Определение риска кровотечений по CRUSADE перед проведением инвазивной стратегии.

Таблица 11. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE

 

Показатель (предиктор)	Интервал значений	Баллы
Исходный гематокрит (%)	< 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40
Клиренс креатинина *	≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120
Частота сердечных сокращений (уд/мин)	≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121
Пол	Мужской Женский
Признаки застойной сердечной недостаточности	Нет Да
Предшествующее заболевание сосудов	Нет Да
Сахарный диабет	Нет Да
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.)	≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥ 201

 

Примечание: * - Клиренс креатинина по Cockcroft-Gault;** Предшествующие заболевание периферическихартерий или инсульт

Электронный калькулятор CRUSADE: http://www.crusadebleedingscore.org/

Алгоритм выбора стратегии лечения при ОКСбпST и сроки, согласно стратификации начального риска.

 

Сокращения: ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Таблица 12. Тактика инвазивного вмешательства по результатам стратификации риска.

 

Рекомендации	Класс	Уровень
Экстренная инвазивная тактика ведения (проведение коронарографии <2 ч от поступления пациента в стационар)	I	С
Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКСбпST признаков очень высокого риска (нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; сохраняющаяся ишемическая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма; механические осложнения ИМ (разрывы миокарда); острая СН; рецидивирующие динамические изменения сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторные элевации). Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр незамедлительно.
Ранняя инвазивная тактика ведения (проведение коронарографии <24 ч от поступления пациента в стационар)	I	А
Рекомендована пациентам высокого риска: больные с типичным повышением и снижением маркеров некроза миокарда; динамическими изменениями на ЭКГ сегмента ST или зубца Т (в т. ч. бессимптомные); с выявленным количеством баллов по шкале GRACE >140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр течение менее 24 ч после госпитализации.
Отсроченная инвазивная тактика ведения (проведение коронарографии <72 ч от поступления пациента в стационар)	I	А
Рекомендована пациентам промежуточного риска: наличие у пациента СД или почечной дисфункции (снижение СКФ <60 мл/мин); характеризуется значением ФВ ЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или АКШ; при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140, или рецидив симптомов или установленная ишемия по данным неинвазивных тестов. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
Пациентам низкого риска показано проведение нагрузочных проб и решение о проведении коронарографии принимается по их результатам.	I	А

 

При проведении коронарной ангиографии ЧКВ у пациентов с ОКСбпST предпочтение необходимо отдавать максимальному применению радиального доступа и стентов с лекарственным покрытием (I А).

 

Таблица 13. Одобренные в Европе СЛП нового поколения, рекомендованные для клинического применения на основании РКИ с первичной конечной точкой

Стент с лекарственным покрытием	Основа	Полимерное покрытие	Препарат
Основанные на твёрдополимерном покрытии
Promus element	Платина-хром	PBMA и PVDF-HFP	Everolimus
Resolute	Кобальт-хром	PBMA, PHMA, PVP, и PVA	Zotarolimus
Xience	Кобальт-хром	PBMA и PVDF-HFP	Everolimus
Основанные на биорастворимых полимерах
Biomatrix	Нержавеющая сталь	PDLLA	Biolimus A9
Nobori	Нержавеющая сталь	PDLLA	Biolimus A9
Yukon Choice PC	Нержавеющая сталь	PDLLA	Sirolimus
Orsiro	Кобальт-хром	PLLA	Sirolimus
Ultimaster	Кобальт-хром	PDLLA and PCL	Sirolimus

Сокращения: СЛП-стент с лекарственным покрытием, PBMA-поли-n-бутил метакрилат, PHMA - полигексил метакрилат, PVA-поливинил ацетат, PVDFHFP-поли(винилиден фтор-когексафторпропилен), PDLLA-поли(d,l)-лактат, PLLA-поли-L-лактат, PVP-поливинилпирролидон.

 

5) Тактика лечения. Тактика лечения на госпитальном этапе направлена на своевременную стратификацию риска с соблюдением сроков проведения инвазивной стратегии, назначение всех компонентов медикаментозной терапии для улучшения прогноза пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Медикаментозное лечение.

1. Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке (I,A).

2. β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip)(I B).

3. Нитраты. При сохранении клиники ангинозной боли, рецидивирующей стенокардии, артериальной гипертензии и/или выраженной одышке показано введение нитратов, при отсутствии противопоказаний. Внутривенное введение нитратов является более эффективным, чем сублингвальное введение нитраты для облегчения симптомов и регрессии ST депрессии. Нитраты должны вводиться под тщательным контролем АД, с титрованием дозы до купирования симптомов, при артериальной гипертензии до нормализации АД или появления побочных эффектов (головная боль или гипотензия) происходят. При отсутствии клинических показаний нитраты не должны вводиться. Перед введением нитратов необходимо убедиться в отсутствии недавнего приема ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 из-за риска тяжелой гипотензии. Для в/в введения 10мг НТГ разводят в 100 мл физиологического раствора и начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в минуту под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов. При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД<90 мм.рт.ст)(I C).

