лет. Исходом муковисцидоза является тяжелая кардиореспираторная недостаточность с летальным исходом через несколько месяцев.

Осложнениями легочных проявлений муковисцидоза являются пневмоторакс (5%), пиопневмоторакс (3%), кровохарканье, легочное кровотечение (2%), легочное сердце (35%), синуситы, полипоз (у подростков, с рецидивами).

Рентгенологическая картина легких весьма полиморфна. Выявляют усиление, тяжистость, сетчатость, ячеистость легочного рисунка, признаки нарушения бронхиальной проходимости, синдром заполнения альвеол (инфильтрация, альвеолярный отек), синдром «сотового легкого» (крупноячеистая деформация легочного рисунка с образованием тонкостенных полостей размером 0,3-1,0 см). Исследование функции внешнего дыхания у большинства больных обнаруживает комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений. Кислотно-основное состояние, как правило, резко нарушено с преобладанием респираторного ацидоза (следствие альвеолярной гиповентиляции).

У новорожденных вследствие отсутствия трипсина меконий становится очень плотным, вязким, часто скапливается в илеоцекальной области с развитием симптоматики кишечной непроходимости (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие первородного кала), возможно – с симптомами перитонита. Картина кишечной непроходимости, развивающаяся у 10-15% новорожденных с муковисцидозом, обусловлена внутриутробным поражением поджелудочной железы у плода и повышением активности ингибитора трипсина в меконии, что приводит к формированию клейкой вязкой массы, с трудом продвигающейся при перистальтике. Обезвоженные твердые массы мекония скапливаются в кишечном канале.

В старшем возрасте кишечная непроходимость – эквивалент мекониального илеуса – развивается в результате закупорки плотными массами дистальной части подвздошной или начальных отделов толстой кишки. У 20-30% детей до 5 лет встречается выпадение прямой кишки.

В последующем, в связи с отсутствием выделения панкреатических ферментов, расщепляющих пищевые ингредиенты (трипсина, липазы, амилазы), появляется обильный (в 2-8 раз превышает норму), частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный зловонный стул, неоформленный, замазкообразный, с развитием метеоризма. Несмотря на повышенный аппетит, развиваются гипотрофия и отставание в физическом развитии.

Кишечная форма заболевания начинает прогрессировать после отнятия ребенка от груди (прекращается действие липазы женского молока). У детей старше 1 года развивается синдром мальабсорбции (целиакии), имеющий прогрессивное течение, с развитием тяжелой дистрофии и гиповитаминоза.

Из других поражений при муковисцидозе следует отметить долго не проявляющие себя изменения печени (от жировой дистрофии до билиарного цирроза и хронического гепатита), сахарный диабет (вовлечение у детей старшего возраста островков Лангерганса с частотой 1:130, в то время как в обычной детской популяции – 1:2500), поражения глаз (экссудативная нейроретинопатия, неврит зрительного нерва), нарушение полового развития. В частности, у больных муковисцидозом отмечаются отставание в половом развитии, в последующем – импотенция (только 3-5% мужчин сохраняют генеративную функцию, бездетность у женщин объясняется повышением вязкости слизи цервикального канала; если беременность все же наступает, то протекает с тяжелыми обострениями муковисцидоза, а роды могут окончиться летально).

Диагностика. Для установления диагноза муковисцидоза необходимо наличие хотя бы 2-х из 4-х признаков:

1. Повышение в 2-5 раз сравнительно с нормой концентрации электролитов пота (средняя нормальная концентрация Na и Cl пота 35 ммоль/л). Диагностическим для муковисцидоза считается концентрация хлоридов пота 60 ммоль/л и выше (при этом разница между показателями хлора и натрия не должна превышать 10 ммолль/л).

2. Наличие хронического бронхолегочного процесса с раздражающим кашлем, частыми обострениями и типичными рентгенологическими изменениями (распространенное поражение, сочетание перибронхиальных, инфильтративных и склеротических изменений на фоне буллезной или диффузной эмфиземы).

3. Типичный кишечный синдром и отсутствие ферментов поджелудочной железы (или резкое снижение их содержания) в поджелудочном соке.

