Лекция #1
Урология - наука изучающая болезни мочеполовой системы
Разделы урологи:
1 андрология - проблемы мужского здоровья (воспалительные заболевания - эректильная дисфункция, бесплодие)
2. Урогеникология
3. Уроонкология
4. Нейроулогия
5. Фтизиоурология
Проблемы
А неспецифические воспалительные заболевания - пиелонефрит, острый гестационный пиелонефрит - пиелонефрит беременных, цистит, простатит
Б мочекаменная болезнь
В опухолевые заболевания - аденома предстательной железы, рак предстательной, рак почки, мочевого пузыря
Г врожденные аномалии
Д травмы почек, мочевого пузыря
Лекция 1
Мочекаменная болезнь
Мкб (уролитиаз)- хроническое полиэтиогическое заболевание, основным морфологическим субстратом которого является наличие конкремента в органах мвд либо анамнестических данных о перенесённых ранее дроблениях камней, операций при мкб либо самостоятельного отхождения конкрементов.
!Диагноз мкб не снимается пожизненно
Терминология
Уролитиаз = мкб
Нефролитиаз = локализация камней в почках
Уретеролитиаз = локализация камней в мочеточниках
Цистолитиаз = локализация камней в мочевом пузыре
Диагноз
Пример: уролитиаз. Камень в нижней трети правого мочеточника. Правосторонняя колика
Пример: двусторонний рецедивный нефролитиаз. Состояние после длт камней левой почки (дата) коралловидный камень правой почки, хронический калькулезный пиелонефрит в стадии обострения (хпн 1 стадии)
1 заболевания
2 лок или операции
3 осложнения
Эпидемиология
30-45% среди всех хирургических заболеваний почек
Возраст 40-55 лет
Муж> жен
Но коралловидных камней у женщин - 70,1%
Двусторонние 20% у детей, 35-40 % у взрослых
У детей в 3 раза чаще у мальчиков в результате вроджденных аномалий мвд
Не встречаются практически в Японии, юар, Исландии
Этиология камнеобразования
Основные теории камнеобразования
1 физ-хим коллоидно-кристаллизационная теория
Нарушения взаимоотношения солей и защитных коллоидов, которые препятствуют осаждению солей в осадок
2 врождённая -
врожденные ферментопатии или тубулопатии с поражением проксимальный и дистальный канальцев
Наиболее распространена - орксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактозэмия, фруктозэмия
3 наследственная
Hla - В13, В22, В35 локусы
Экзогенные или внешние факторы камнеобразования
А Гиперинсоляция
Б Жесткость воды
В Мясное переедание
Г Малое количество выпиваемой жидкости
Д Гипервитаминоз
Эндогенные факторы
Общие
А Патология паращитовидной ж - гиперпаратиреодизм, аденома паращитовидной железы
Б Повышенная экскреция кальция - гиперкальцийурия (системные заболевания скелета - остеомиелит, саркоидоз, туберкулез, акромегалия, после тяжелых травм крупных костей, гиподинамия (утечка кальция + уменьшается в сыворотке крови молочной кислоты и изменение рн)
В Возрастной андрогенодефицит (гипогонадизм) остепения, остеопороз
Местные
А Нарушение оттока мочи или уростаз!!!
Б Хронические воспалительные заболевания - хронический пиелонефрит
В Особые нанобактерии - грамотрицательные, атипичные внутриклеточные бакктерии, которые откладывают на поверхности клеток кальциоапатит (93%)
Патогенез почечной колики
Поч колика возникает в результате резкого прекращения оттока мочи из чашечно- лоханочной сисетмы
Причины:
1мкб - камень в лоханочно- мочеточечникый сегмент+ мочеточниковый лок(сужения мочеточника: лоханочно-мочеточниковый сегмент, в перекрёстке мочеточника c pс подвзд сосудами, отдел мочеточника перед впадением в мочевой пузырь, в стенке мочевого пузыря = интрамуральный)
2 опухоль лоханки, опухоль мочевого пузыря, опухоли брюшной полости и заброшенного пространства,
3 беременнной маткой
4 опухоль?????
