Пиелонефрит.
- неспецифическое инфекционное заболевание почек, при котором вовлечена почечная лоханка, чашечки, с перерастяжением в первую очередь её межуточной ткани (в том числе сосудов и клубочков)
Эпидемиология
Женщины в 5 раз чаще чем мужчины
Выявляется до 20 % вскрытий
Острый гистационный пиелонефрит (пиелонефрит беременных) 8-11%
Этиология
Постоянный бак мониторинг!!!
Грамотрицательные бактерии - кишечная палочка 60%, клибсиелла, протей, энтеробактерии, синельнойная палочка
(в миллениум - на долю грамотр - 80-90%)
Основные патогенетические пути распространения инфекции в почках
1. Гематогенный (наличие в организме очагов несанированной инфекции + ослабление иммунологических сил организма: сд, иммунодефициты,
2. Восходящий урогенный по просвету мочеточника - наличие пузырно-мочеточниковый рефлюкс
3. Восходящий урогенный по стенке мочеточника - через подслизистый тоннель
Классификация пиелонефрита
- от стороны поражения
Односторонний
Двусторонний
- По причинному фактору
Первичный
Вторичный / осложнённый - развивающийся на фоне какой-либо урологической первопричины, нарушающийся уродинамику -90-95%
- По клиническому течению
Острый
~серозный
~ гнойный (гнойничковый/апостематозный, карбункул, абсцесс)
~некротический папилиллит
Хронический
1 фаза - активного воспаления\ обострения
2 фаза - латентного воспаления
3 ремиссии
Исходы хронического пиелонефрита
А) сморщивание почки / нефроцирроз/ нефросклероз - основное клиническое проявление - нефрогенная артериальная гипертензия
Б) пионефроз - тотальное гнойное расплавление почечной ткани - нефроэктомия
Клиника
Острый пиелонефрит и обострение хронического схожи
1 боль в поясничной области - на стороне поражения или с двух сторон
2 лихорадка до Фебрильных цифр с потрясающим ознобом (атипичное течение без лихорадки у грудных детей, резко ослабленных стариков, но фоне сд, иммунодефицитный состояний - плохой прогностический признак)
3 интоксикация - выраженная слабость, недомогание, потливость, снижение работоспособности
4 диспепсические расстройства - тошнота, рвота, изменение моторики кишечника - задержка стула и газов или профузный понос
5 дизурические расстройства - частые позывы к мочеиспусканию, боли, рези при мочеиспускании, особенно при восходящем пути распространения инфекции
6 нефрогенная артериальна гипертензия
7 от микро до макро гематурии (причина - крайне тяжелая стадия пиелонефрита - пи вовлечении в воспалительный процесс почечных сосудов)
+ остальная клиническая симптоматика определяется основным клиническим, так как пиелонефрит часто вторичный
Диагностика
Жалобы
Урологический анамнез
Данные объективного осмотра
Определяется болезненность в поясничной области, пальпация болезненной почки, положительный симптом поколачивания
При крайне тяжелом течении пиелонефрита - положительный симптом пастернацкого
Лабораторная
Оак - классическая воспалительная триада - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение соэ
Ни крайне тяжёлом течении - анемизация организма + прогрессирующая тромбоцитопения
Оам- моча мутная, нарастающая протеинурия, в мочевом осадке - нарастающая лейкоцитурия вплоть до пиурии
При тяжелом течении - нарастающая эритроцитурия + бактерии, которые не идентифицируются
Анализ мочи по Нечипоренко - количество лейкоцитов > 3000, эритроцитов >1000
Бак посев мочи должен быть выполнен в первые сутки поступления на высоте лихорадки - чрезвычайный чувствительный метод (используется стерильная баночка, гигиенические поцедуры, средняя порция мочи без прерывания акта мочеиспускания) определяет конкретный микроорганизм, его титр и чувствительность к антибиотикам
Бх исследование крови - метаболиты азота мочевина и креатина, электролиты - калия и натрий, клиренсы
Инструментальная
Узи - размер почки, двигательная подвижность почки, наличие или отсутствие расширения члс, наличие конкрементов и объемных образований + наличие или отсутствие очагов гнойной деструкции, уплотнения внутренних структур почек - перенесенное ранее пиелонефрит
Экскреторная урография - анатомо-функциональное состояние почек+ вид пиелонефрита - обструктивный или необструктивный
При почечной недостаточности редко используется
Основные рентгенологические признаки пиелонефрита
- раздвигание чашечек воспалительным инфильтратом
- наличие дефектов накопления, снижение тонуса
- симптом края поясничной мышцы
- сглаженность сосочков почки
- блюдцеобразная форма чашечек
- булавовидная чашечка
- отторгающиеся сосочки - результат палеолитам
- сужение и сближение шеек чашечек
Крайне редко для уточнения диагноза (для уточнения наличия и локализации очагов гнойной деструкции - мскт с болюсом
Лечение
Острого и обострения хронического
Госпитализация в урологический стационар
задачи лечения -:
1 устранение причины, вызывающих нарушения уродинамики, восстановления нормального оттока мочи из почки и гемодинамики - дренирование почки - чпнс и стентирование мочеточников
2 рациональная этиотропная антибактериальная терапия!!!
3 дезантитоксикационаая терапия
4 противовоспалительная и иммунокоррегирующая терапия
5 соматотопическая терапия
Аб
Стандарт первой линии аб терапии -
1 фторхинолоны парентерально - ципрофлоксацин 400 мог 4 раза в сутки, левофлоксацин - 500 мг 1 раз в сутки
Цефолоспорины 3 поколения - цефтриаксон 1-2 гр 1 раз в сутки, цефтазидин1-2 гр 3 раза в сутки, цефепим1-2 гр, 2 раза в сутки
Амоксиклав 1,5 3 раза в сутки
При остром гнойном пиелонефрите - вскрытие и дренирование гнойника - пункционное дренирование гнойников под узи наведением
При открытой операции - декапсуляция почки