4. Семейный анамнез (подобные заболевания у родственников).

Потовый тест проводят не менее трех раз методом пилокарпинового электрофореза. Навеска пота должна быть не менее 100 мг (современная аппаратура типа «Макродакт» позволяет получить точные результаты при навеске 10-15 мг).

Если концентрация хлоридов пота составляет от 40 до 60 ммоль/л, и имеются клинические признаки заболевания, необходимо динамическое наблюдение с повторением исследования и проведением ДНК-анализа.

ДНК-диагностика проводится путем исследования материала, взятого браш-биопсией (соскобом) с внутренней поверхности щеки. Сущность метода заключается в определении мутации методом полимеразной цепной реакции (прямая диагностика носительства мутации у членов семьи при наличии уже идентифицированной мутации) либо путем анализа полиморфных участков 7-й хромосомы рядом с мутантным геном или внутри него (непрямая молекулярная диагностика в случае, если данная мутация еще не идентифицирована).

Учитывая клинический полиморфизм муковисцидоза, необходимо проводить его диагностику в так называемых группах диагностического поиска.

 

Таблица 18. Группы диагностического поиска муковисцидоза

 

I. Изменения органов дыхания	1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением. 2. Абсцедирующие пневмонии, особенно у детей грудного возраста. 3. Хронические пневмонии, особенно двусторонние. 4. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии. 5. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa.
II. Изменения ЖКТ	1. Мекониальный илеус и его эквиваленты. 2. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза. 3. Затяжная желтуха обструктивного типа у новорожденных. 4. Циррозы печени. 5. Сахарный диабет. 6. Гастроэзофагальный рефлюкс. 7. Холелитиаз. 8. Выпадение прямой кишки.
III. Изменения других органов и систем	1. Нарушение роста и развития. 2. Задержка полового развития. 3. Мужское бесплодие у взрослых. 4. Хронический синусит. 5. Полипы носа.
IV. Сибсы из семей, в которых есть больные муковисцидозом

 

У новорожденных используют мекониевый тест – выявление повышенного содержания альбумина в меконии (выше 20 мг на 1 г сухого вещества). У детей старше 3 месяцев проводят пробу Гибсона-Кука (Швахмана) – стимуляция потоотделения с помощью электрофореза с пилокарпином с последующим определением содержания хлора.

Подозрение на муковисцидоз должно возникать при мекониевой непроходимости, длительном расстройстве стула (особенно при сохраненном аппетите), выпадении прямой кишки, хроническом панкреатите, затяжной пневмонии с приступообразным кашлем и ателектазами, при хронических бронхолегочных заболеваниях, циррозе печени, юношеском сахарном диабете.

Дифференциальная диагностика. Дифференциация проводится с коклюшем (цикличность течения, лейкоцитоз и лимфоцитоз, эпиданамнез), бронхиальной астмой (аллергоанамнез), врожденными и приобретенными бронхоэктазами (рентгенография, бронхоскопия), целиакией (использование аглютеновой диеты), непереносимостью дисахаридов – лактозы или сахарозы (рН кала ниже 5,0, повышенное содержание сахара и молочной кислоты в кале).

Пограничные показатели хлоридов пота могут встречаться при надпочечниковой недостаточности, псевдоальдостеронизме, наследственной эктодермальной дисплазии, гипотиреозе, гипопаратиреозе, гликонозе I типа, мукополисахаридозах, почечном диабете, синдроме Мориака, фукозидозах, наследственном холестатическом синдроме, а также при выраженной гипотрофии и панкреатите.

В 1-2% случаев муковисцидоз может протекать с нормальными показателями хлоридов пота.

Терапевтическая тактика. Лечение муковисцидоза симптоматическое, этиологического и патогенетического лечения нет. Основные задачи лечения: 1) очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты; 2) борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей; 3) поддержание хорошего нутритивного статуса; 4) психоэмоциональная адаптация.

В данном случае лечение представляет трудную задачу с большими затратами: моральными, физическими и материальными. Медикаментозное обеспечение одного больного в течение года требует 1500 долларов США.