Противопоказания к применению нитратов при ОКСБПST:

1. ИМ правого желудочка

2. САД <90 мм.рт.ст. или снижение АД более 30 мм.рт.ст. от исходного, ЧСС<50 в мин. или ЧСС> 100 мм.рт.ст.

3. Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразытипа 5 (т.е. в течение 24 часов для силденафила или варденафил и 48 ч для тадалафила).

4. Наркотические анальгетики. При интенсивном постоянном болевом синдроме возможно применение морфина (в/в или п/к)(I A).

5.Блокаторы кальциевых каналов. У больных с предполагаемой или подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать(IIa B).

6.Антиагрегантные препараты. Если пациент на предыдущих этапах не получил нагрузочную дозу АСК назначается в дозе 150–300 мг в не «кишечнорастворимой» форме, затем пациент получает АСК неопределенно долго в дозировке 75–100 мг 1 р/сутки в «защищенной» форме (I A).

Назначение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к АСК рекомендуется в течение 12 месяцев, если у пациента нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений.

В дополнение к АСК в качестве второго антиагреганта назначается:

− Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей – 90 мг 2 р/сутки рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST промежуточного и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) вне зависимости от выбранной первоначально тактики ведения, включая больных, которым ранее назначался клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если имеется возможность назначения тикагрелора (I A)

− или

− Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 или 600 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей дозе 75 мг ежедневно рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) (I B).

Допускается укорочение сроков двойной дезагрегантной терапии до 3–6 мес. после ОКС с имплантированными стентами с лекарственным покрытием у пациентов с высоким риском кровотечений. При необходимости пролонгирование двойной дезагрегантной терапии более 12 мес. у отдельных категорий пациентов возможно после тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечений.

Имеются особенности анитагрегантной терапии при сочетании ОКС и ФП. На рисунке представлена антитромботическая стратегия у пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП.

 

Примечание: a - ДАТ с оральными антикоагулянтами (и клопидогрелем) может быть проведена у ограниченного числа больных(с низким риском ишемии);

b - АСК как альтернатива клопидогрелю может быть рекомендована больным при ДАТ (т. е. оральный антикоагулянт с одиночным антитромбоцитарным препаратом), c - ДАТ с оральным антикоагулянтом и антитромбоцитарным препаратом(аспирин или клопидогрел) свыше одного года может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском коронарных событий. У больных, подвергнутых коронарному стентированию, ДАТ может быть альтернативой тройной терапии или комбинации антикоагулянтов с одиночным антитромбоцитарным препаратом при CHA2DS2-VASc=1 (мужчины) или 2 женщины).

 

Внутривенная антитромбоцитарная терапия (назначение ингибитора GPIIb/IIIa) должна быть рассмотрена во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений (IIа C).

Не рекомендуется назначение ингибитора GPIIb/IIIa пациентам с неизвестной анатомией коронарных артерий (III A).

Для пациентов, получающих тикагрелор, прием ингибиторов GPIIb/IIIa должен быть ограничен для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений во время ЧКВ.

 

Таблица 14. Дозирование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa у больных с нормальной и сниженной функцией почек

Лекарство	Рекомендации
	Функция почек в норме или ХБП 1-2 стадия (СКФ >60 мл/мин/1,73 м2)	3 стадия ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2)	4 стадия ХБП (СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2)	5 стадия ХБП (СКФ <15 мл/мин/1,73м2)
Этифибатид*	Болюс 180 мкг/кг в вену, инфузия 2 мкг/кг/мин	Болюс не подбирается, уменьшить скорость инфузии до 1 мкг/кг/мин, если СКФ <50 мл/мин/1,73 м2	Не рекомендуется	Не рекомендуется
Тирофибан*	Болюс 25 мкг/кг или 10 мкг/кг в вену, инфузия 0,15 мкг/кг/мин	Доза не корректируется	Болюс не подбирается, уменьшить скорость до 0,05 мкг/кг/мин	Не рекомендуется
Абциксимаб*	Болюс 0,25 мкг/кг в вену, инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин)	Нет специальных рекомендаций по применению абсиксимаба или подбора дозы при почечной недостаточности. Требуется тщательная оценка риска кровотечений.

Сокращение: ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации

 

7. Антикоагулянты. Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение таких препаратов, как:

– фондапаринукс (п/к введение)(I B);

– низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение)(I B);

– НФГ (должен вводиться только в/в и под контролем АЧТВ) (I B);

Фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или НФГ.