В результате нарушения оттока мочи - прогрессирующее перерастяжение члс - нервные окончания располагаются под почечной капсулой, нервный импульс по афферентной иннервации в головной мозг - сильнейшие боли - спазм мочеточников, что ещё больше усугубляет почечную колику
Классификация мкб
Морфологическая (по хим составу камней)
А оксалаты(из кальциевых солей щавелевой кислоты) плотные серо-черного цвета с шиповатый поверхностью, статистически часто встречаемые 50-80%, одноводные двеводные недделит
Б фосфаты (кальциевые соли фосфатной кислоты) гладкие мягкие различной формы белого или серого цвета, непрочные легко ломаются частота до 8%, наиболее часто входят в состав коралловиднык камней
1кальций
2 магнийодержашией
Стрипельфосфат
В Ураты (камни из мочевой кислоты. Или её молей) желто- коричневые с гладкой поверхностью 18-20% Ураты наиболее часто рентгеннегативные!
Г карбонаты (из кальциевых солей угольной кислоты) белые гладкие мягкие
Д белковые
Е холестериновый
По рН мочи
А кислые рн<6 оксалаты и Ураты
Б Щелочные рн>6 фосфат и карбонаты
По количеству
Одиночные
Множественные
Особые виды камней
А коралловидные очень больших размеров, заполняют всю внутреннюю систему лоханки (у женщин - фосфаты)
Б лигатурные камни (ядро - нерассасывающийся шовный материал)
По локализации конкремента
- Чашечки
- Лоханка
- Лоханочно-мочеточниковый сегмент
- В3 с3 н3 мочеточника (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть)
- Интрамуральный отдел
- Уретероцеле - патологическое мешковидное выпячивание устья мочеточника в просвет мочевого пузыря с точечным отверстием
- Мочевой пузырь
По расположению
Односторонние и двусторонние
Осложнения мкб
~Почечная колика
~Калькулезный пиелонефрит
~Гидронефроз
~Макрогематурия
~Хпн
Клиника мкб
1 боль в поясничной области одно или двусторонняя, ноющий давящий распирающий характер, иррадиирует по хожу мочеточник, отдаёт в наружные гениталии, пах, бедро, очень интенсивная одна из сильнейших человеческий болей
На лице - холодный липкий пот, маскообразное лицо, гиперактивность
2 диспепсические расстройства - тошнота, рвота, изменение моторики кишечника (задержка стула и газов+ разлитая боль, усиление моторики кишечника и профузные поносы)
3 дизурические расстройства - частые позывы, боли и рези: чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем у пациента более выражены дизурические расстройства
4 от микро до макрогематурии (причины - механическая травматизация + форникальные почечные растяжения от перерасстяженния)
5 нефрогенная АГЕНТ- причина ишемия функционального паренхиматозного слоя - выброс ренина и запуск раас
6 присоединение осложнений мкб+ острый пиелонефрит (лихорадка до Фибрилльных цифр с потрясающими ознобами, симптомами интоксикации)
Диагностика мкб
Анамнез
Каменные анамнез - наследственный, эпидемиологический
Лабораторное исследование
Бх- мочевина и креатинин, электролиты- калий, натрий, кальций, фосфор, магний мочевая кислота
Гормоны паратгормон общий и свободный тестостерон секс-стероид связывающий глобулин
Бакисследование мочи
Исследование хим состава камня
Инструментальная диагностика
Узи - камни в почке, члс + в наполненном мочевом пузыре (в мочеточнике не видно- экранируют ветви кишечника)
Наличие характерной звуковой дорожки
Инфа: локализация, размер, состояние члс, размер и подвижность почки и толщина функционального паренхиматозного слоя
Рентгенодиагностика
1 обзорная рентгенограмма - в положении лёжа, предварительная подготовка кишечника
Обязательные анатомические ориентиры - сверху 11-12 ребро, снизу - эталонное сочленение - не срезано тазовое кольцо
Инфа - тени только рентгенпозитивных камней, оценить патологию костной ткани (при политравме, онкоурологическом местастазировании, патологический скалиоз)
2 Рентгенконтрастная диагностика - внутривенная экскреторная урография - пациенту в расчете по массе тела вводится рентгенконтрасное вещество (урографин, тразограф, ультравист, омнипак) почки обладают определенной способностью - поглощать Вещество и экскретировать. противопоказание - наличие хпн