Контрольное обследование проводится 1 раз в 3 месяца и включает такие исследования, как антропометрия, функция внешнего дыхания, анализы крови и мочи, копрограмма, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – рентгенография органов грудной клетки, эхография сердца, иммунный статус, биохимический анализ крови. По результатам обследования корригируется лечение.

Традиционно используется диета с повышенной энергетической ценностью (калораж на 130-150% выше возрастной нормы), ограничивается потребление жиров и повышается содержание белков (до 6-10 г/кг в сутки) и углеводов. Прием пищи 5-6 раз в сутки, с дополнительным подсаливанием (1-5 г в сутки). Детям старшего возраста рекомендуются высокобелковые продукты (мясо, птицу, рыбу, творог, яйца), молоко и кисломолочные продукты, исключают колбасы, тугоплавкие жиры. С пищей, богатой крахмалом.

При компенсации стеатореи включаются дополнительные приемы высококалорийной пищи (бутерброды, печенье с шоколадным маслом, мороженое, сливки, сметана, мед, кумыс). Дозы жирорастворимых витаминов (А, Е, D) увеличиваются вдвое больше обычных возрастных.

Современные подходы к диетотерапии (при лечении креоном) отличаются тем, что количество жира не ограничивается, а, наоборот, увеличивается, путем добавления к блюдам нескольких ложек сливок, сливочного масла или других легко усвояемых жиров. Употребляются высококалорийные перекусы (бутерброды, печенье с маслом, шоколад). До 40% всей энергетической потребности ребенка покрывается за счет жиров, 15-20% обеспечивается белками. Диета должна быть обычной для данной возрастной группы, но более калорийной. Обязательной является психологическая работа с ребенком, стимуляция и поощрение его к еде. Больных детей необходимо поощрять съедать больше, чем едят их здоровые сверстники. Необходимо постоянно помнить о дополнительном подсаливании пищи (особенно в условиях жаркого климата, при легочных обострениях, гипертермии, полифекалии) – от 1 до 5 г в зависимости от возраста, и о высоком питьевом режиме (2-3 литра в день, в зависимости от возраста).

Традиционная диета, с увеличением доли белка на 10-15% от возрастной нормы и энергообеспечение за счет легкоусвояемых углеводов, применяется при невозможности компенсировать стеаторею имеющимися в распоряжении врача ферментативными препаратами. У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавлением ферментов во время каждого кормления. Путем снижения квоты жира до 20-30% от общего калоража удается достигнуть нормализации стула, уменьшить вздутие и боли в животе, стеаторею, выпадение прямой кишки.

Энергетический дефицит восполняется за счет углеводов, которые обеспечивают 50-60% суточной энергетической потребности. Дисахариды (в том числе сахара) в большинстве случаев хорошо переносятся. В диету включают фрукты, соки, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты.

Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем другие углеводы. Непереваренный крахмал в толстом кишечнике сбраживается кишечной микрофлорой, что ведет к газообразованию, болям в животе. Не рекомендуется также пища, богатая клетчаткой и волокнами, которые вызывают метеоризм и увеличивают объем каловых масс.

В случае развития нарушений со стороны ЖКТ в терапию подключаются антациды, прокинетики (церукал, реглан, мотилиум). В последние 10 лет с целью предотвращения застоя желчи и мембранопротективного действия рекомендуется применять урсофальк, урсосан (препараты урсодезоксихолевой кислоты) в дозе 10-20 мг/кг в сутки (до 40 мг/кг).

С заместительной целью даются ферменты поджелудочной железы (микросферические формы с кислотоустойчивой оболочкой – креон, панцитрат, панкреаза, пролипаза; панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал,) до 6-8 г в сутки (по панкреатину), дозу подбирают по результатам копрологического исследования (уменьшение содержания жира в кале, увеличение концентрации мыл и жирных кислот).

Не следует бояться больших доз ферментов. Некоторые дети вынуждены принимать по 8-10 драже панзинорма в сочетании с другими препаратами за один прием пищи, что в сутки (с учетом дополнительного приема с молоком, печеньем) может достигать 30-40 драже. Но даже при таком «огромном» количестве ферментов не всегда удается добиться адекватной прибавки веса и устранения синдрома мальабсорбции.