Пациентам, получившим фондапаринукс (2,5 мг п/к в сутки), при проведении ЧКВ дополнительно вводится НФГ в/в болюс 70-85 МЕ/кг (или 50-60 МЕ/кг в случае сочетания с ингибиторами GPIIb/IIIa).

Эноксапарин назначается в дозе 1 мг/кг подкожно два раза в день или 1 мг/кг один раз в день при СКФ <30 мл/мин/1,73м2. НМГ не следует назначать пациентам с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2.Пациентам с ОКСбпST, получившим в качестве предварительного лечения эноксапарин, никаких дополнительных введений эноксапарина во время ЧКВ не рекомендуется, если последняя подкожная инъекция вводилась <8 ч до ЧКВ, в то время как дополнительный внутривенный болюс 0,3 мг/кг рекомендуется, если последняя подкожная инъекция эноксапарина вводилась ≥8 ч до проведения ЧКВ.

НФГ назначается с учетом массы тела в виде начального болюса 60-70 МЕ/кг (максимально до 5000 МЕ) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч до максимальной величины 1000 МЕ/ч (контроль АЧТВ, терапевтическое окно50-75 с, что соответствует уровню в 1,5-2,5 раза выше нормы).В условиях ЧКВ НФГ вводится болюсом или под контролем АЧТВ (в диапазоне 250-350 сек, или 200-250 сек, если применен ингибитор гликопротеина IIb/IIIa) или с учетом массы тела (обычно 70-100 МЕ/кг, или 50-70 МЕ/кг в комбинации с ингибитором ГП IIb/IIIa).

Бивалирудин* назначается в дозе 0,1 мг/кг внутривенно болюсно с последующим введением0,25 мг/кг/ч. Бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюсно с последующим введением 1,75 мг/кг/ч на протяжении 4 ч после процедуры) рекомендован как альтернатива НФГ с ингибиторы GPIIb/IIIa во время ЧКВ (I A).

НОАК. После отмены парентеральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКСбпST без ишемического инсульта/ТИА в анамнезе с высоким ишемическим риском и низким риском кровотечения, получающих аспирин и клопидогрель, может быть рассмотрен прием ривароксабана 2,5 мг два раза в сутки (в течение около 1 года) (IIb B).

Ривароксабан 2,5 мг не рекомендуется у пациентов, принимающих тикагрелор, и применяется с осторожностью у пациентов >75 лет или массой тела <60 кг.

 

Таблица 15. Дозировка антикоагулянтов у пациентов с нормальной и нарушенной почечной функцией.

 

Лекарство	Рекомендации
	Функция почек в норме или ХБП 1-2 стадия (СКФ >30 мл/мин/1,73 м2)	4 стадия ХБП (СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2)	5 стадия ХБП (СКФ <15 мл/мин/1,73м2)
Нефракционированный гепарин	До коронарной ангиографии: 60-70 МЕ/кг в/в (максимально 5000 МЕ) и инфузия (12-15 МЕ/ч) (максимально 1000 МЕ), целевое АЧТВ 1,5-2,5 от контрольного • Во время ЧКВ: 70-100 МЕ/кг в/в (50-70 МЕ/кг при сочетании с ингибитором ГП IIb/IIIa)	Нет регулировки дозы	Нет регулировки дозы
Эноксапарин	1 мг/кг п/к 2 раза в день	1 мг/кг п/к 1 раз в день	Не рекомендуется
Фондапаринукс	2,5 мг п/к 1 раз в день	Не рекомендуется при СКФ <20 мл/мин/1,73 м2	Не рекомендуется
Бивалирудин*	0,75 мг/кг в/в болюсно, инфузия 1,75 мг/кг/ч	Болюс не подбирается, снижение скорости инфузии до 1 мг/кг/ч	На диализе, болюс не подбирается, снижение скорости инфузии до 0,25 мг/кг/ч

 

Таблица 16. Предлагаемые стратегии по сокращению риска кровотечения, связанного с ЧКВ.

Доза антикоагулянтов должна корректироваться в зависимости от массы тела и почечной функции, особенно у женщин и пожилых

Предпочтителен радиальный доступ

Рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы пациентам с ДАТ и средним риском желудочно-кишечных кровотечений (гастроинтестинальные язвы/кровотечения в анамнезе, антикоагулянтная терапия, хронический прием НПВП/кортикостероидов, или 2 и более среди лиц ≥65 лет, диспепсия, гастро-эзофагеальный рефлюкс, инфицирование Helicobacterpylori, хронический прием алкоголя)

Пациентам на пероральных антикоагулянтах: · ЧКВ проводится без прерывания приема АВК или пероральных антикоагулянтов, не являющихся АВК. · Пациентам с АВК не назначать НФГ при МНО >2,5. · Пациентам на пероральных антикоагулянтах, не являющихся АВК, независимо от времени последнего приема дополнительно вводится низкомолекулярный парентеральный антикоагулянт (эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60 МЕ/кг). · Аспирин показан, но следует избегать предварительного назначения ингибиторов P2Y12. · Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa только для профилактики перипроцедурных осложнений.

