ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
За визначенням ВООЗ, цукровий діабет — це група метаболічних хвороб, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.
Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999).
Цукровий діабет типу 1 (деструкція (В-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний.
Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).
Гестаційний цукровий діабет.
Інші специфічні типи.
Класифікація ускладнень:
1. Гострі ускладнення: діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома; гіперосмолярна кома; гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома; молочнокисла (лактоацидотична) кома.
2. Хронічні ускладнення: ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг); невропатія (периферична, центральна, автономна); синдром Моріака, синдром Нобекура; ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія); синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена); синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.
Критерії діагнозу цукрового діабету.
Нормоглікемия – 3,3 – 5,5 ммоль/л(в капилярной крови); новонароджені - 1,6 – 4,0; грудні діти – 2,78 - 4,4; раннього віку – 3,3- 5,0. У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3 -5,5 ммоль/л. При глікемії натще < 6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози. При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0 ммоль/л, чи вибірково > 11.1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться. ОГТТ – норма -7,8; ЦД – б. 11,1.
Достовірні класи ризику: діти з діабетичною спадковістю; монозиготні близнюки від батьків, хворих на діабет; діти, народжені з масою тіла понад 4 кг, та їхні матері; жінки, які народили мертву дитину з великою масою тіла або з нормальною масою тіла, але гіперплазією острівкового апарату підшлункової залози; особи з ожирінням; пацієнти з ендокринними хворобами, які супроводжуються надмірною продукцією контрінсулярних гормонів.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ І
У дитячому віці переважно зустрічається цукровий діабет типу 1, аутоімунне захворювання у генетично зумовлених людей, з хронічним інсулітом, який приводить до деструкції В-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю. Синтез інсуліну відбувається у підшлунковій залозі із проінсуліну – інсулін та С-пептид(остання секреція інсуліна у хворих на ЦД). Інсулін - це головний регулятор забеспечення організма єнергією та транспортування глюкози у клітину.
Етіологія. Встановити причину цукрового діабету (ЦД) типу 1 у дитини найчастіше не вдається. Близько 20 % дітей мають родичів, хворих на ЦД. Тобто, за сучасними даними, це генетично зумовлена патологія(несприятливі комбінаціі аллельних варіантов нормальних генів), пов’язана із збільшення. Підвищення сприйнятливості до хвороби зумовлене одним або кількома антигенами. Сімейний характер хвороби виявлено у 12—75 % обстежених хворих. Реалізація патологічного процесу провокується зовнішніми чинниками. Провокаційними чинниками є: у 20 % дітей — вірусні інфекції, у 7—10 % — психічна та фізична травма, у 3—4 % — профілактичні щеплення (АКДП, ДП, КПК, введення гаммаглобуліну).
Стадії ЦД:
1. Дебют ЦД;
2. Ремісія(медовий місяць);
3. Тривалий діабет;
4. Нестабільний період пубертатного віку(інсулінорезистентність);
5. Стабільний період.
Критерії діагностики.
Симптоми діабету (полідипсія, поліурія(5-6 л, липка) і втрата маси тіла, що не має іншого пояснення, поліфагія, нічне нетримання сечі; сухість слизових оболонок ротової порожнини; свербіж шкіри і слизових оболонок; підвищена нервова збудливість; біль у животі, нудота, блювання (особливо при кетоацидозі); діабетичний рум’янець; запах ацетону з рота; стоматит, зокрема ангулярний; часті інфекції; фурункульоз, ячмінь; порушення зору.) поряд із випадковим виявленням глюкози у плазмі крові >11,1 ммоль/л. Випадковим означає — у будь-яку пору дня, без зв’язку з часом останнього споживання їжі.
2. Рівень глюкози в плазмі крові натще > 7,0 ммоль/л(до 5,5 в капил. крові). Натще означає, що пацієнт не повинен споживати їжу щонайменше 10 год перед обстеженням.
3. При проведенні стандартного глюкозотолерантного тесту рівень глюкози в плазмі крові через 2 год після перорального приймання 1,75 г/кг глюкози >11,1 ммоль/л.
4. Глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше ніж 8,88 ммоль/л), кетонурія (декомпенсація ЦД, інфекції, ацетонемічний стан).
