Детей раннего возраста
(Р.Г.Артамонов, В.К.Таточенко, 1996)
| Симптомы | Обструктив-ный бронхит | Стенозирующий ларингит | Обструкция ВДП, врожденный стридор | Синдром аспирации | Внутригруд-ное образование |
| Начало | Острое | Острое | Постепенное | Постепенное | Постепенное |
| Одышка | Экспиратор-ная | Инспираторная | Инспираторная | Экспираторная | Экспиратор-ная |
| Дыхание при изменении положения тела | Не меняется | Не меняется | Улучшается в вертикальном положении | Не меняется | Может изменяться в разных положениях |
| Нарушение питания | Нет | Нет | Может затрудняться | Поперхивания, вытекание через рот | Иногда затруднено |
| Решающий прием в диагностике | Эффект от бронхолити-ков | Осмотр ЛОР-врачем | Осмотр ЛОР-врачем | Пробы на рефлюкс, дисфагию | Rg-графия и другие исследования грудной клетки |
Особые трудности возникают при дифференцировке обструктивного бронхита инфекционного и аллергического генеза. В пользу аллергической этиологии бронхиальной обструкции может свидетельствовать: отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, аллергозы другой локализации, приступообразное течение с повторными приступами бронхоспазма, удушья даже вне ОРВИ, эозинофилия.
При аспирации инородного тела кашель и аускультативные изменения в легких появляются внезапно, на фоне полного здоровья ребенка. Родители часто могут указать точное время появления расстройства дыхания и кашля.
При подозрении на пневмонию (стойкая фебрильная лихорадка более 3 дней, выраженный токсикоз, локальное укорочение перкуторного звука, локальные крепитирующие хрипы в легких) проводят рентгенографию грудной клетки.
Острый бронхиолит
Острый бронхиолит – заболевание преимущественно детей первых 2-х лет жизни (особенно детей 5-6-месячного возраста), характеризующееся генерализованным обструктивным поражением мелких бронхов и бронхиол («капиллярный бронхит»).
По данным американских педиатров, заболеваемость детей первых двух лет жизни составляет 3-4 случая на 100 детей в год, тогда как у дошкольников – 1-1,5 случая на 100 детей. В США до 100.000 детей ежегодно госпитализируют в связи с бронхиолитом.
Этиология вирусная, представлена RS-вирусом (60-85% случаев), вирусом парагриппа 3-го типа, цитомегаловирусом, аденовирусом, а также микоплазмами, хламидиями. Имеет значение избыток материнских гуморальных антител к RS-вирусам (IgG) при дефиците секреторного IgA, что ведет к образованию и оседанию иммунных комплексов в стенках бронхов. Предрасполагающими факторами являются аллергический и экссудативно-катаральный диатезы, паратрофия, искусственное вскармливание.
У детей с тяжелым течением бронхиолита, вызванного RS-вирусом, выявляют высокий титр специфических RS-IgE антител, у них в 6 раз повышена концентрация лейкотриена С4, резко увеличена концентрация гистамина в секрете бронхов и бронхиол. Все это доказывает возможность атопической предрасположенности к развитию бронхиолита.
Патогенез. Для острого бронхиолита у детей раннего возраста характерно двустороннее диффузное поражение бронхиол. Процесс начинается с десквамации эпителия мелких бронхов и бронхиол, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Воспалительный процесс (отек стенки бронхов и бронхиол, сосковое разрастание их эпителия, накопление слизи и погибших клеток в просвете) может захватывать все слои терминальных бронхов и респираторных бронхиол, с переходом на альвеолы и окружающую клетчатку (опасность пневмонии).
Слущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри бронхов и бронхиол, приводя к частичной или полной обтурации. При полной обструкции мелких бронхов и бронхиол возможно развитие единичных мелких ателектазов. Частичная обструкция бронхиол может быть причиной клапанного механизма нарушения вентиляции с вздутием группы долек и развитием клапанной обтурационной эмфиземы.
В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, клинически у ребенка затруднен преимущественно выдох. Двустороннее и диффузное поражение бронхиол ведет к развитию дыхательной недостаточности с нарушением газообмена, снижением вентиляционной способности легких, нарушением водно-электролитного обмена, с развитием эксикоза, с респираторным и дыхательным метаболическим ацидозом, чему способствует рвота, учащенное дыхание, отказ от пищи и питья. Вздутие легких, характерное для острого бронхиолита, объясняется как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участков, так и повышением воздушности пораженных участков из-за клапанного механизма.
При неосложненном течении бронхиолита регенерация эпителия начинается через 3-4 дня от начала заболевания, к 40-му дню уменьшается гиперсекреция, полное восстановление эпителия с ресничками происходит к 15-му дню неосложненного течения заболевания. Микоплазма пневмонии, аденовирусы могут вызвать некротизирующий бронхиолит.
Классификация. В диагнозе необходимо указать форму заболевания (простой или облитерирующий), течение (острое или затяжное, более 1 месяца), степень дыхательной недостаточности.
Клиническая картина. Заболевание начинается обычно на фоне течения ОРВИ (ринита, назофарингита), когда внезапно или постепенно (на 2-4 день болезни) состояние ухудшается, ребенок становится вялым с периодами раздражительности, у него снижается аппетит, появляется кашель – вначале сухой, приступообразный, до рвоты, с рефлекторным апноэ, далее – влажный. Из-за диспноэ возможная гипоксическая эклампсия (резкое возбуждение).
Температурная реакция зависит от возбудителя: гипертермия 39-40° в течение 5-9 дней характерна для аденовирусного бронхиолита, при RS-инфекции или парагриппе отмечается нестойкая фебрильная температура в течение 1-3 дней.
Кожные покровы при бронхиолите серо-цианотичной окраски, выражен периоральный или более генерализованный цианоз.
Ведущим симптомом в клинической картине является экспираторная одышка до 60 и более в минуту с шумным пыхтящим поверхностным дыханием, с участием всей вспомогательной мускулатуры (втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, напряжение musculus sternocleidomastoideus).
Грудная клетка приобретает инспираторное (эмфизематозное) строение с увеличением переднезаднего размера.
Перкуторно над легкими коробочный звук, местами нестойкое укорочение (свидетельство ателектазов).
Аускультативно дыхание жесткое, с обильными незвучными мелкопузырчатыми хрипами и крепитацией на вдохе и в начале выдоха, с сухими свистящими хрипами на выдохе. После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть среднепузырчатые хрипы, и уменьшается количество мелкопузырчатых хрипов. При очень поверхностном дыхании хрипы не выслушиваются (в этом случае не слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита).
Могут появляться периоды апноэ (особенно у недоношенных). Выраженная одышка сопровождается признаками эксикоза.
Границы относительной сердечной тупости сужены, тоны сердца приглушены и учащены, возможны признаки правожелудочковой недостаточности (одутловатость лица, увеличение печени). Обычно печень и селезенка пальпируются на несколько сантиметров ниже, чем обычно, из-за опущения диафрагмы.
Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выраженностью дыхательной недостаточности. Для оценки тяжести состоянии ребенка с бронхиолитом используется балльная таблица (таблица 3): легкая обструкция соответствует 2-4 баллам, средней тяжести – 5-8 баллам, тяжелая – 9-12 баллам.