Прекращение приема антикоагулянтов должно быть рассмотрено после проведения ЧКВ, если нет других показаний.

Сокращение: ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия, МНО - международное нормализованное отношение, АВК - антагонисты витамина К, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, НФГ -нефракционированный гепарин.

 

8. Статины. Статины у пациентов с ОКСбпST должны быть назначены с первого дня поступления в стационар и необходимо продолжать на амбулаторном этапе в максимальной терапевтической дозе и продолжать пожизненно(I A).

9. ИАПФ или сартаны назначаются, если у пациента имеется снижение ФВ ЛЖ <40%, СН, артериальная гипертензия или СД с необходимостью продолжать на амбулаторном этапе (I A).

10. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов назначаются пациентам с ОКСбпST с выявленной ФВЛЖ <35%, клиникой СН или выявленным СД при отсутствии тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии (I A).

11. Ингибитор протонной помпы в комбинация с ДАТ рекомендуется у больных при высоком риске кровотечений из желудочно-кишечного тракта (язвы/кровотечения ЖКТ, прием антикоагулянтов, кортикостероидов, НПВС) или два или более из факторов риска (возраст 65 лет и старше, диспепсии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфекция Helicobacter Pylori, хроническое употребление алкоголя)(I B).

Перечень основных лекарственных средств:

1. Нитроглицерин (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10 мл, таблетка 0,0005 г; аэрозоль).

2. Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл)

3. Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)

4. Кислород для ингаляций (медицинский газ)

5. β-блокаторы: Метопролол (таблетка 50 мг, ампулы 1% 5,0мл) или Антикоагулянты: Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг) или Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл) или НФГ (5000 МЕ, флаконы).

6. Тикагрелор (таблетка, 90 мг) или Клопидогрел (таблетка, 75 мг))

7. Статины: Аторвастатин (таблетка 10, 20, 40 мг) или Розувастатин (таблетка 5,10, 20 мг).

8. ИАПФ: Каптоприл (25, 50 мг) или Зофенаприл (таблетка 7,5, 30 мг) или Рамиприл (таблетка 5, 10 мг) и др.). При непереносимости ИАПФ назначаются сартаны: Валсартан (таблетка 40, 80, 160 мг).

9. Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)

Перечень дополнительных лекарственных средств:

1. Блокаторы протонной помпы (пантопрозол), но не омепразол

2. Ривароксабан (таблетка 2,5, 15 мг)

3. Антагонист витамина К - Варфарин (таблетка 2,5 и 5 мг)

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в дозе нейрогормонального модулятора: Спироналоктон (12,5; 25, 50 мг) или Эплеренон *

5. Амлодипина безилат (таблетка, 5,10 мг) при вазоспастической стенокардии

6. Изоптин (ампулы 2 мл, 5 мг) или Дилтиазем при противопоказаниях к β-блокаторам

7. Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)

8. Лидокаин гидрохлорид (ампулы 10% 2 мл) при отсутствии амиодарона.

11. Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл).

12. Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний)

13. Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

14. Левосимендан ( 2,5 мг/мл, флакон 5 мл )

15. Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)

16. Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл)

17. Эптифибатид * (во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений).

18. Бивалирудин*

19. Диазепам (ампулы 2 мл-10 мг).

 

Таблица17. Рекомендации по периоперационному применениюантиагрегантной терапии у пациентовс ОКСбпST, нуждающихся в АКШ.

 

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендованы ингибиторы P2Y12 независимо от стратегии реваскуляризации в дополнение к аспирину с продолжительностьюприменения 12 месяцев в отсутствии противопоказаний, таких какповышенный риск кровотечения.	I	А
Группе кардиологов (Heart Team) рекомендовано оценивать индивидуальные риски ишемии и кровотечения, а также определять сроки проведения АКШ, так же, как и ДАТ.	I	С
Рекомендовано осуществление АКШ без задержки пациентам с гемодинамической нестабильностью, продолжающейся ишемией миокарда или очень высоким риском анатомии коронарных артерий, независимо от антиагрегантной терапии.	I	С
Аспирин рекомендован через 6-24 ч после АКШ в отсутствие продолжающегося кровотечения.	I	А
Рекомендовано продолжение приема низких доз аспирина несмотря на АКШ.	I	В
Стабилизированным пациентам, требующим проведение КШ и находящимся наДАТ, должно быть рассмотрено прекращениеприема тикагрелора и клопидогреля за 5 дней	IIа	В
Следует рассмотреть возобновление приема ингибиторов P2Y12 после АКШ, как только это станет безопасным	IIа	С