Инфа - функция почек (на основание выделении контраста в члс), строение члс (наличие или отсутствие расширение члс, деформации, дефекты наполнения), пассаж по мочеточникам, нисходящая цистограмма (размер, деформации, дефекты накопления, узурации), после мочеиспускания (наличие и количество остаточной мочи)
=> функциональное состояние почек и анатомия всего мочевого тракта
3 Ретроградная уретеропиелография -
Показания
Наличие хпн + для уточнения диагноза при неинформативности внутривенной урографии
В мочевой пузырь вводится цистоскоп, по которому проводится мочеточниковый катетер + ретроградное введение контраста
=> морфологическое исследования мочеточника и члс
Антеградная пиелографии -
Пункция почки при выраженном наведение пиелогнозии
При наличии нефро или лимфостомы
Мскт с болюсом / контрастированием
При рентгеннегативные камнях + для уточнением диагноза
Золотой стандарт - узи + внутривенная уретрография
Определение миниральной плотности камня
Остеоденстиометрия
Лечение
Литотрипсия - дробление камней
1 дистанционная длт - Дистанционная экстракорпоральная ударная литотрипсия
Показания
Камни в почке любой локализации
Камни мочеточника любой локализации
Критерий <1500 HU
Противопоказания
-Абсолютные - обструктивный пиелонефрит (дренирование - стентирование мочеточника либо чрескожная пункционная нефростомия чпнс), врождённые аномалии в строении лмс, которые будут препятствовать отхождению камней: стеноз, структуры
-Относительные - ожирение 4 стадии, зно мпс, беременность, гемобластоз, серьезные нарушения сердечного ритма, психические заболевания, тяжелые патологии свертывающей системы крови
Осложнения
Гематомы подкапсульные, межмышечные
Макрогематурия
Формирование каменной дорожки в н3 мочеточника и блокирует почку
Нормативы по дроблению
Оптимальный от 7 мм до 2 см
2 контактная клт
Показания
Дробление камней мочевого пузыря, н3 и с3 мочеточника
Цистоскопия с контактной фрагментацией и удаление камня из мочевого пузыря
Уретероскопия с клт и литоэкстракция
Виды клт
А лазерная
Б пневматическое
Нефролитолапоксия
Под узи и рентгеновским наблюдением осуществляется эндоскопическое наведение, в полость почки вводится нефроскоп
Если диаметр меньше - захват щипчиками, больше - клт фрагментациях и захват
Открытые операции при мкб
Редкие
Показания
Коралловидный нефролитиаз (разрез лоханки и нефролитотомия (разрез над паренхимой почки на сухой почке с временным пережатием почечной артерии) Пиелолитотомия (камень в лоханке)
Мкб на фоне врожденных аномалий
Консервативная литокинетическая терапия
Комплекс лечебных мероприятий направленный на самостоятельное отхождение камня до 7 мм
1 наводнение организма - обильное питье, ягодные морсы, арбузы, пиво, коньяк в бане при непосредственном присмотре врача- уролога. " камень гонит не моча, а усердие врача"
2 спазмолитик - спазган, Триган
3 анальгетик - анальгин, кеторол, дромал, промедол
4 антибиотики шсд
5 в н3 мочеточника альфаадреноблркаторы - расширяют устья мочеточника
6 режим - скакать
7 горячая ванна
8 активная половая жизнь
9 фибротон, фибромассаж
Уратный нефролитиаз
К лечению добавляются препараты алапуринол+ уралит-у, блемарен
Лекция # 2
Аденома предстательной железы
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ВРН), в результате естественного старения мужского организма (мужской климакс), когда у парауретральных зон пж(Предстательной железы) начинает разрастаться аденома.
Эпидемиология
Начиная с 50 лет - 40-45%
С 50 лет - 60-65%
После 60-80 лет 90-95%, 90 лет -99,9%
Этиопатогенез
1)Тестестерон под действием 5-альфа- редуктуктазы превращается в дегидротестестерон, под действием которого происходит увеличение стромальной массы пж = I механический компонент обструкции
2)осуществляет спазм гладкомышечных элементов через альфа-1аадренорецепторы, которые располагаются:
- в шейке мочевого пузыря.
- непосредственно в простате.
- простатическом отделе уретры.