5. Глікірований гемоглобін - інтегральний показник глікемії за 3 місяці(норма 6,5%).
6. Рівень С-реактивного протеїну в сироватці крові знижений або він відсутній; підвищений рівень фруктозаміну; наявність аутоантитіл до антигенів В-клітин, інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази.
Лікування проводять постійно.
Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) — для корекції лікування; декомпенсація ЦД, у т.ч. при супутніх хворобах, яка не коригується в амбулаторних умовах; швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Показання до термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії: гострі ускладнення ЦД (кома); виражене зневоднення; приєднання інфекцій; порушення психіки дитини.
1. Режим дня: важливим фактором збереження здоров’я є дотримання ритмічності.
2. Дієтотерапія: дієта № 9(фізіологічна за складом, необхідний стабільний, переважно дрібний(4-6 разовий) режим харчування потягом дня, необхідно виключити вуглеводи, які швидко засвоюються, дієта повинна містити достатню кількість клітковини, із загальної кількості жирів 40-50% повинні бути рослинного походження). Харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну. Якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, грудне вигодовування рекомендується подовжити щонайменше до шестимісячного віку. З отриманої кількості вуглеводів має бути 50—60 %, жирів —30 %, білків — 15—20 %.(б:Ж:В – 1:1:4). Розподіл добової енергетичної цінності: 1 сніданок – 25%, 2 сніданок-15%, обід – 30%, вечеря – 20%, 2 вечеря – 10%. Найважливішим компонентом харчування є білки. Головним джерелом білка є такі продукти, як м’ясо, риба, яйця, сир, молоко, квасоля, соя. Не менш важливі у харчуванні жири. Вони мають дуже високу енергоємність(при розпаді 1г жиру - 9 ккал, 1г вуглеводів і білка – 4 ккал). Споживати жири маленьким дітям не забороняється, але не бажане дітям старшого віку і підліткам(молоко та рослинні жири).
Вуглеводи складають основу нашого харчування. Основний вуглевод, що має поживну цінність – крохмаль. Найважливіший вуглевод з фізіологічної точки зору – глюкоза. З хімічної структури вуглеводи бувають простими і складними. Розщеплення в кишечнику вуглеводів відбувається з різною швидкістю, а значить і змінюється динаміка рівня глікемії після його вживання. Ця динаміка визначається так званим глікемічним індексом. Вуглеводи солодкого цукру повністю(100%) потрапляють в кров, ГІ - 100%.
Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;
Приблизна добова кількість ХО:
-4 – 6 років – 12-13 ХО
-7 – 8 років – 15-16 ХО
-11 – 14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16 - 17 ХО
-15 – 18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17 –18 ХО
Розподіл ХО: основний – 6-8 ХО, перекус -2-3 ХО.
Продукти, які потребують підрахунку: зернові, солодкі овочі, молоко, фрукти, чистий цукор.
Продукти, які не потребують підрахунку: багаті на воду, бобові, білки. Дітям до 3х років цукрозамінники не рекомендуються. Старшим дітям їх слід обмежити.
2. Дозоване фізичне навантаження (ФН): ранкова гімнастика, дозована ходьба, їзда на велосипеді, ЛФК, заняття спортом тощо. В працюючих м’язах глюкоза засвоюється частково і без інсуліну, при цьому рівень її в крові знижується, зменшується потреба в інсуліні.
—ФН потребує коригування дієти(додатково з’їсти 30г вуглеводів) і зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно до енерговитрат.
—ФН рекомендується через 1—2 год після їди.
—До, під час і після ФН слід вимірювати рівень глюкози в крові.
—Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище 12—14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидоз у та нижче 5,5 ммоль/л.
3.Інсулінотерапія.
Для лікування дітей і підлітків рекомендують тільки людські генноінженерні інсуліни або інсулінові аналоги.
Використовують препарати
ультракороткої(хумалог, новорапид – 10-20 хв до 2год),
короткої дії(актрапід, хумулін регуляр – через 30 хв, до 6 год),
середньої тривалості(протафан, хумулін НПХ – 1,5 -2 год до 18 год,