Таблица 3. Оценка тяжести обструктивного синдрома у детей с острым
обструктивным бронхитом или бронхиолитом (Таль В., 1983)
| Баллы | Частота дыхания | Свистящие хрипы | Цианоз | Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания |
| Нет | Нет | Нет | ||
| 31-40 | Слышны в конце выдоха | Периоральный при крике | + | |
| 41-60 | Весь выдох (при аускультации) | Периоральный в покое | ++ | |
| Более 60 | На расстоянии | Генерализованный в покое | +++ |
Дыхательная недостаточность (ДН) – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается нормальное газовое содержание крови или же последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
Различают четыре степени ДН:
I. В покое нарушений нет, но при легкой физической нагрузке появляется умеренная одышка (превышение ЧД до 25% выше нормы), периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови О2 нормальное или может быть снижено до 90% (рО2 80-90 мм рт. столба), МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.
II. Умеренная одышка в покое (на 25-50% выше нормы), тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз, отношение пульса к дыханию 2-2,5:1, АД повышено, ацидоз (рН 7,3), МВЛ, МОД и предел дыхания уменьшаются более чем на 50%, кислородное насыщение крови 70-90% (рО2 70-80 мм рт. столба). При кислородотерапии состояние улучшается.
III. Дыхание резко учащено (более чем на 50%), цианоз с землистым оттенком, липкий пот, дыхание поверхностное, АД снижено, резерв дыхания падает до 0, МОД снижен, кислородное насыщение крови менее 70% (рО2 70 мм рт. столба), метаболический ацидоз (рН менее 7,3), возможна гиперкапния (рСО2 70-80 мм рт. столба).
IV. Гипоксемическая кома – сознание потеряно, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, общий цианоз и акроцианоз, набухание шейных вен, гипотония, кислородное насыщение крови 50% и ниже (рО2 менее 50 мм рт. столба), гиперкапния (рСО2 более 100 мм рт. столба), рН 7,15 и ниже. При кислородотерапии облегчения нет, возможно ухудшение.
Гематологически характерны умеренная лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, закономерных изменения лейкоцитарной формулы нет.
Рентгенологически отмечаются: повышенная прозрачность легочных полей (особенно на периферии), низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности (уплотнения) легочной ткани (субсегментарные ателектазы). Сливных инфильтративных теней нет.
Наиболее тяжелые проявления диспноэ и кашля характерны для первых 2-3 дней с момента их появления (ребенок может погибнуть во время приступов апноэ). После критического периода состояние больного либо резко улучшается (диспноэ и кашель исчезают за несколько дней), либо проявления дыхательной недостаточности медленно подвергаются обратному развитию за 2-3 недели. RS-бронхиолиты текут более благоприятно, чем аденовирусные и парагриппозные.
Диагностика основана на характерной клинической картине (обилие мелкопузырчатых хрипов и дыхательная недостаточность) и рентгенологических данных.
Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией (характерны локальные физикальные и рентгенологические данные, лейкоцитоз с нейтрофилезом в периферической крови) и бронхиальной астмой (приступы бронхоспазма, удушья даже вне ОРВИ, эозинофилия, аллергологический анамнез, уменьшение диспноэ после введения адреналина или селективных адреномиметиков).
Острый облитерирующий бронхиолит
Острый облитерирующий бронхиолит –тяжелое заболевание аденовирусной или иммунологической природы, приводящее к частичной или полной облитерации бронхиол и артериол. При этом происходит падение легочного кровотока в пораженных участках с развитием пневмосклероза.
Этиология. Описан врожденный бронхиолит новорожденных, обусловленный внутриутробной инфекцией. У детей раннего возраста имеется связь с RS-инфекцией, аденовирусами (21-й тип), вирусами кори, гриппа, коклюша. У детей среднего и старшего возраста обычно выявляется связь с отравлением (вдыхание оксида азота).
Патогенез не расшифрован. Нарушения легочного кровотока, дистрофия и склероз легочной ткани считают вторичными по отношению к поражению мелких бронхов и бронхиол. Нарушения легочного кровотока (он может быть уменьшен на 50-75% по сравнению с нормой) приводят к гипертензии малого круга, повышенной нагрузке на правое сердце с гипертрофией и дилатацией правого желудочка («легочное сердце»). В дальнейшем у таких детей могут развиться бронхоэктазы, хронический пневмосклероз.
Клиническая картина. В начале каких-либо специфических черт в картине заболевания нет, отмечаются кашель, одышка, дыхательная недостаточность (симптомы острого бронхиолита и/или пневмонии).
Далее идет период улучшения состояния ребенка на 2-3 недели без полного исчезновения признаков диспноэ и объективных изменений в легких (хрипов над пораженным отделом).
В третьем периоде заболевания наблюдаются нарастающая одышка, кашель с мокротой, свистящие хрипы, лихорадочные эпизоды (симптомы усиливаются во время ОРВИ). На рентгенограмме определяются симптомы «ватного легкого».
Диагностика ведется на основании клинико-рентгенологических данных, результатов сцинтиграфии, биопсии легкого.
Прогноз. Заболевание протекает крайне тяжело, с нарастающей дыхательной недостаточностью, 50-60% больных умирают в остром периоде. У выживших развиваются различные варианты хронической бронхолегочной патологии (хронический облитерирующий бронхиолит).
Хронический облитерирующий бронхиолит
Хронический облитерирующий бронхиолит – последствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию вздутия легких. В структуре хронических и рецидивирующих заболевания органов дыхания хронический облитерирующий бронхиолит составляет примерно 1%.
Этиология. Острый облитерирующий бронхиолит на 1-2 году жизни, вызванный RS-инфекцией, аденовирусной инфекцией, вирусами кори и гриппа. Острый бронхиолит у таких детей протекает тяжело, требует длительной интенсивной терапии.
Патогенез. Патогенетические механизмы не расшифрованы. В зависимости от степени вовлечения легочных структур различают «констриктивный» и «пролиферативный» варианты заболевания.
При «констриктивном» варианте фиброз и рубцовые изменения локализуются преимущественно в терминальных бронхиолах, что приводит к образованию участков ограниченного пневмосклероза и к развитию в непораженных легочных структурах «воздушных ловушек» с вздутием этих участков легких. Одновременно развивается эндартериит, что, наряду с уменьшением капиллярного кровотока из-за пневмосклероза и «воздушных ловушек», приводит к уменьшению общего легочного кровотока и к формированию «легочного сердца». Синоним «констриктивного» варианта – «хроническая обструктивная болезнь легких».
При «пролиферативном» варианте фиброзирующий и склерозирующий процесс распространяется через альвеолярные ходы с возникновением «организующейся пневмонии»: на рентгенограмме грудной клетки имеются диффузные пятнистые изменения, а при функциональных исследованиях – выраженные рестриктивные и/или обструктивные нарушения вентиляции в зависимости от степени вовлечения альвеол в патологический процесс, а также гипоксемия из-за нарушения диффузной способности легких. Процесс может закончиться корнификацией (сморщиванием) легкого.
Клиническая картина. Наиболее частый симптом – кашель, далее идет бронхообструктивный синдром. Характерны одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, стойкая локальная крепитация и мелкопузырчатые хрипы. Пульмонологи выделяют 4 клинические варианта хронического облитерирующего бронхиолита: односторонний «тотальный» (синдром Маклеода), односторонний «очаговый», двусторонний «очаговый», «долевой».