=> II динамический компонент обструкции
+ увеличенная аденома сдавливает и вызывает ишемию сфинктерного аппарата
Классификация
Клиническая (по дьюстону)
1 компенсация - мочевой пузырь опорожняется полностью
2 субкомпенсация - выявляется остаточная моча
3 декомпенсация - стадия парадоксальной ишурия (с одной стороны при переполнении мочевого пузыря моча не продвигается, капает по каплям (парез сфинктера и детрузора мочевого пузыря)
Осложнения аденомы пж
- неотложные (экстренные)
А острая задержка мочи
Б мочепузырные кровотечения из аденоматозных узлов, вплоть до тампонады мочевого пузыря)
- плановые
А хроническая задержка мочи
Б вторичные камни мочевого пузыря
В воспалительные осложнения (хронический цистит)
Г восходящий уретропиелонефрит
Д уретерогидронефроз - механическое сдавление аденомой устья мочеточников
Е хпн
Клиника
1 стадия
никтурия (ноктурия) Ночная поллакиурия, в норме допускается одно мочеиспускание
Странгурия - затруднённое мочеиспускание при ночном и утреннем
Ишурия - задержка мочеиспускания
К трансболерности, разбрызгивание = термин дрипинг
! Мочевой пузырь опорожняется полностью
2 стадия
Прогрессирование симптомов
- никтурия 4-10 раз (невысыпание, нервозность, раздражительность, снижение работоспособности + психосоматический синдром+ Прогрессирование странгурии, ишурии, эректильной дисфункции)
Мочевой пузырь опорожняется не полностью, появляется остаточная моча, симптомы воспалительной интоксикации и хронические циститы
Боли внизу живота, дизурические расстройства, частые позывы, дневная поллакиурия)
При восходящем пути распространения инфекции (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)-боль в поясничной области, температура до Фебрильных цифр и интоксикация
3 стадия
При переполненном мочевом пузыре моча непроизвольно капает по каплям, Прогрессировавние жалоб почечной недостаточности: серозный цвет кожи, распространяются отеки на лице, конечностях, вплоть до жидкости в полостях, асцит, тяжелая полиорганная недостаточность: сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, неврологические расстройства, соматическое состояние тяжёлое - пациент не может вынести операционного пособия и умереть на столе- срочная операция: цистоскопии под местной Анестезией.
Диагностика
Возраст >50 лет
Характерные жалобы "Симптомы нижних мочевых путей"
Шкала-опросник IPSS (40 вопросов, 5 вариантов тяжелой клинической симптоматики) опросник Qch (оценка жизни)
Картина пальцевого ректального исследования при основных заболеваниях пж
| Критерий. | аденома пж. | простатит. | рак пж |
| Размер железы | увеличена, резко увеличена | норма, незначительное увеличение => отека | норма или увеличена |
| Поверхность. | гладкая. | гладкая | часто бугристая |
| Плотность / Консистенция | туго-эластическая\ туго-накачанная (мячик). | обычная железистая ткань (абсцедирование) \ появляются очаги размягчения и флюктуации | !!! Каменистая деревянная |
| Болезненность | безболезн | болезненна, резко болезненна. | безболезненна |
| Смещаемость слизиистой прямой кишки над пж | Смещаемая. | часто не смещаемая |
Лабораторная диагностика
Оам, оак, бх, определение в сыворотке крови простого специфичного аг (psa)
Скрининг рака пж норма =0-4 нг/мл
Функциональная способность почек: мочевина, креатинин, электролиты (к, na)
Со 2 стадии бак посев мочи (чувствительность к аб)
Инструментальная
Узи доступы
1 трансректальное = трузи
2 через переднюю брюшную стенку - наполненный мочевой пузырь
3 промежностное
А размер железы 3 размера
Б объём железы
В состояние наполненного мочевого пузыря, емкость, состояние верхних мочевых путей, расширение чпс.
- Основа для определениях наличия количества остаточной мочи!!!