 

Таблица 20. Ферментные препараты для базисной терапии муковисцидоза

 

Препарат	Форма	Липазы	Амилазы	Протеазы	Компоненты+
Панкреатин	Таблетки				-
Панзинорм форте	Таблетки				Желчь, пепсин, НСI
Панцитрат	Таблетки				Избыток липазы
Фестал	Таблетки				Гемицеллюлоза
Мезим форте	Таблетки				-
Ликреаза	Микрогранулы				-
Креон	Микрогранулы				-

 

Новые возможности появились с использованием инкапсулированных гранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой (креон, пролипаза, панцитрат, ликреаза) – при их применении нет необходимости исключать или ограничивать жир. Кишечнорастворимая оболочка этих препаратов состоит из рН-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при значениях рН, близких к 5,5 (липаза микрогранул в капсулах защищена от инактивации в кислой среде желудка и оказывает свою максимальную активность в 12-перстной кишке, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания питательных веществ), поэтому препаратом выбора является креон.

Ферменты принимают либо перед самым приемом пищи, либо дробно во время еды. Детям младшего возраста можно давать гранулы, содержащиеся в капсулах, смешивая их с молоком, соком, кашей (дробить гранулы нельзя). Гранулы проглатывают, не разжевывая. Начальная доза микрогранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой составляет 100-500 ЕД липазы/кг на прием пищи или 2000-6000 ЕД/кг в сутки (на перекус – 250-500). Для детей грудного возраста – около 4000 ЕД липазы на 100-150 мл молока. Доза препарата не должна превышать 6000 ЕД/кг в сутки.

При отсутствии положительной динамики нутритивного статуса (при гипотрофии) назначаются антагонисты Н₂-рецепторов (фамотидин, ранитидин), аналоги простагландина (мизопростол), специальные пищевые добавки.

Для уменьшения вязкости бронхиальной слизи и эффектного дренажа бронхов применяют муколитики (2% раствор соды, 3% раствор натрия хлорида, йодид калия, трипсин, химотрипсин, 5% раствор ацетилцистеина, N-ацетилцистеин-мукомист, дорназа альфа, пульмозим) в виде аэрозольных ингаляций через маску, в аэрозольной палатке, под тентом, лечение «туманом», а также постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения, бронхоскопии с промыванием бронхов. Противокашлевые средства противопоказаны!

В пульмонологической практике применяется несколько классов муколитических препаратов:

1). Тиолы: 5% унитиол и 20% N-ацетилцистеин (ампулы с препаратом разводятся в 2 раза физраствором). Унитиол назначается из расчета 10 мг/сутки 1-3 раза в день, для одной ингаляции разводится физраствором или дистиллированной водой 1:1 или 1:0,5.

 

Таблица 21. Дозы 20% N-ацетилцистеина

Возраст (годы)	Для ингаляций	Для приема per os
До 3 лет	50 мг (0,25 мл) на 2 мл физраствора	50 мг (0,25 мл)
3-7 лет	100 мг (0,5 мл) на 3 мл физраствора	100 мг (0,5 мл)
7-10 лет	150 мг (0,75 мл) на 4 мл физраствора	150 мг (0,75 мл)
10-14 лет	200 мг (1 мл) на 5 мл физраствора	200 мг (1 мл)

 

2). Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (амброксол, мукосольван, лазольван). Перед применением препарат растворить в 2 мл физраствора. Сироп и капли амброксола, мукосольвана назначаются из расчета 1,2-1,6 мг/кг/сутки, таблетки – 1-1,5 мг/кг/сутки. Для внутривенного введения амброксол назначается из расчета 3-5 мг/кг/сутки.

