Поствакцинальный противогриппозный иммунитет.

Иммунопрофилактика гриппа

Актуальность. Грипп продолжает оставаться наиболее массовым заболеванием, являясь инфекцией, вызывающей периодические подъемы (в т. ч. эпидемии, пандемии), охватывающие до 20-30% детей и до 5-10% взрослых. Во всем мире ежегодные эпидемии приводят примерно к 3-5 миллионам случаев тяжелой болезни, во время этих подъемов умирают от 250 до 500 тыс. человек.

Большинство случаев госпитализации и смерти, связанных с гриппом, происходят, главным образом, в группах повышенного риска (маленькие дети, хронические больные, пожилые люди 65 лет и старше). Экономический ущерб составляет от 1 до 6 млн. долларов на 100 тыс. населения.

Среди существующих средств профилактики гриппа вакцинопрофилактика является научно обоснованной, экономически целесообразной и социально оправданной стратегией борьбы с гриппом.

Цель вакцинации – не полная ликвидация гриппа, как инфекции, а снижение заболеваемости и смертности от гриппа и, особенно, от его осложнений, от обострений и отягощения сердечно-сосудистых, легочных заболеваний и другой хронической патологии.

Среди здоровых взрослых людей вакцина может предотвратить заболеваемость гриппом на 70%–90%. Среди пожилых людей вакцина уменьшает количество тяжелых заболеваний и осложнений на 60% и случаев смерти – на 80%.

Вакцинация гриппа наиболее эффективна в тех случаях, когда циркулирующие вирусы в значительной мере соответствуют вирусам вакцины. Вирусы гриппа постоянно меняются, и Глобальная сеть ВОЗ по эпиднадзору за гриппом (GISN), партнерство Национальных центров по гриппу во всем мире, проводит мониторинг вирусов гриппа, циркулирующих среди людей. Глобальная сеть надзора за гриппом ВОЗ охватывает 85 стран и включает в себя 4 международных референс-центра и 114 контрольных национальных референс – лаборатории. На основании информации, собираемой сетью, Глобальная программа по борьбе с гриппом и эксперты ВОЗ выдвигают рекомендации по составу гриппозных вакцин для следующего эпидсезона гриппа. Эту информацию получают все фирмы - изготовители вакцин и включают рекомендованные ВОЗ штаммы, в технологический процесс производства вакцин. К июню–сентябрю того же года вакцины поступают на реализацию.

В Республике Беларусь профилактические прививки против гриппа проводятся в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Согласно рекомендациям ВОЗ обязательной вакцинации против гриппа подлежат:

а) лица, относящиеся к группе риска развития постгриппозных осложнений и увеличения постгриппозной смертности (лица старше 60 лет, дети и взрослые с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, включая бронхиальную астму; лица, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями почек, а также с иммуносупрессивными состояниями); беременные.

б) лица, по профессиональной деятельности подверженные риску заболевания (медицинский персонал лечебных учреждений, работники социальной сферы, учителя). К этой же группе могут быть отнесены дети дошкольного и младшего школьного возраста, т.к. среди данной возрастной категории ежегодные эпидемии гриппа носят интенсивный характер.

Вакцинация особенно важна для людей из групп повышенного риска развития серьезных осложнений гриппа, а также для людей, живущих вместе с людьми из групп высокого риска или осуществляющих уход за ними.

С 2012 года вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок Республики Беларусь. (Постановление МЗ РБ №106 от 18.07.2012г. «Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и срока их проведения…»).

ТАКТИКА

Иммунизации отдельных групп населения против гриппа

В Республике Беларусь

№ п/п	Контингент	Вакцина, рекомендованная для использования
1.	Группа высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом
1.1.	Дети от 6 месяцев до 3 лет	Инактивированная гриппозная вакцина (далее – ИГВ)
1.2.	Дети с 3-х лет и взрослые с хроническими заболеваниями	ИГВ
1.3.	Лица с иммуносупрессией	ИГВ
1.4.	Лица старше 65 лет	ИГВ
1.5.	Беременные	ИГВ
2.	Группа высокого риска заражения гриппом
2.1.	Дети от 3 до 6 лет	ИГВ или живая гриппозная вакцина (далее – ЖГВ)
2.2.	Обучающиеся учреждений общего среднего образования, не вошедшие в подпункты 1.2 и 1.3 пункта 1 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ
2.3.	Медицинские работники	ИГВ
2.4.	Лица из учреждений с круглосуточным режимом пребывания детей и взрослых: дети от 6 месяцев до 3-х лет; дети от 3-х до 18 лет и взрослые	ИГВ ИГВ или ЖГВ
2.5.	Орнитологи, работники птицеводческих предприятий и вирусологических лабораторий, занимающихся диагностикой гриппа и других острых респираторных инфекций, не вошедшие в подпункты 1.2-1.5 пункта 1 настоящего приложения	ИГВ
2.6.	Работники сферы бытового обслуживания, не вошедшие в подпункты 1.2-1.5 пункта 1 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ
2.7.	Работники учреждений образования, не вошедшие в подпункты 1.2-1.5 пункта 1 и подпункт 2.4 пункта 2 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ
2.8.	Работники торговли и общественного питания, не вошедшие в подпункты 1.2-1.5 пункта 1 и подпункт 2.6 пункта 2 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ
2.9.	Работники транспортных организаций, не вошедшие в подпункты 1.2-1.5 пункта 1 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ
2.10.	Обучающиеся учреждений профессионально-технического образования, среднего специального образования, высшего образования	ИГВ или ЖГВ
3.	Другие категории лиц, неуказанные в пунктах 1 и 2 настоящего приложения, в том числе:
3.1.	Работники служб по обеспечению жизнедеятельности и безопасности государства (Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Министерство внутренних дел Республики Беларусь, Министерство обороны Республики Беларусь, службы жилищно-коммунального хозяйства, энергообеспечения, связи)	ИГВ или ЖГВ
3.2.	Лица, находящиеся в контакте с пациентами с хронической патологией и с иммуносупрессией	ИГВ
3.3.	Лица, находящиеся в контакте с детьми до 6 месяцев	ИГВ
3.4.	Здоровые лица, не вошедшие в подпункты 3.1-3.3 пункта 3 настоящего приложения	ИГВ или ЖГВ