Диагностика. Критериями являются характерные клинические данные при выявлении признаков повышенной прозрачности легочной ткани при рентгенографии и резкого снижения легочного кровотока в пораженных участках при сцинтиграфии.
Рецидивирующий бронхит
Рецидивирующий необструктивный бронхит –повторение эпизодов бронхита без обструкции2-3раза в течение 1-2 последовательных лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2-3 и более недель). К этой группе относится большинство детей, диспансеризируемых как «часто болеющие». В течение 3-4 лет частота рецидивов снижается, у школьников они прекращаются.
В экологически неблагоприятных зонах в возрасте 3-6 лет частота этой патологии в 5-6 раз выше, чем в благоприятных районах. До 80% детей имеет признаки аллергии, однако реакция на аэроаллергены выявляется всего в 15%. Около 60% детей имеют бронхиальную гиперреактивность (БГР), чаще незначительной выраженности.
Рецидивирующий бронхит является клинической формой, присущей именно детскому возрасту, так как при нем отсутствует неуклонно прогрессирующее течение, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.
Этиология. Этиологическими агентами рецидивов бронхита являются вирусы (гриппа, парагриппа), микоплазмы, бактерии и их ассоциации. В структуре рецидивирующего бронхита различают первичные и вторичные формы, которые провоцируются следующими факторами (таблица 4):
Таблица 4. Провоцирующие факторы развития рецидивирующего бронхита у
Детей
| Первичный рецидивирующий бронхит | Вторичный рецидивирующий бронхит |
| Ранний и дошкольный возраст | Аспирационный синдром |
| Лимфатический и экссудативный диатезы | Инородные тела бронхов |
| Хронические очаги ЛОР-инфекции у ребенка | Бронхиальная астма |
| Хронические очаги ЛОР-инфекции в семье | Муковисцидоз |
| Хронические БЛЗ в семье | Дефицит альфа-1-антитрипсина |
| Пассивное курение, экологические условия | Мукополисахаридозы |
| Гиперреактивность бронхов | Наследственный иммунодефицит |
| Группа крови А (II) | Аномалии развития бронхов и сосудов |
В большинстве случаев первичный рецидивирующий бронхит, развивающийся у детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, является следствием перекрестного инфицирования еще не поправившегося от предыдущего ОРЗ ребенка.
Патогенез обусловлен низкой способностью слизистой оболочки бронхов противостоять инфекциям вследствие воздействия следующих факторов: неадекватной воздушной среды (загрязнение атмосферы, пассивное курение); наследственных и приобретенных дефектов иммунитета (при обострениях заболевания выявляются низкие уровни IgG и гуморальных антител к возбудителям); нарушения моторной функции бронхов из-за дефектов их развития, внешних сдавлений, аденоидных вегетаций, синуситов; повреждения слизистой оболочки бронхов предшествующей инфекцией, химическими веществами; наличия в просвете бронхов густого секрета, рентгеннегативных инородных тел.
Повторные смешанные инфекции и экзогенные влияния приводят к вторичной мукоцилиарной дискинезии и медленному очищению бронхов от инфекционных агентов.
В период обострения рецидивирующего бронхита развивается диффузный катаральный эндобронхит, сопровождающийся гиперсекрецией слизистого секрета в долевых бронхах или слизисто-гнойного – в сегментарных. В результате этого развивается механическая обструкция бронхов (в меньшей степени – рефлекторный бронхоспазм). В стадии ремиссии слизистая оболочка бронхов не поражена, отсутствуют необратимые морфологические и функциональные изменения в бронхолегочной системе.
Классификация. Заболевание классифицируется по фазам заболевания (обострение, вяло текущее обострение или неполная ремиссия, ремиссия), характеру воспалительных изменений (эндобронхит – катаральный, катарально-гнойный).
Клиническая картина. Обострение чаще возникает в осенне-зимне-весеннее время и отсутствует летом. Частота обострений у дошкольников – 3-8 раз в год, школьников – 3 раза в год. Каждый рецидив начинается остро, по типу ОРЗ, с субфебрильного или фебрильного повышения температуры в течение 3-5 дней, с головными болями, ринитом, фарингитом.
Через 2-3 дня от начала заболевания возникает кашель, доминирующий в картине заболевания. Вначале кашель сухой и болезненный (приступообразный), затем влажный, с небольшим количеством слизистой (реже слизисто-гнойной) мокроты – чем старше ребенок, тем чаще появляется мокрота. Кашель равномерен в течение суток, но утром сильнее.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук с укороченным тимпанитом в межлопаточных областях.
Аускультативно в легких прослушиваются непостоянны, изменчивые по локализации, рассеянные низкие и высокие сухие хрипы, среднепузырчатые хрипы на вдохе, жесткое дыхание (выдох удлинен, но при отсутствии обструкции экспираторных хрипов нет). Чем младше ребенок, тем чаще обострение сопровождается синдромом бронхиальной обструкции.
В периферической крови – умеренная гипохромная анемия (в связи с частыми инфекционными процессами), лейкопения или лейкоцитоз (не более 15 тыс. в 1 мкл), увеличение СОЭ до 20-30 мм/час.
Рентгенологически в период обострения регистрируется усиление легочного (бронхиального и сосудистого) рисунка (особенно у корней), с расширением и нечеткостью границ корней.
При бронхоскопии в период обострения находят двусторонний эндобронхит с гиперсекрецией слизистого или слизисто-гнойного секрета во всех долевых бронхах, при вяло текущем обострении – диффузный катаральный или катарально-гнойный эндобронхит с гиперсекрецией (или отсутствием ее) в отдельных сегментарных бронхах, в фазу ремиссии – нормальную слизистую оболочку или умеренный катаральный эндобронхит.
Длительность обострения (сохранение кашля) 3-4 недели (до 6-12 недель). Хрипы аускультативно исчезают раньше кашля, дольше всего сохраняется жесткое дыхание. В период ремиссии каких-либо изменений в легких нет.
Значительную группу больных рецидивирующим бронхитом составляют дети с хроническими очагами инфекции со стороны ЛОР-органов (дети с аденосинусобронхопатиями). Стойкое затруднение носового дыхания ухудшает кровоснабжение лобных долей головного мозга, нарушает биомеханику дыхательной системы, с чем связаны характерные жалобы – пониженный аппетит, вялость, головная боль, постоянные насморк и кашель, стойкая субфебрильная температура тела. При осмотре даже вне обострения заболевания обращают на себя внимание вялость и бледность кожи, нарушение носового дыхания, храп во сне, «аденоидный» тип лица (широкая переносица, открытый лоб, припухлая верхняя губа), увеличение шейных лимфатических узлов, потливость или сухость кожи, гнусавый голос, одышка, тахикардия. Эти дети могут отставать в нервно-психическом развитии, иногда у них развиваются судороги, ночное недержание мочи, дискинезии ЖКТ, бронхоспастический синдром, у девочек – задержка месячных. Общеизвестно, что рациональная терапия ЛОР-очагов хронической инфекции уменьшает число рецидивов бронхита.
Диагностика основана на анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также на исключении всех возможных причин рецидивирующей бронхиальной обструкции.
