Ориентировочная основа действий по неотложной помощи и лечению отравлений ПАВ

Цели лечения и последовательность действий	Мероприятия неотложной помощи (средства действий)	Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий
Догоспитальный этап
1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда.	Промывание желудка: проводится через толстый зонд, смазанный вазелиновым или подсолнечным маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество 12-15 л) в положении больного лежа на левом боку с опущенной головой. Перед промыванием очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс, вынуть зубные протезы. В воду добавить поваренную соль из расчета 2 столовые ложки на 1-2 л воды. Для адсорбции ядов: - активированный уголь 2-4 столовые ложки развести на 250-400 мл воды, ввести через зонд до и после промывания желудка. Если больной в сознании, можно промывать желудок, вызывая рвоту; предварительно дать выпить 1-1,5 л воды. Вызывание рвоты противопоказано у больных, находящихся в сопорозном или коматозном состоянии! После промывания в качестве слабительного средства дать внутрь 100–150 мл 30% р-ра сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Если токсические вещества были введены в полости организма, промыть их прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.	Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте. Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с надувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания желудка повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем повторно всасываются. Находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.
2. Выведение адсорбированного яда из организма.	Форсированный диурез: - водная нагрузка – 5% р-р глюкозы, физ. р-р – в/в инфузия до 3-5 л, возможно обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки); - в/в введение фуросемида 4-6 мл 1% р-ра или маннитола 50-100 мл 10% р-ра. Доза фуросемида до 500-600 мг/сут. Ощелачивание плазмы и мочи: - натрия гидрокарбонат 4% р-р в/в инфузия дробно до 500-1500 мл/сут.	Метод форсированного диуреза позволяет ускорить выведение водорастворимых ядов из организма в 5-10 раз. Противопоказания – ОПН, застойная сердечная недостаточность, стойкая гипотония. Параллельно определяют почасовой диурез путем введения катетера в мочевой пузырь. Под контролем рН крови. Способствует увеличению диуреза, усилению выделения яда, особенно при отравлениях веществами с кислой реакцией, выходу яда из клеток во внеклеточную жидкость
3. Специфическое антидотное лечение.	Химические противоядия (антидоты): - тиоловые соединения, образующие при взаимодействии с ядами нетоксичные соединения (унитиол, мекаптид в/в болюсом);   - налоксон (полный антагонист опиатных рецепторов), вводится в/в болюсом на физ. р-ре в начальной дозе 0,4-0,8 мг, максимальная доза – 10 мг. При ухудшении состояния возможно дополнительное введение препарата. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат в/м или в/в введением дополнительной дозы 0,4 мг;   - флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в/в болюсом 0,3–0,5 мг на физ. р-ре; при отсутствии положительного эффекта (восстановления сознания) введение можно повторить в той же дозе; максимальная разовая доза – 2 мг; - галантамина гидробромид 4–8 мл 0,5 % р-ра в/м или аминостигмин 1-2 мл 0,1 % р-ра в/м.	Антидоты рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсического вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Налоксон вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание, показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и ИВЛ. Если введение налоксона улучшает или восстанавливает самостоятельное дыхание и повышает уровня сознания, то это свидетельствует об отравлении героином, этанолом, фенциклидином, барбитуратами и бензодиазепинами. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания. Противопоказаниями для использования флумазенила являются сочетанные отравления бензодиазепинами и ТАД, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.   Применяются при отравлениях ПАВ с холинолитическим действием (нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные).
4. Симптоматическая терапия при нарушении дыхания	Очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, удалить слизь из полости рта и глотки. Фиксировать язык языкодержателем, ввести воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. При бронхорее – атропин 1 мл 0,1 % р-ра п/к. Кислородотерапия, при асфиксии – ИВЛ.	Восстановление самостоятельного дыхания или поддержание адекватной вентиляции легких.
5. Симптоматическая терапия при наруше-нии функций сердечно-сосудистой системы.	При появлении признаков шока придать горизонтальное положение с возвышенным ножным концом, приложить грелки к рукам и ногам. Вазопрессоры: - допамин 5 мл 4% р-ра на 500 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра (из расчета 5-10 мкг/ кг/мин со скоростью 10-16 кап/мин) до 0,4 /сут или добутамин 5 мл 5% р-ра на 500 мл глюкозы или физ. р-ра (из расчета 5-10 мкг/кг/мин со скоростью 10-16 кап/мин) до 0,5 /сут. ГКС: - преднизолон 90-120 мг в/в болюс (или другой препарат в эквивалентной дозе) из расчета 10-15 мг/кг/сут. При положительной ди-намике введение повторяют через 4-6 ч. Коллоидные и кристаллоидные р-ры: - реополиглюкин 400 мл, альбумин 100 мл 10% р-ра, глюкоза 400 мл 5% р-ра или физ. р-р 400-800 мл в/в инфузия. Общий объем жидкости до 80-100 мл/кг/сут.	Нормализация уровня АД, улучшение периферической перфузии, купирование нарушений ритма и проводимости.
6. При судорожном синдроме	Диазепам 2-4 мл 0,5 % р-ра в/м.	Купирование судорог, отсутствие судорожной готовности.
Госпитальный этап
· Продолжается ранее начатая терапия, и проводится коррекция в лечении по результатам дополнительных методов исследования.
1. Прекращение поступления яда в организм.	Повторное промывание желудка и введение энтеросорбентов.	Улучшение состояния.
2. Удаление адсорбированного яда.	Форсированный диурез. Гемодиализ. Гемосорбция с использованием специфических сорбентов.	Методы показаны при прогрессирующем ухудшении состояния, летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, острой печеночной недостаточности, ОПН.
3. Специфическая антидотная терапия.	Продолжается или начинается введение антидотов (см. п.3 догоспитального этапа).	Улучшение состояния.
4. Симптоматическая терапия.	Кислородотерапия, при асфиксии – ИВЛ. Антибиотикотерапия: антибиотики широкого спектра (амоксициллин) или цефалоспорины или макролиды. Коррекция ОЦК, электролитных расстройств, нарушений ритма и проводимости. При судорогах – повторное введение диазепама 2-4 мл 0,5% р-ра в/м.	Улучшение состояния.   Профилактика инфекционных осложнений.     Нормализация показателей, купирование аритмий и блокад.   Купирование судорог.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