Ежегодной вакцинации против гриппа подлежат следующие группы риска:

· Дети в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет;

· Дети в возрасте от 3-х лет и взрослые с хроническими заболеваниями;

Группа заболеваний Примеры

Хронические заболевания дыхательной системы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), включая хронический бронхит и эмфизему, Бронхолегочная дисплазия (БЛД), Бронхиальная астма, Бронхоэктатическая болезнь и др.

Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы Врожденные пороки сердца, Гипертензия с осложнениями на сердце, Хроническая сердечная недостаточность и др.

Хронические заболевания почек Хроническая почечная недостаточность, Нефротический синдром, Трансплантация почки и др.

Хронические заболевания печени Цирроз, Биллиарная атрезия, Хронические гепатиты и др.

Диабет Сахарный диабет I типа, Сахарный диабет II типа, требующий приема оральных гипогликемических препаратов

Иммуносупрессия Иммуносупрессия, вызванная текущим заболеванием или проводимым лечением, Лица, получающие химиотерапию, Аспления (отсутствие селезенки), ВИЧ-инфекция, Лица, получающие лечение системными стероидами более чем один месяц в дозе 20 мг в сутки (по преднизолону) и более, или в дозе 1 мг/кг/сутки для детей с весом менее 20 кг и др.

Прием некоторых лекарственных препаратов Дети, длительно получающие препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) и др.

· Лица и иммуносупрессией;

· Взрослые старше 65 лет;

· Беременные;

· Медицинские работники;

· Дети и взрослые, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания;

· Работники государственных органов, обеспечивающих безопасность жизнедеятельности населения.

Взрослые и дети с различными хроническими заболеваниями составляют особую группу риска, так как они переносят грипп более тяжело, зачастую с серьезными осложнениями и летальным исходом. Многочисленные исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что переносимость и выработка поствакцинального иммунитета у этой категории лиц ничем не отличается от здоровых. Вакцинация против гриппа людям с хроническими заболеваниями проводится вне обострения основного заболевания.

Вакцинация против гриппа во время беременности считается безопасной и рекомендована для всех женщин, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. Появление данной рекомендации вызвано не только потенциальным риском серьезного течения гриппа во время беременности, но и необходимостью защитить от гриппа детей во время наиболее опасного для них периода – первого полугодия жизни. Вакцинация беременных женщин может защитить детей от гриппа.Так, дети вакцинированных во время беременности женщин менее (на 45–48%) подвержены госпитализации по поводу гриппа, чем дети невакцинированных матерей.

Существуют следующие виды вакцин для профилактики гриппа:

К I поколению относятся цельновирионные живые и инактивированные вакцины. Живые вакцины содержат частицы живого вируса, их применение на сегодняшний день ограничено. Инактивированные гриппозные вакцины I поколения содержат прошедшие инактивацию целые вирусы и обладают хорошими показателями иммуногенности.

Инактивированные вакцины в зависимости от целостности вакцинного вирусаподразделяются на:

· Цельновирионные, т.е. вакцины, содержащие целый вакцинный вирус.

· Сплит – вакцины, т.е. расщепленные вакцины, содержащие отдельные наружные и внутренние частички вакцинного вируса гриппа.

· Субъединичные вакцины, т.е. вакцины, содержащие только наружные частички вакцинного вируса гриппа.

Ко II поколению относятся расщепленные вакцины (сплит-вакцины), содержащие частицы разрушенного вируса, гемагглютинин, нейраминидазу и внутренние белки (по 15 мкг гемагглютинина каждого штамма вируса гриппа, входящего в вакцину, реактогенные липопротеиды и внутренние белки).