Дифференциальная диагностика рецидивирующего бронхита проводится с состояниями, которые проявляются повторными инфекционными бронхолегочными процессами, выделенными в классификации бронхитов в рубрику «Вторичный рецидивирующий бронхит»:
Аспирационный бронхит приобретает рецидивирующий характер при сохранении факторов, способствующих попаданию жидкости в дыхательные пути. Характерно нарушение акта глотания (у недоношенных, при дефектах мягкого и твердого неба с врожденным стридором, вследствие родовых внутричерепных травм) или функции пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аплазия кардии, мегаэзофагус, сужение пищевода, пищеводно-трахеальные свищи). Для вторичного аспирационного бронхита характерно:
1) Начало в неонатальном периоде.
2) Связь приступов кашля, ухудшения состояния, появления хрипов в легких с кормлением или переменой положения тела.
3) «Сливание» молока через нос из-за пареза мягкого неба.
4) Отсутствие связи начала обострения с ОРЗ, нормотермия в начале обострения.
5) Сочетание повторных бронхитов со стридором, дисфагией, неврологическими расстройствами с первых месяцев жизни.
6) Стойкость физикальных изменений и их разлитой характер при обострении.
Все эти изменения нехарактерны для первичного рецидивирующего бронхита. Для уточнения диагноза показаны УЗИ, рентгенконтрастное исследование пищевода, ларингоскопия, бронхоскопия.
Инородные тела бронхов у детей – это пуговицы, скорлупа и ядра орехов, семечек, горошины, корочки цитрусовых, перо птиц, овощи, жевательная резинка и другие мелкие предметы. Они характеризуются определенным указанием родителей на время (день, час) появления первого кашля и постоянством его в дальнейшем, несмотря на лечение. Клинически для инородных тел характерны следующие признаки:
1) Битональный кашель (со свистящим тоном в конце кашлевого толчка).
2) Сиплость голоса, афония (преимущественно при локализации инородного тела в гортани).
3) Одновременное затруднение и вдоха, и выдоха.
4) В анамнезе – до появления битонального кашля дети были практически здоровы.
5) Исход в нижнедолевую пневмонию, с ателектазом или вентильной эмфиземой.
Для уточнения диагноза показаны рентгенография, бронхоскопия.
Бронхиальная астма (астматический бронхит) является проявлением аллергического диатеза (чаще на домашнюю пыль) и в клинической картине характеризуется:
1) Приступообразный (преимущественно ночной) кашель длительностью от нескольких часов до 2 недель и больше.
2) Провокация кашля эмоциональными и физическими нагрузками, нарушениями диеты и ОРВИ.
3) Аускультируются разновысотные сухие хрипы на выдохе, слышны дистальные хрипы, перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.
4) При исследовании функции внешнего дыхания определяется явный обструктивный тип нарушения вентиляции с положительной динамикой на бронхолитики.
Отоларингологическая патология (аденоидные вегетации в сочетании с хроническим тонзиллитом или без него, хронические синуситы, гнойные отиты, аллергические риносинусопатии) также является причиной рецидивирующего бронхита. Дважды в год эти дети должны осматриваться и санироваться отоларингологом.
Муковисцидоз, легочная форма, проявляется в 2-5 месяцев в семье с наследственной отягощенностью и характеризуется влажным кашлем с отхождением густой вязкой мокроты (дети с рецидивирующим бронхитом обязательно должны обследоваться на муковисцидоз с определением хлоридов и натрия в поте).
При рецидивирующем бронхите необходимо также исключить дефицит a-1-антитрипсина (характерны густая и вязкая мокрота, одышка, легочная эмфизема, цирроз печени), врожденные бронхоэктазии, мукополисахаридоз (сочетается с множественными аномалиями костной системы).
Рецидивирующий обструктивный бронхит
Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды могут быть связаны с хронической аспирацией пищи.
У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы. Группы риска по астме – дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с тремя и более эпизодами заболевания. Регистрируется обычно в возрасте до 3 лет, после 4 лет диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит» заменяют на диагноз «бронхиальная астма».
Этиология. Помимо инфекционных факторов, «виновных» в развитии острого обструктивного бронхита, причиной длительного воспаления и гипереактивности бронхов могут быть хламидии (Chlamydia pneumoniae) и микоплазма (Mycoplasma pneumoniae).
Персистированию вирусов и других возбудителей могут способствовать гиповитаминозы, паратрофия, дефицит микроэлементов и возникающие при них транзиторные иммунодефициты.
Патогенез. Рецидивирующая обструкция бронхов обычно обусловлена воспалением, которое приводит к гипереактивности бронхов. В основе последней лежит дисбаланс между чувствительностью рецепторного аппарата симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, смещенный в сторону гипертонуса блуждающего нерва или высокая степень чувствительности гистаминовых рецепторов. При повторных ОРВИ главная роль в развитии гипереактивности бронхов принадлежит деструкции бронхиального эпителия с последующим развитием повышенной чувствительности ирритативных (парасимпатических) рецепторов.
Клиническая картина. Обычно обострение рецидивирующего обструктивного бронхита наступает на фоне ОРЗ и протекает по типу острого обструктивного бронхита.
Для хламидийной инфекции (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis) вначале характерен тяжелый фарингит, дисфония (охриплость голоса), субфебрильная лихорадка, продуктивный кашель, увеличение шейных лимфатических узлов. Далее лихорадочные явления либо уменьшаются, либо исчезают, но кашель и бронхообструктивный синдром остаются. Хламидии могут персистировать в организме в течение ряда недель и месяцев и при последующих ОРЗ активизироваться, вызывая бронхообструкцию.
Рецидивирующий обструктивный бронхит нередок у детей, проживающих вблизи бензоколонок, в квартирах, окна которых выходят на перекрестки в больших городах, около загрязняющих атмосферу промышленных предприятий. Но обострение бронхообструктивного синдрома и у них чаще вызывают ОРЗ.
Дети с нервно-артритическим диатезом, неврозами, истерией (с фоновой вегето-сосудистой дисфункций) также склонны к рецидивам бронхообструктивного синдрома при ОРЗ.
Диагностика основана на обнаружении рецидивирующих клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции (свистящие хрипы) и характерной рентгенологической картине.
Дифференциальная диагностика проводится путем исключения бронхиальной астмы и всей патологии, ведущей к вторичному бронхообструктивному синдрому – бронхолегочной дисплазии, пороков развития легких, муковисцидоза, хронического облитерирующего бронхиолита, инородного тела бронхов.
Хронический бронхит
Хронический бронхит как самостоятельное заболевание – патологическое состояние, характеризующееся необратимыми дисрегенеративными ультраструктурными повреждениями слизистой оболочки бронхов со склеротическими изменениями в подслизистом слое. У детей хронический бронхит обычно является проявлением других хронических болезней легких (аллергические, наследственно обусловленные, пороки развития, бронхоэктазии). Частота заболевания не установлена, так как многие педиатры вообще сомневаются в существовании хронического бронхита у детей.
Этиология. Первичный хронический бронхит связан у детей, как и взрослых, с длительным раздражением (ирритацией) слизистой оболочки бронхов различными поллютантами – взвешенными в атмосферном воздухе частичками вредных веществ (отходами производства и компонентами табачного и печного дыма).
