клас______________
Дата постановки на облік ____________________
Дата зняття з обліку ____________________
ПІБ учня ____
Дата народження _____________________________________________________________
Адреса за місцем проживання __________________________________________________
Контактний телефон __________________________________________________________
Адреса за місцем реєстрації ____________________________________________________
Склад сім’ї:
1. ПІБ матері, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______
2. ПІБ батька, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______
3. Інші члени сім’ї (вказати ступінь родинного зв’язку, рік народження, місце роботи, навчання, утримання, тощо) _______________________________________________ ____________________________
_______
- Чи є в сім’ї особи з інвалідністю або з обмеженими можливостями згідно діагнозу (вказати хто, причина інвалідності, діагноз) _______________________________________ ______________________________________
Первинний акт обстеження житлово-побутових та моральних умов проживання та виховання дитини[13]: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________
Примітки____ ________________________
Медична характеристика [14]
Документ, що підтверджує діагноз ______________________________________________ ____________ виданий ________________ р. дійсний до ________________________________________ продовжений з ___________________ по _____________________
Основні хвороби _____________________________________________________________ ____________________________________
Рухома активність: пересувається самостійно
пересувається за допомогою сторонніх
пересувається за допомогою візка
Примітки ____ ________________________
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
Умови навчання [15]
Форма навчання (по н.р.):
| денна | ||||||||||||
| індивідуальна: відвідує школу | ||||||||||||
| навчається вдома | ||||||||||||
| екстернат | ||||||||||||
| навчається в інтернатному закладі |
Не підлягає навчанню (знаходиться вдома) _______________________________________ ____________
(вказати документ, що це підтверджує)
Навчається за програмою (за н.р.):
| загальноосвітньої школи | ||||||||||||
| допоміжної школи | ||||||||||||
| інтенсивної педкорекції | ||||||||||||
| інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.) |
Навчальні досягнення (по н.р.) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови навчання [16]
Форма навчання (по н.р.): денна
індивідуальна:
відвідує школу
навчається вдома
екстернат
навчається в інтернатному закладі
не підлягає навчанню (знаходиться вдома)
Навчається за програмою: ______________________________________________________
(загальноосвітньої школи, допоміжної школи, інтенсивної педкорекції, інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.)
Навчальні досягнення (по н.р.) ____________________________________________________________________________________
____________ ____________
________________________
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
Облікова картка учня, який має інвалідність
клас______________
Дата постановки на облік ____________________
ПІБ учня ____
Дата народження _____________________________________________________________
Адреса за місцем проживання __________________________________________________
Контактний телефон __________________________________________________________
Адреса за місцем реєстрації ____________________________________________________
Склад сім’ї:
1. ПІБ матері, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______
2. ПІБ батька, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______
3. Інші члени сім’ї (вказати ступінь родинного зв’язку, рік народження, місце роботи, навчання, утримання, тощо) _______________________________________________ ____________________________
_____________________
4. Чи є в сім’ї особи інвалідності (вказати хто, причина інвалідності) ______________ ______________
Медична характеристика
Пенсійне посвідчення серія _______ № ______________________
Основні хвороби _____________________________________________________________ ____________________________________
Дата встановлення інвалідності_________________________________________________
Інвалідність встановлена на _________________________ років
Причина інвалідності: інвалід дитинства
загальне захворювання
травма
Чорнобиль ______________________________________________
(вказати серію, номер і дату видачі посвідчення)
Рухома активність: пересувається самостійно
пересувається за допомогою сторонніх
пересувається за допомогою візка
Необхідний профіль санаторію _________________________________________________ ____________
Умови навчання
Форма навчання (по н.р.):
| денна | ||||||||||||
| індивідуальна: відвідує школу | ||||||||||||
| навчається вдома | ||||||||||||
| екстернат | ||||||||||||
| навчається в інтернатному закладі |
Не підлягає навчанню (знаходиться вдома) _______________________________________ ____________
(вказати документ, що це підтверджує)
Навчається за програмою (за н.р.):
| загальноосвітньої школи | ||||||||||||
| допоміжної школи | ||||||||||||
| інтенсивної педкорекції | ||||||||||||
| інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.) |
Заходи соціально-психолого-педагогічного патронажу
| № з/п | Зміст роботи | Форма роботи | Хто проводив | Дата |
Облікова КАРТКА
Багатодітної сім'ї
_____________________
Домашня адреса ____
Батько______
____________
Місце роботи, посада_________________________________________________________
___________
Мати_________
_____________
Місце роботи, посада_________________________________________________________
___________
Кількість дітей: _________________________, з них неповнолітніх __________________
| № п/п | Ім'я дитини | Число, місяць рік народж. | Де навчається чи працює | Примітки |
Житлово-побутові умови________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Матеріальний стан сім'ї ________________________________________________________
________________________
Якими пільгами користується сім'я, яку допомогу отримує ____________________________
____________________________________________________
Примітки ____
_______________________________________________________________________________
Запит первинний/повторний