 

Таблица 22. Дозы мукосольвана, амброксола

Возраст (масса)	Для ингаляций	Сироп (мл/сутки) внутрь	Капли (в сутки) внутрь
До 6 кг		-	15 х 2 раза
6-9 кг		-	20 х 2 раза
9-12 кг		1 х 2 раза	25 х 2 раза
2-5 лет		1 х 3 раза	25 х 3 раза
До 3 лет	1,0-1,5 (1:1 с ф/р)
3-5 лет	2,0 (1:1 с ф/р)
Старше 5 лет	2,0-3,0 (1:1 с ф/р)	2-3 х 2-3 раза	50 х 2-3 раза

 

3). Мукорегуляторы: карбоцистеин (облегчают откашливание, снижают количество мокроты и нормализуют биохимический состав трахеобронхиального секрета). Доза 5% сиропа карбоцистеина перорально до 5 лет 5 мл/сутки (на 3 приема), в 5-12 лет 2-3 мл/сутки (на 3 приема); пульмозим (дорназа альфа) 2,5 мг в 2,5 мл физиологического раствора на ингаляцию 1 раз в день в одно и то же время.

Методика проведения ингаляции с муколитиками: на счет «1-3» делается спокойный глубокий вдох через рот, после чего следует закрыть рот и задержать дыхание на 2-4 секунды, затем, на счет «4-9» - спокойный выдох через нос (у маленьких детей – можно через рот). Продолжительность ингаляционного препарата – не более 8-10 минут. Ингаляции проводятся до еды 1-3 раза в день (по тяжести). После ингаляции и дренажа следует отдых 20-25 минут.

При лечении муколитическими препаратами предпочтение отдается пульмозиму, N-ацетилцистеину (флуимуцил, мукосальвин) в виде ингаляций или перорально. Преимущество препаратов этой группы состоит в том, что они в меньшей степени повреждают слизистую оболочку при длительном использовании и обладают антиоксидантными свойствами.

Средства для разжижения мокроты необходимо комбинировать с удалением ее из дыхательных путей методами кинезитерапии: дренажными положениями тела, вибромассажем, субмаксимальными физическими нагрузками и спортом.

Таблица 23. Основные дренажные положения

Положение	Описание
1. «Банан»	Ребенок лежит на спине. Руки вытянуты вверх и направлены в одну сторону (влево или вправо). Туловище максимально изогнуто. Ноги вытянуты прямо и направлены в ту же сторону, что и руки.
2. «Винт»	Голова и верхняя часть туловища прижаты к полу, касаясь его лопатками. Руки вытянуты вверх. Нижняя часть туловища повернута набок в одну сторону (влево или вправо). Нижняя нога вытянута. Верхняя нога максимально согнута в колене.
3. «Кобра»	Ребенок ложится на живот. Ноги вытянуты. Руки тянутся назад до ягодиц. Затем, голова и верхняя часть туловища поднимаются вверх.
4. «Узел»	Положение сидя. Правая нога согнута в колене, направлена влево и помещена за левой коленкой. Верхняя часть туловища повернута вправо. Правая рука, в виде упора, позади ягодиц, как можно дальше влево. Кончики пальцев направлены назад. Локоть левой руки прижат к правой коленке. Затем в другую сторону.
5. «Кувырок»	Из положения сидя вращаться на спине назад, до тех пор, пока колени не коснутся ушей. Руки поддерживают ягодицы.
6. «Горка»	Ребенок сидит на пятках. Руки назад, как упор. Варианты упражнения: кончики пальцев направлены назад, грудь приподнять вверх; из положения «сидя на пятках» медленно двигаться вперед с вытянутыми руками, ягодицы позади коленей.
7. «Жираф»	Стоя на коленях, левая рука вытянута вверх. Туловище поворачивают вправо вслед за правой рукой, которая должна коснуться левой пятки. Затем, в другую сторону.
8. «Птичка»	В положении лежа на животе верхнюю часть туловища и голову приподнять. Одна рука вытянута вперед. Другая рука сжимает стопу противоположной стороны.

 

Упражнения проводятся 1-2 раза в день, регулярно, в одно и то же время (через 1 час после еды и за 2 часа до сна), по 15-20 минут; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; в процессе занятий упражнения выполняются по 3 раза, чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно (не более 1 нового положения), обучаясь 5-6 дней. Для маленьких детей (2-5 лет) удобно использовать упражнения 1, 2, 5, 6, 7, 8, для более старших – 2, 3, 4, 5, 8. Во время ОРЗ полезны упражнения с наименьшим напряжением мышц – 1, 2, 5, 8.