Патогенез. В развитии хронического воспаления бронхов играют роль нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение местного иммунитета, дестабилизация клеточных мембран. Причиной всех этих нарушений является дыхание загрязненным воздухом.
Нестабильность мембран тучных клеток, нарушение функции легочных макрофагов являются звеньями патогенеза синдрома химической гиперчувствительности бронхов – псевдоаллергии с неиммунным освобождением биогенных аминов и последующим бронхоспазмом.
С другой стороны, доказано, что проживание в загрязненной атмосфере приводит к эозинофильному воспалению бронхов с последующим формированием бронхиальной астмы.
Разницу между рецидивирующим бронхитом и хроническим бронхитом можно установить лишь при изучении биопсийного материала слизистой оболочки бронхов.
Клиническая картина. Основной симптом – упорный кашель с мокротой или без нее. Дети нередко жалуются на боль в грудной клетке, плохой сон (прерывается приступами кашля и свистящим дыханием). Клиническая картина обострения соответствует картине острого простого или обструктивного бронхита. Иногда дети откашливают «слепки», состоящие из эпителия бронхов или эозинофилов, иногда мокрота может быть гнойной, что подтверждается микроскопическим и бактериологическим исследованиями.
Диагностика. Диагноз устанавливается при наличии продуктивного кашля, постоянных разнокалиберных влажных хрипов (в течение 3-х и более месяцев в год) при наличии 2-3 обострений заболевания ежегодно на протяжении 2 лет. Для подтверждения диагноза необходимы клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия с проведением биопсии (для дифференцировки от рецидивирующего бронхита).
Дифференциальная диагностика. Диагноз первичного хронического бронхита проводится путем исключения всех заболеваний, протекающих с долговременными поражениями бронхолегочной системы (рецидивирующего бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита, хронического облитерирующего бронхиолита и других).
Прогноз при бронхитах у детей
При остром простом и остром обструктивном бронхите прогноз благоприятный, длительность заболевания не более 3 недель. Наиболее частым осложнением является пневмония, которая развивается приблизительно у одного на 30-50 заболевших ОРЗ детей. Благоприятный прогноз обструктивного бронхита позволяет не принимать каких-либо специальных мер после первого эпизода, но родителям детей с аллергией необходимо дать соответствующие рекомендации. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок, надо сократить его пребывание на кухне с газовой или дровяной плитой. Закаливание снижает частоту рецидивов обструкции.
При остром бронхиолите летальность составляет около 1-2%. Пневмония осложняет острый бронхиолит нечасто, ранняя антибиотикотерапия не меняет течения болезни. Приблизительно у половины детей, перенесших острый бронхиолит, при последующих ОРЗ в ближайший год развивается рецидивирующий обструктивный бронхит, что связано с формированием гиперреактивности бронхов, у части детей возникает бронхиальная астма.
При остром облитерирующем бронхиолите прогноз неблагоприятный – 50-60% больных умирают в остром периоде, у выживших развиваются различные варианты хронической бронхолегочной патологии (хронический облитерирующий бронхиолит).
При первичных рецидивирующих бронхитах на фоне рационального лечения больные либо поправляются, либо болеют реже. Выздоравливают к 3 годам около 60%, к 5-7 годам – 65%. У 15% больных заболевание трансформируется в бронхиальную астму (Р.Г.Артамонов). Риск развития бронхиальной астмы во много раз выше у детей с аллергией в семье и с высоким уровнем IgЕ. Рецидивирующий бронхит, длящийся более 5 лет, является предвестником хронического бронхита подростков и взрослых.
Основные принципы лечения бронхитов у детей
Лечение острого (простого) бронхита сводится к введению противовирусных средств, жаропонижающих при высокой лихорадке, противокашлевых средств при сухом мучительном кашле (у детей редко), отхаркивающих микстур.
Режим. При сравнительно легком течении лечение проводится на дому с назначением постельного режима в лихорадочный период и 2-3 дня позднее, далее назначается щадящий (комнатный) режим.
Диета – молочно-растительная, с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами, блюд и высокоаллергенных продуктов. Пища – механически и термически щадящая, богатая витаминами, легко усвояемая.
В лихорадочном периоде показано обильное теплое питье с увеличением объема потребляемой жидкости в 1,5-2 раза больше возрастных норм (суточная возрастная потребность в возрасте 3 дня составляет 80-100 мл/кг, в 10 дней – 130-150, в 6 месяцев – 120-140, в 2 года – 115-125, в 5 лет 90-100, в 10 лет 70-85, в 14 лет 50-60, в 18 лет – 49-50). В качестве питья используются клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды. При гипертермии показаны чай с малиной, липовым цветом, мятой.
Лечение ОРВИ проводится лейкоцитарным интерфероном (препятствует соединению вирусной РНК с рибосомами клеток, вследствие чего вирус не репродуцируется). Перед употреблением сухой порошок (1000 ЕД в ампуле) растворяют в 2 мл кипяченой воды и капают с лечебной целью по 3-5 капель раствора в каждую ноздрю каждые 1,5-2 часа.
Интерферон не всасывается с поверхности слизистых и быстро инактивируется ферментами, эффект возникает только на месте нанесения и распространения по слизистой оболочке, поэтому терапия эффективна лишь в первые 2 дня течения ОРВИ.
Более эффективно применение интерферона в аэрозолях (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней).
Противогриппозный иммуноглобулин, введенный в первые 2-3 дня болезни, существенно сокращает длительность лихорадочной реакции и период токсикоза (только при гриппе). Препарат вводится однократно внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мл/кг, повторное введение возможно через 6-8 часов или на следующий день. Показаниями для применения служат тяжелое течение гриппа (нейротоксикоз) и подозрение на бактериальную пневмонию. Противогриппозный иммуноглобулин противопоказан больным бронхиальной астмой, ДБСТ, при атопическом диатезе.
Производные адамантана (ремантадин, мидантан) защищают клетки человека от проникновения в них вируса гриппа (блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны), на проникшие внутрь вирусы не влияют. Назначаются в первые 2 дня болезни (грипп А) для ограничения распространения вируса в организме и снижения степени тяжести болезни.
Ремантадин (в таблетке 0,05) назначается детям старше года в суточной дозе 4,4 мг/кг (в 2 приема), после 7 лет жизни – в суточной дозе 0,015/год (в 3 приема), мидантан (в таблетке 0,1) – детям после 7 лет жизни в суточной дозе 0,01 мг/год (в 2 приема).
Производное тетрагидронафталина (оксолин) действует аналогично предыдущим препаратам, назначается в виде 0,25 или 0,5% мази для смазывания слизистой оболочки носа 2 раза в день, утром и вечером.
Лечение гипертермии определяется типом лихорадки – «розовым» (теплопродукция соответствует теплоотдаче, кожа гиперемированная, теплая, влажная, поведение ребенка не изменено, прогностически благоприятна) или «бледным» (теплопродукция превышает теплоотдачу, на фоне гипертермии сохраняется ощущение холода или озноб, кожа бледная, цианоз ногтевых лож и губ, конечности холодные, типичны чрезмерная тахикардия, одышка, судороги, прогностически опасна прогрессированием гипертермии).
В общем, лечение гипертермии свыше 38° строится по принципу от простого к сложному. Ребенку назначается дробное и частое питье (у детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых компотов).