1. Определение. Ожоги пищевода – это повреждение слизистой пищевода и глотки при попадании в него едких химических веществ (концентрированных кислот и щелочей) при случайном или преднамеренном приеме внутрь с последующим развитием ожоговой болезни химической этиологии. Кроме химических, наиболее тяжелых и угрожающих для жизни больного, ожоги пищевода могут быть термическими (при проглатывании жидкой горячей пищи, при воздействии горячего воздуха, газа или пара), лучевыми и электрическими.

2. Основные диагностические признаки:

· данные анамнеза (факт отравления) и осмотра места происшествия (упаковки от химикатов, остатки жидкости, посуда и др.);

· местные изменения – химические ожоги кожи лица, губ, шеи, слизистых полости рта, языка, глотки, пищевода и желудка;

· болевой синдром (боли по ходу пищевода и в подложечной области);

· рвота с примесью слизи и крови, специфический запах рвотных масс;

· экзотоксический шок;

· пищеводно-желудочные кровотечения;

· острая дыхательная недостаточность;

· резорбтивное действие яда (гемолиз, острая почечная и печеночная недостаточность).

Причины ожогов пищевода.

Ожоги пищевода возникают при случайном (на производстве или в быту) или преднамеренном (с целью убийства или суицида) попадании в желудочно-кишечный тракт прижигающих ядов, таких как едкий натр, нашатырный спирт, концентрированные растворы кислот (серная, соляная, уксусная), реже – фенол, лизол, йодная настойка, сулема. Развитие клинической симптоматики связано с коагуляционным (свертывание белков на поверхности и в глубоком мышечном слое) или колликвационным (разжижение и лизис тканей) некрозом. Коагуляционный некроз возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку крепких неорганических кислот, колликвационный – в результате действия щелочей и органических кислот. Смерть больного наступает в течение нескольких дней вследствие интоксикации, поражения паренхиматозных органов (почки, печень), прободения желудка или пищевода в связи с некрозом стенки этих органов, перехода поражения на органы средостения, легкие и брюшную полость.

Таблица 36

Дифференциально-диагностическая таблица ожогов кислотами, щелочами и фенолами

Химическое вещество	Особенности ожога	Выраженность резорбтивного действия
Неорганические кислоты (серная, соляная, азотная)	Преобладает коагуляционный некроз, струп плотный, черного (серная и соляная кислоты) или серо-желтого (азотная кислота) цвета	Не выражено
Органические кислоты(уксусная)	Преобладает колликвационный некроз, струп плотный, серо-бело-го цвета, характерны глубокие ожоги	Гемолиз, развитие острой печеночной и почечной недостаточности
Щелочи(аммиак, каустическая сода)	Преобладает колликвационный некроз, струп мягкий, белого цвета, характерны глубокие и обширные ожоги, вплоть до перфорации пищевода и желудка	Выраженное резорбтивное действие, при отравлении аммиаком характерно появление приступов удушья
Фенолы (карболовая кислота, лизол)	Выраженные диспепсические явления, многократная рвота с примесью крови, жидкий стул	Выраженное резорбтивное действие, наркотическое поражение ЦНС, быстрое развитие комы

4. Диагностика ожогов пищевода (табл. 37).

Таблица 37