Ежедневное базисное лечение больных с муковисцидозом включает также физические нагрузки (бег, плавание, велосипед), комплекс витаминов и микроэлементов.

 

Таблица 24. Точки вибромассажа (клопфмассажа)

№№	Отделы легких	Положение тела
1 и 2	Для верхне-передних долей легких	Положение сидя или стоя с опорой спины, голова прямо
3 и 4	Для верхнее-задних долей легких	Положение сидя или стоя с опорой груди
	Для правой средней доли	В разогнутом положении на валике на левом боку, правая рука поднята вверх за голову, ноги вниз
	Для средних отделов слева	В разогнутом положении на валике на правом боку, левая рука поднята вверх за голову, ноги вниз
7 и 8	Для правой и левой нижних долей	Положение лежа на животе, либо на валике, либо на дренажной доске, голова резко опущена вниз, ножной конец приподнят вверх

 

Таблица 25. Витамины / микроэлементы для детей, больных муковисцидозом

Препарат	Возраст	Суточная доза
Витамин А	-	5-10 тыс. ЕД
Витамин Д	-	400-800 ЕД
Витамин Е	0-6 м. 25 мг, 6-12 м. 50 мг, 1-4 года 100 мг, 4-10 лет 100-200 мг, 10 лет 200-400 мг
Витамин К	0-1 года по 2-5 мг 1-2 раза в нед., старше 1 года по 5 мг 2 раза в нед. при АБ-терапии
Витамины гр. В и С	-	Двойная возрастная доза
Цинк	-	1,5 мг
Железо	Новорожденные	1,2 мг/кг
Селен	-	0,05-0,2 мг в день

 

Антибиотикотерапия при муковисцидозе проводится при обострении и любой воспалительной активности бронхолегочного процесса, во время ОРВИ.

Таблица 26. Антибиотикотерапия детей с муковисцидозом

М/организм	Антибиотик	Введение	Доза мг/кг/сутки	Интервал (часы)
Стафилококк	Амоксациллин Ампициллин Клоксациллин Диклоксациллин Флуклоксациллин Оксациллин Фузидиевая к-та Левомицетин* Эритромицин Рифампицин Котримаксазол Триметроприн Цефалоспорины	Per os Per os Per os, в/в Per os, в/в Per os Per os Per os Per os Per os Per os Per os Per os В/м, в/в	40-60 40-50 30-50 6-8 8-10	6-8 8-12
Палочка синезеленого гноя	Карбенициллин Азлоциллин Пипрацил Фортум, кефадим Азактам Гентамицин Тобрамицин Нетромицин Амикацин Тиенам Ципрофлоксацин	в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в Per os, в/в	450-800 450-600 300-500 100-200 150-200 8-12 10-12 10-12 30-90 15-50	8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 6-8 8-12

* Не назначается новорожденным

Используются аминогликозиды в больших, нежели обычно, дозах длительными (до 2-2,5 месяцев) и короткими (10-14 дней) курсами. При инфекции, вызванной Pseudomonas auroginosae, используют тобрамицин по 10 мг/кг 1 раз в сутки и цефтазидим, или фторхинолоны. При стафилококковой инфекции используется цефалотина натриевая соль или другие цефалоспорины в зависимости от чувствительности микроорганизмов.

В настоящее время доказана эффективность 13- и 14-членных макролидов: кларитромицина или азитромицина. Помимо антибактериального эффекта они блокируют провоспалительные цитокины. При длительном приеме субтерапевтических доз этих препаратов в случае обсеменения Pseudomonas auroginosae удается длительно контролировать хронический бронхолегочный процесс у больных муковисцидозом. Азитромицин в этом случае назначается в дозе 250 мг каждый третий день в любое время дня, но в промежутке между приемами пищи. Кларитромицин назначается в дозе 250 мг каждый второй день в любое время дня независимо от приема пищи.

Кортикостероиды (преднизолон) назначаются внутрь при острых инфекциях с бронхообструктивным синдромом (при неэффективности другого лечения), некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни, прогрессирующей гипотрофии (при отсутствии эффекта от лечения ферментами при достаточном калораже).

При тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии проводится длительная оксигенотерапия, по показаниям – лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

К мерам предупреждения обострения процесса относятся вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций, гипоаллергизация быта, исключение пассивного курения.

Таким образом, главным в лечении муковисцидоза является проведение ежедневной базисной терапии, обязательной как чистка зубов.

 

Таблица 27. Ежедневная обязательная терапия больных муковисцидозом

Обязательный компонент	Критерии достаточности
1. Микросферические ферменты: креон, пролипаза, панцитрат, ликреаза	1. Стул 1 раз в день 2. Нормальные показатели копрограммы при разнообразной пище 3. Нормальные прибавка массы и роста 4. Отсутствие увеличения живота
2. Ацетилцистеин – прием внутрь	1. Отсутствие одышки 2. Регулярное отхождение мокроты 3. Сохранение устойчивых показателей ФВД
3. Физиотерапия – не менее 1-1,5 часов в день. Подбор техники с помощью инструктора.
4. Ингаляции 2-3 раза в день по 15 минут (физиологический раствор, ацетилцистеин, бронхолитин), техника дыхания с положительным давлением на выдохе в 10-20 мм водного столба	1. Регулярное отхождение мокроты 2. Появление влажных хрипов в процессе занятий и их исчезновение после откашливания
5. Физическая нагрузка: 1) Бег 2) Плавание 3) Езда на велосипеде	1. Пульс во время занятий составляет 70% от максимального 2. Чувство «приятной усталости» 3. Невозможность свободно поддерживать разговор с кем-либо во время занятий
6. Витамины А, группы В и другие	1. Отсутствие признаков гиповитаминоза 2. Устойчивое бодрое самочувствие

Прогноз. Прогноз при муковисцидозе неблагоприятный. До 20 лет и старше доживает 50% больных, далее срок жизни – до 30 лет у мужчин и 26 лет у женщин. В США используется пересадка органов (сердца, легких, печени, поджелудочной железы).

Генетическое консультирование показано родителям и всем членам семьи (для пренатальной диагностики муковисцидоза). Риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Риск рождения ребенка с муковисцидозом от больной матери и отца неизвестного генетического статуса – 1:40 –1:50.

 

Приложение 1.

ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

Рекомендации по интегрированному лечению больных включают в себя существующие рекомендации ВОЗ по лечению основных патологических состояний, обуславливающих более 70% всех смертей у детей в возрасте до 5 лет, в том числе – пневмоний. Данные рекомендации описывают процесс оказания помощи ребенку, первично обратившемуся по поводу острого заболевания или же пришедшему на контрольный повторный прием для оценки хода выздоровления, и предназначены для медицинских работников первичного звена здравоохранения.

Процесс ведения больного представлен серией схем, показывающих последовательность шагов и дающих информацию по их выполнению. Шаг «Оцените ребенка» означает сбор анамнеза и проведение физикального обследования. Шаг «Классифицируйте заболевание» означает определение тяжести болезни, причем выбираемая «классификация» для данного симптома (кашель или затрудненное дыхание, лихорадка), связанная с тяжестью состояния ребенка, не является диагнозом специфического заболевания, а лишь категорией, определяющей тяжесть состояния и вид лечения. Шаг «Определите лечение» определяется выбранной «классификацией». Шаг «Лечите ребенка» означает лечение в амбулатории и на дому с элементами обучения матери методике проведения избранного лечения. Шаг «Консультируйте мать» включает оценку того, как организовать кормление ребенка и когда его принести на повторный осмотр. Шаг «Окажите помощь при последующем визите» включает оценку эффективности проводимого лечения и определение необходимости дальнейшего лечения или направления больного в стационар.

Процесс клинического ведения детей начинается с выбора схемы ведения в зависимости от возраста ребенка. Если ребенок в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет, выбирается схема ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 2-Х МЕСЯЦЕВ ДО 5-ТИ ЛЕТ (сюда относятся дети в возрасте от 2-х месяцев до 4 лет 11 месяцев). Если ребенок еще не достиг 2-хмесячного возраста, он считается младенцем и ведется по схеме ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ БОЛЬНОГО МЛАДЕНЦА В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 НЕДЕЛИ ДО 2 МЕСЯЦЕВ.