При «розовом» типе гипертермии вначале используются физические методы охлаждения: ребенка необходимо раскрыть, растереть уксусным раствором (1 столовая ложка уксуса на 1 литр воды) или спиртом (30-40°), приложить холод на голову и крупные сосуды (шея, подмышечные и паховые области), проветрить помещение (Т° 18-20°), обдуть тело вентилятором, провести очищение кишечника клизмой с прохладной водой (Т° 18-20°) с добавлением 1 столовой ложки поваренной соли на 1 литр воды (для усиления перистальтики).
Количество жидкости для очистительной клизмы для ребенка первых 3 месяцев 50-60 мл, 4-12 лет 100-150 мл, 1-2 лет 200 мл, 2-9 лет – до 400 мл, старше 9 лет – 500 мл и более.
При отсутствии эффекта назначается антипиретик перорально, причем препаратом выбора у детей с гипертермией является парацетамол (ацитоминофен, тайленол), обладающий сходным жаропонижающим действием с ацетилсалициловой кислотой (угнетение синтеза простагландинов), но дающий меньшее количество побочных эффектов (опасность синдрома Рея у детей до 12 лет при применении аспирина в качестве жаропонижающего). Назначается в разовой дозе 10 мг/кг (в таблетке 0,2), 3-4 раза в день. При рвоте применяется в виде свечей. Парацетамол не следует давать более 3 дней.
При отсутствии эффекта от перорального приема антипиретика или выраженной интоксикации (тошнота, рвота) традиционно назначаются литические гипотермические смеси внутримышечно: анальгин 50% по 0,1 мл/год жизни (0,02 мл/кг) + димедрол 1% до 1 года 0,2-0,5 мл (0,05 мл/кг), старше 1 года 0,5-1,0 мл + новокаин 0,25-0,5% 0,5-1,0 мл.
Если при «бледной» лихорадке начать снижение температуры тела с физических методов (охлаждение), спазм капилляров кожи усилится и снижения температуры не произойдет. В этом случае терапию нужно начинать с дачи антипиретиков (парацетомол) и спазмолитиков (эуфиллин, но-шпа), и только потом, через 10-15 минут, когда дермографизм кожи станет красным, применять физические методы.
По современным рекомендациям, детям с «бледной» лихорадкой внутривенно или внутримышечно назначаются препараты, снижающие возбудимость ЦНС (в том числе рецепторов симпатической иннервации) и склонность к судорогами, расширяющие периферические сосуды. К таким средствам относятся препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в разовой дозе 0,25 мг/кг без или в сочетании с 0,1% дроперидолом (0,05-0,1 мл/кг) каждые 6 часов. При злокачественной гипертермии дополнительно внутривенно вводится 0,25% новокаин из расчета 2 мл/кг.
Отхаркивающие средства. В зависимости от механизма действия современные отхаркивающие средства классифицируются следующим образом (таблица 5):
Таблица 5. Классификация современных отхаркивающих средств
| Препарат | Секретолизис | Секретомоторика |
| Мукопронт (карбоцистеин) | +++ | - |
| Ацетилцистеин | +++ | - |
| Микстура (корень алтея + анизат аммония) | ++ | ++ |
| Терпенгидрат (колдрекс) | ++ | ++ |
| Бромгексин (бисолвон) | ++ | - |
| Пертуссин | + | - |
| Лист мать-и-мачехи | - | + |
| Лакричный (солодковый) корень | - | + |
| Грудной эликсир | - | + |
В начале заболевания, при сухом кашле, показаны средства, усиливающие секретомоторику (мукокинетики):
1) Настой корня Алтея (Inf. rad. Althaeae 3-4,0:100,0) 3-5 раз в день по 1 чайной – 1 столовой ложке в зависимости от возраста.
2) Мукалтин (смесь полисахаридов алтея, таб. по 0,05) дается в разовой дозе детям до 3 лет 1/4 таб., 3-7 лет 1/2 таб., 7-14 лет 1 таб., 3-4 раза в день, после еды.
3) Жженый сахар (сосать под языком).
4) Корень Солодки (Rad. Glycyrrhizae) в виде грудного эликсира (Elixir pectoralis) во флаконах по 25 мл, 6-8 раз в день, на молоке, количество капель на прием – по числу лет.
5) Бромгексин (в таб. по 4 и 8 мг) в разовых дозах в 3-5 лет 2 мг, в 6-14 лет 4 мг.
6) Пертуссин (экстракт чабреца 12 частей + калия бромид 1 часть + сахарный сироп 82 части + спирт 80% 50 частей) по 1/2 - 1 десертной ложке 4-6 раз в сутки.
7) Нашатырно-анисовые капли (Liquor Ammonii anisati 15,0) по капле на год жизни 4 раза в день.
При влажном кашле переходят на средства, стимулирующие секретолизис (муколитики):
1) Настой Термопсиса (Inf. herbae Thermopsidis 0,3:100,0) по 1 чайной – 1 столовой ложке каждые 2 часа.
2) Грудные сборы (алтей, мать-и-мачеха в равных частях и душица в половинном количестве; листья и цветы зверобоя, корни девясила и солодки в равных частях) в дозе 1 чайная – 1 столовая ложка на 300 мл кипятка. Наставать полчаса, пить в теплом виде по 1/4 стакана в течение дня.
3) Эвкабол-сироп от кашля (жидкий экстракт подорожника и тимьяна) детям раннего возраста по 1 чайной ложке, дошкольного – десертной и школьного – столовой ложке 3 раза в день.
4) Бромгексин, бисольвон в таб. 4 и 8 мг (производное растительного алкалоида вазоцина) детям 3-5 лет по 2 мг, 6-14 лет по 4 мг 3 раза в день.
5) Амброксол-сироп (метаболит производных растительного алкалоида вазоцина – бромгексина, бисольвона, мукосолвона) детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, 3-5 лет по 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – по 5 мл 3 раза в день.
6) Бронхосан (смесь бромгексина, эфирных масел фенхеля, аниса, душицы, мяты перечной, эвкалипта, ментола) детям младше 2 лет по 5 капель, 2-6 лет по 10 капель, 6-10 лет по 1 мл, старше 10 лет по 2 мл на кусочке сахара или в небольшом количестве жидкости 4 раза в день.
7) Ацетилцистеин для приема внутрь (АЦЦ, Мукобене, Флуимуцил) – при повышенной вязкости бронхиального секрета детям до 2 лет по 50-100 мг 2 раза в сутки, 2-6 лет по 100-200 мг 2 раза в сутки, старше 6 лет по 200 мг 2 раза в сутки, длительность курса 7 дней.
8) Карбоцистеин для приема внутрь (Бронкатар) – при повышенной вязкости бронхиального секрета новорожденным и детям до 5 лет 100-200 мг (1-2 чайных ложки) в сутки, старше 5 лет 300 мг (3 чайных ложки), разделенные на 3 приема, длительность курса 7 дней.
При любом кашле показан комплексный препарат Бронхикум (настойка травы гринделин, корня первоцвета, корня полевого цвета, коры квебрахо, тимьяна), усиливающий секрецию бронхиальных желез с уменьшением вязкости секрета, отека слизистой оболочки и спазма бронхов. Бронхикум-капли детям 1-3 лет даются по 10 капель, 3-6 лет по 15 капель, 6-14 лет по 20 капель в горячем чае 6 раз в день.