Рентгеноконтрастная диагностика в/в или экскреторная урография с нисходящей цистограммой
1 анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей в шейке мочевого пузыря - эффект холмообразования, дефект наполнения, вызванный аденомой или приподнятостью мочевого пузыря над лонным сочленением
После 1- по количеству контраста: наличие остаточной мочи и определение её количества
Уродинамические исследования:
Урофлоуметрия - графическое изображение мочеиспускания => графики
Аденома пж
Камень в мочевом пузыре
Лечение аденомы предстательной железы
1 стадия
Консервативно - патогенетическое лечение
1) ингибиторы 5-альфа-редутазы тормозят рост аденомы
~финастерид (проскар)
~дутастероид (аводарт) 4 раза в день пожизненно
При длительном применении 6 месяцев происходит уменьшение в 2 раза psa + снижение эректильной дисфункции
2)альфа1-а- адреноблокаторы (расширяют гладкомышечные элементы в остаточных зонах)
Преимущественно уроселективны: среди всех выделяются 2 наиболее селективных
~ тамсулозин (омник)
~ силодозин (урорек)
Менее уроселективные:
Возможно снижение ад, ортостатический коллапс => только на ночь
~ доксозазин (кардура)
~ альфузозин (дальфаз)
~ теразозин (сетегис)
По 1 таблетке 4 раза в сутки - курсовая терапия
3) растительные препараты, не входящие в клинические рекомендации. При крайне лёгкой степени
-пальма
-Африканская слива
-простамол уно, бермиксон
Золотым стандарт консервативной терапии
1 стадия - одновременное назначение препаратов 1 и 2 группы+ аводарт и Омник-окас
2 стадия начало второй стадии - консервативная аналогичная 1 стадии+ рациональная аб терапия по результату бакпосева мочи до полной стерильности мочи
Пока не наступят показания к хирургическому лечению к неотложной операции
(острая задержка мочи, мочеапузырное кровотечение)
Показатели плановой операции при аденоме пж:
- количество остаточной мочи >150 мл(половина мочевого пузыря)
- вторичные камни мочевого пузыря
- уретерогидронефроз при внутрипузырном росте сдавление аденомой
-Прогрессирование хпн на фоне аденомы пж
- крайне тяжёлая симптоматика при неэффективности правильной консервативной терапии
Хирургическое лечение
1) открытые операции
Аденомэктомия -> чреспузырная, позадилонная, промежностная
2) эндоскопические операции
Золотой стандарт - трансуретральная резекция (ТУР) пж
- лазерная
-электрорезекционная (электрорезектоскопия)
Показания: 5 аденомы, пи большой >60-80 см3- открытые аденомэктомии
При небольших до 60 см3 - ТУР
!!! Размер не определяет клинической картины
Трансуретральная вакуризация (выпаривание) вапортрофы - послойное выпаривание
Трансуретральная игольчатая аблация
Постановка простых стендов уроском
3 стадия - срочная операция под местной анестезией
Цистостомия
-пункционная (троакарная)
-открытая
Двухэтапная операция при аденоме пж
1 цистостома
2 радикальная операция ТУР или аденомэктомия (1,5-2 месяца) соматическое состояние пациента
Острая задержка мочи
-отсутствие самостоятельного мочеиспускания при полном/ переполненном мочевом пузыре
Причины
Аденома пж, рак пж, камень в мочевом пузыре, стриктура уретры, стеноз, инф тела, опухоль в мочевом пузыре
1 пальпация
2 перкуссия
3 узи
Неотложная помощь
1. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером стерильный - стерильное масло, нельзя без!!!!
2. Катетеризация мочевого пузыря металлическим уретральным катетером при неэффективности мягким
3. Капиллярная надлобковая пункция – иголкой (10, 20), обрабатывают кожу, пальпируют, перкутируют дно, строго по срединой линии на 2 пальца выше лона перпендикулярно, максимально вкалывают иглу на максимальную глубину.
4. Пункционная (троакарная) цистостомия – под небольшой местной анестезией. Скальпелем делают насечку, строго по срединой линии на 2 пальцы выше лона, пробивают до мочевого пузыря. Предварительно приготавливают резиновую трубку с отверстиями. При извлечении стержня струю затыкают пальцем и вправляют трубочку (дренаж), троакар удаляют.
5. Открытая цистостомия – местная либо общая анестезия. Нижний срединный разрез, цистотомия. Возможность выполнения ревизии мочевого пузыря, уточнение диагноза, взятие биопсии из предстательной железы либо стенки мочевого пузыря, устранение причин в некоторых случаях.
В специализированных урологических стационарах может быть выполнена операция по устранению причин острой задержки мочи (неотложная одномоментная аденомэктомия).
Способы оказания неотложной помощи
Лекция # 3