Вакцины III поколения (субъединичные вакцины) содержат высокоочищенные поверхностные белки (гемагглютинин и нейраминидазу) которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа (по 15 мкг антигенов вируса) и обладают хорошими показателями иммуногенности и безопасности. Остальные белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке. Следует знать, что в сплит-вакцинах вирус расщеплен детергентом, а в субъединичных проведена дополнительная очистка гемагглютинина и нейраминидазы от других компонентов.

К IV поколению вакцин против гриппа относят субъединичные адъювантные вакцины, которые содержат кроме высокоочищенных поверхностных белков еще и адъювант – вещество, используемое для усиления иммунного ответа при введении одновременно с иммуногеном. Использование адъюванта (это – иммуностимулирующие комплексы, виросомы и др.) позволяет уменьшить содержание антигенов до 5 мкг на каждый штамм, сохранив высокие показатели иммуногенности и безопасности для всех контингентов.

Виросомальные вакцины (Инфлексал V) – новая технология в изготовлении вакцин. Они содержат инактивированный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа. Виросомы действуют как адъювант – усиливают иммунный ответ на вакцинацию. Виросомальная вакцина не содержит консервантов (тиомерсал) и отличается хорошей переносимостью. Способ и схема введения аналогичны субъединичным и сплит вакцинам.

В нашей республике представлен полный спектр противогриппозных вакцин, которые могут быть использованы для профилактики гриппа среди различных возрастных категорий в группах риска и среди населения, желающего избежать постгриппозных осложнений.Каждая из современных противогриппозных вакцин имеет свои достоинства, рекомендуется для профилактики гриппа среди определенных возрастных категорий населения и при наличии определенных хронических заболеваний или физиологических состояний.

Вакцинация против гриппа проводится ежегодно. Оптимальное время введения вакцины – начало осени (сентябрь-ноябрь), до начала возможного подъема заболеваемости гриппом и ОРИ. Вакцинация может быть проведена и в более поздние сроки. Иммунитет после введения вакцины формируется через 14 дней и сохраняется в течение всего сезона. Профилактическая эффективность вакцинации составляет 70–95%. При 50–80%-ом охвате прививками коллективов отмечен эффект коллективного иммунитета.

Противопоказания к введению сплит, субъединичных и виросомальных вакцин:

· тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца;

· аллергические реакции на антибиотики группы аминогликозидов и полимиксин (для вакцин их содержащих);

· тяжелые реакции или осложнение на предыдущее введение этой вакцины;

· острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса (временное противопоказание; вакцинация проводится после выздоровления или на фоне ремиссии хронического процесса).

Противопоказания к введению живой интраназальной вакцины:

· тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца;

· тяжелые реакции или осложнение на предыдущее введение этой вакцины;

· первичные иммунодефициты, иммуносупрессия, злокачественные новообразования;

· ринит;

· беременность;

· острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса (временное противопоказание; вакцинация проводится после выздоровления или на фоне ремиссии хронического процесса).

Противопоказания к введению цельновирионнойживой вакцины:

· тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца;

· тяжелые реакции или осложнение на предыдущее введение этой вакцины;

· первичные иммунодефициты, иммуносупрессия, злокачественные новообразования;

· системные диффузные заболевания соединительной ткани;

· заболевания надпочечников;

· наследственные, дегенеративные и проградиентные заболевания нервной системы;

· острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса (временное противопоказание; вакцинация проводится после выздоровления или на фоне ремиссии хронического процесса).

Вирусы гриппа отличаются постоянной изменчивостью поверхностных антигенов, а формирующийся иммунитет является типоспецифическим. Вследствие этого ежегодно необходимо создавать новые вакцины. На основании проводимого мониторинга за циркулирующими вирусами гриппа, экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выдается рекомендация о включении прогнозируемых щтаммов вируса гриппа на предстоящий сезон в состав вакцин.

Человечеством накоплен большой опыт использования противогриппозных вакцин для профилактики этого опасного заболевания.

Поствакцинальный противогриппозный иммунитет.

Гриппозные вакцины индуцируют гуморальный и (слабее) клеточный иммунитет. Противогриппозный иммунитет связан с местным и системным образованием антител класса JgG и JgA к поверхностным гликопротеинам вируса:

· антигемагглютининовые антитела, препятствующие прикреплению вируса к мембранным рецепторам клеток-мишеней,

· антинейраминидазные нейтрализующие антитела.

В зависимости от концентрации эти антитела обеспечивают защиту от вирусной инфекции или предотвращают развитие тяжелых форм заболевания.

Вакцинация против гриппа вызывает формирование специфической защиты по отношению именно к вирусу гриппа, а не по отношению к другим инфекционным агентам, вызывающим респираторную патологию, клиническое проявление которых напоминает сходную с гриппом картину. Помимо эпидемий гриппа, происходящих в зимний период, имеет место значительная циркуляция респираторных агентов (аденовирусов, парамиксовирусов, респираторно-синцитиального вируса и т. д.), откуда и происходит подозрительность в отношении вакцинальной защиты.