Отхаркивающие средства эффективны только при достаточном питье!
Надо заметить, что ингаляции водяного пара, использование увлажняющих аэрозолей (особенно с добавками гидрокарбоната натрия, бензоата натрия, масла эвкалипта, бромгексина, мукосолвана) нередко гораздо эффективнее, чем медикаментозное лечение кашля. Издавна при кашле для увеличения бронхиальной секреции и разжижения секрета давали теплое молоко с маслом и медом, теплое молоко пополам с Боржоми.
Противокашлевые средства при бронхитах нежелательны (при обильном секретоотделении отсутствие кашля – фактор риска обструкции бронхов и присоединения бактериальной флоры). При стойком сухом мучительном кашле субъективное облегчение приносит использование местного анестетика либексина или глибексина (таб. по 0,1) по 1/4-1/2 таб. 3-4 раза в день или препаратов центрального действия – глауцина и синекорда. Глауцина гидрохлорид (таб. 0,05) назначается по 0,01-0,03 3-4 раза в день (возможно головокружение). Синекорд (бутамират цитрат) в каплях назначается детям от 2 месяцев до 1 года по 10 капель, 1-3 лет по 15 капель, старше 3 лет по 25 капель 3-4 раза в день; в сиропе – детям 3-6 лет по 5 мл, 6-12 лет по 10 мл, 12 лет и старше по 15 мл 4 раза в сутки.
Отвлекающая терапия показана в ранние сроки болезни, при упорном сухом кашле – горчичные обвертывания грудной клетки (противопоказаны при обструктивном синдроме и опасности присоединения пневмонии, при наличии аллергических явлений и лихорадки), «горчичные» носочки на ночь, спиртовые компрессы на грудную клетку, медовые аппликации, горячие укутывания, горячие ножные ванны.
Вибрационный массаж с постуральным дренажем особенно показан при остром бронхите с продуктивным кашлем.
Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья.
Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая – сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем).
Витаминотерапия проводится с первых дней заболевания: аскорбиновая кислота в лечебных дозах 2-3 раза в сутки после еды (разовая доза до 1 года 50 мг, в 1-7 лет 75-100 мг, в 7-14 лет 100-200 мг); витамин В1 (тиамина бромид) 1-3 раза в день после еды в суточных дозах до 1 года 3-5 мг, в 1-3 года 5-10 мг, в 4-7 лет 10-20 мг, в 8-15 лет 25-30 мг; витамин В2 (рибофлавин) 2-3 раза в день после еды в суточных дозах до 1 года 4-6 мг, в 1-3 года 6-10 мг, в 3-7 лет 10-15 мг, в 7-15 лет 15-30 мг.
Антигистаминные препараты при бронхитах заметного действия не оказывают, благодаря атропиноподобному действию сушат слизистые оболочки бронхов, вызывая упорный сухой кашель. Использование их в лечении возможно при сопутствующем экссудативно-катаральном диатезе, значительном рините и обилии жидкой мокроты.
Антибиотики в большинстве случаев при остром бронхите не показаны (противовирусным действием не обладают, подавляют иммунитет, чем способствуют наслоению вторичной бактериальной инфекции). Только при микоплазменном и хламидийном бронхите оправдано применение антибиотиков – эритромицина, «новых» макролидов (рулид, вильпрафен).
У детей раннего возраста антибиотики при острых бронхитах показаны в случаях, если имеются тяжелые отягощения преморбидного фона (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия) либо при подозрении на наслоение вторичной бактериальной флоры (вялость, отказ от еды, фебрильная температура). У детей старшего возраста при подозрении на наслоение вторичной бактериальной флоры показано назначение сульфаниламидов (котримаксозол).
Физиолечение показано при стойких клинических симптомах бронхита (при стационарном лечении) и включает в себя УФО грудной клетки, УВЧ-терапию, индуктотермию межлопаточной области, озокеритовые аппликации на грудную клетку.
Лечение острого обструктивного бронхита проводится по тем же принципам, что и острого простого. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением в связи с необходимостью проведения кислородотерапии.
Режим щадящий, с исключением ненужного для ребенка беспокойства (лишние осмотры, процедуры).
Питание не меняется (для детей первого года необходима небольшая разгрузка). При снижении аппетита в первые 1-3 дня дополнительные меры не требуются. Питье должно обеспечить не только общую потребность в жидкости, но и достаточную гидратацию мокроты и, как следствие, лучшую ее эвакуацию. Больной нуждается в повышенном в 1,3-1,5 раза объеме жидкости, для чего используются любые подслащенные отвары, чай. Растворы для оральной регидратации дают пополам с водой, чаем – около100 мл/кг/сутки. Внутривенные инфузии проводятся только при эксикозе II степени.
Кислородотерапия под тентом при спокойном состоянии ребенка показана в тяжелых и среднетяжелых случаях. При развитии цианоза 40-50% кислород подается через носовой катетер.
Отвлекающая терапия. Рекомендуются горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры воды с 37ºС до 41ºС в течение 10-15 минут, горячие обвертывания грудной клетки, растирание пихтовым маслом, теплые (37,5ºС) ванны. Надо помнить, что у некоторых больных любая тепловая процедура может усилить обструкцию.
Спазмолитическая терапия. При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной симптоматике предпочтительны симпатомиметики (селективные бета-2-адреномиметики). При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 месяцев и 2 мг на прием в возрасте 2-4 лет 2-3 раза в день). При выраженной обструкции используется дозированный аэрозоль (беродуал, сальбутамол) 1 доза без спейсера или 3-4 дозы со спейсером (альтернативой является использование сальбутамола в виде аэрозоля под тентом 1-2 мг или внутрь в той же дозе). Применение небулайзера позволяет подавать 0,5% раствор сальбутамола (0,2-0,4 мл на изотоническом растворе натрия хлорида на ингаляцию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств или эффекта от их применения (в связи с плохой проходимостью бронхов) показано внутримышечное введение 0,05% раствора сальбутамола или алупента: 0,2 мл детям 2-12 месяцев и 0,4 мл детям 2-4 лет.
Современные рекомендации по применению эуфиллина (Л.С. Страчунский, 1993) заключаются в использовании первоначальной нагрузочной дозы эуфиллина 7 мг/кг, далее вводить поддерживающие дозы в следующем объеме: до 3 недель жизни 1,5 мг/кг каждые 12 часов, 3-6 недель 2,0 мг/кг каждый 12 часов, от 6 недель до 3 месяцев 3-4 мг/кг каждые 6 часов, старше 6 месяцев 5-6 мг/кг каждые 6 часов. Внутривенно капельно 2,4% эуфиллин вводят на 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Считается, что лечение эуфиллином менее эффективно, чем симпатомиметиками, и дает много побочных эффектов.
При отсутствии эффекта от спазмолитических средств вводятся стероиды внутримышечно (преднизолон 3-5 мг/кг и/или дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг).
Клиническая оценка спазмолитического эффекта проводится по снижению степени одышки на 15-20 дыханий в минуту, уменьшению степени втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, уменьшению интенсивности аускультируемых хрипов.
Дренаж положением (постуральный) и вибрационный массаж уже со второго дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. Эффективность дренажа увеличивается при сочетании его с дыхательной гимнастикой – медленным глубоким дыханием с усиленным выдохом, чем улучшается отделение бронхиального секрета и стимулируется кашель, а также сжиманием нижней апертуры грудной клетки вслед за глубоким вдохом (объем бронхиального дерева при этом уменьшается, что способствует удалению секрета).
Отхаркивающие средства. При обструктивном бронхите могут использоваться сборы трав по А.И.Чистяковой (по 1 чайной – 1 столовой ложке на 200-300 мл кипятка, пить по 50-60 мл 5-6 раз в день):
1) Травы фиалки трехцветной и чабреца по 30 г, лист мать-и-мачехи 30 г, корень солодки и корень девясила по 30 г, плоды аниса 10 г, плоды шиповника 100 г.
2) Корни девясила и солодки, трава багульника, лист подорожника, исландский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г.
В качестве отхаркивающего и бронхолитического средства при обструкции дыхательных путей используется микстура следующего состава: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат 4 г, натрия бензоат 4 г, грудной эликсир 4 г, астмопент 0,8 мл; употреблять после взбалтывания по 1 чайной-десертной-столовой ложке 5-6 раз в день. Комплексный препарат солутан назначается в разовой дозе 0,5 капли/год жизни, 3-4 раза в день, с молоком или чаем.
Противокашлевые средства не показаны, банки не приносят облегчения, а горчичники, помимо болезненности, усиливают бронхоспазм.
Антибиотики не показаны, их вводят 10-15% больным с фебрильной температурой более 3-х дней, с асимметрией хрипов, с лейкоцитозом и сдвигом формулы влево до исключения пневмонии.
Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи.
Лечение острого бронхиолита направлено на коррекцию дыхательной недостаточности и проводится в условиях стационара.
Режим и питание подобны таковым при остром обструктивном бронхите. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40º. В связи с выраженной одышкой и сопутствующим обезвоживанием показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию под контролем возможной левожелудочковой недостаточности и отека легких.
Кислородотерапия. Применяются увлажненный кислород, кислородная палатка.
Искусственная вентиляция легких или дыхание под повышением давлением на выдохе по Грегори используются при неэффективности кислородотерапии при рО2 меньше 60 мм. рт. ст. и рСО2 больше 55 мм. рт. ст.
Ингаляционная терапия. Показаны аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.
Этиотропная терапия. Рибавирин (виразол) угнетает РНК-вирусы – RS-вирус, вирусы парагриппа, кори, аденовирус. Назначается в аэрозоле (1 мл содержит 20 мг препарата) в течение 12-18 часов в сутки 3-7 дней. У большинства детей состояние улучшается на 3-4 день лечения. Показания – крайне тяжелое течение бронхиолита с выраженной гипоксемией, наличие сопутствующих ВПС, пороков легких и бронхов, муковисцидоза, иммунодефицита. Недостатки – возможность тошноты, рвоты, ретикулоцитоза, возбуждения, кожной аллергии, а также высокая стоимость.
Бронходилататоры. Селективные бета-2-адреномиметики назначают ex juvantibus детям с бронхиолитом при подозрении на атопический диатез. Используется сальбутамол в дозе 0,15 мг/кг 3 раза каждые 20 минут. При положительном эффекте схема назначения препарата аналогична таковой при остром обструктивном бронхите.
Некоторым больным приносит облегчение внутривенное введение 2,4% эуфиллина 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 часа. Плановое назначение эуфиллина в микстуре в суточной дозе 24-30 мг/кг в 4 приема показано всем больным с апноэ, а также для уменьшения явлений легочной гипертензии.
Вспомогательная терапия. Положительное влияние на течение болезни оказывает назначение протеолитических ферментов (контрикал по 500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки), нестероидных противовоспатильных средств (метиндол по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутрь), гепарина (по 50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы).
Глюкокортикоиды. Показания для назначения: 1) надпочечниковая недостаточность; 2) подозрение на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка); 3) дыхательная недостаточность III степени. Применяются в виде аэрозоля (гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки преднизолон 1-3 мг/кг), но с быстрой отменой после купирования обструкции.
Антибиотики назначаются при подозрении на наличие хронических очагов инфекции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции», а также при подозрении на развитие пневмонии (длительность бронхиолита более 5-7 дней, лейкоцитоз более 15,0 х 109/л, нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм/час).
Седативные препараты противопоказаны из-за возможности угнетения дыхания.
При улучшении состояния (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки) целесообразно использовать вибрационный массаж и постуральный дренаж.
Лечение острого облитерирующего бронхиолита. Специфического лечения нет. В остром периоде проводят лечение аналогично таковому при бронхиолите, но сочетают это с ингаляционным (через небулайзер или спейсер) и парентеральным (энтеральным) назначением глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Лечение хронического облитерирующего бронхиолита. Патогенетической терапии не существует. Стероиды в больших дозах, ИВЛ, спазмолитики позволяют стабилизировать состояние, хотя их влияние на облитерацию остается неясным. Показаны климатотерапия (высокогорье), массаж и лечебная гимнастика, закаливание, высококалорийное и сбалансированное (по витаминам и микроэлементам) питание, антиоксиданты, фитотерапия, курсовое лечение адаптогенами. Больным оформляется инвалидность, их постоянно наблюдает пульмонолог (необходимо раннее выявление и активное лечение респираторных инфекций).
Лечение рецидивирующего бронхита. Острый эпизод лечится как простой бронхит. В момент рецидива назначают постельный режим на 5-10 дней. Специальной диеты не требуется.
При признаках бактериального воспаления (гнойная мокрота) показана антибиотикотерапия в течение 7-8 дней (амоксициллин, макролиды, пероральные цефалоспорины). При нетяжелых обострениях у детей старшего возраста ограничиваются назначением сульфаниламидов (бактрим).
Отхаркивающие средства фитотерапия являются необходимым звеном терапии. Обязательны лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем. При стационарном лечении назначаются аэрозоли: щелочные (2% гидрокарбонат натрия) в первую неделю обострения, далее с ромашкой и шалфеем; микроволновую терапию, а потом индуктотермию по 5 сеансов каждого физиолечения (не показаны при гнойных эндобронхитах).
При обильных влажных хрипах в легких, аллергическом компоненте показаны антигистаминные препараты. С целью диагностики и санации бронхиального дерева показана бронхоскопия.
В периоде ремиссии проводится санация всех имеющихся очагов хронической инфекции. Обязательно оздоровление воздушной среды, летний отдых за городом. Детям с аллергией назначается кетотифен на 3 месяца. Показана иммунотерапия (бронхомунал, рибомунил).
При хроническом тонзиллите в периоде ремиссии используются антисептики для местного применения (фарингосепт, ромазулан), физиолечение (КУФ миндалин). Показано проведение 2-хнедельного курса лечения иммуномодулирующим респираторным спреем (ИРС-19), стимулирующим синтез лизоцима, секреторного IgA, фагоцитоз. Проводится распыление аэрозоля по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день.
Положительный эффект оказывает лечение вифероном (рекомбинантным интерфероном α2β в сочетании с витаминами Е и С). Детям до 7 лет назначается виферон-1 (150.000 МЕ ИНФ в 1 свече), детям старше 7 лет – виферон-2 (500.000 ЕД ИНФ в 1 свече). Обычно виферон назначают по 1 свече 2 раза в день курсами по 5 дней
