Индикаторы эффективности лечения. 1. Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение <10 мин).

1. Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение <10 мин).

2. Проведение первичных терапевтических мероприятий.

3. Готовность к лечению жизнеугрожаемых состояний и проведению реанимационных мероприятий

4. Аудит интервала времени от «звонка в СМП» до «двери стационара»

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST могут заключаться в:

· продолжительной (>20 мин) ангинозной боли в покое;

· впервые возникшей стенокардии напряжения II или III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;

· недавнее прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III ФК;

· ранней постинфарктной стенокардии.

Типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной, иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или продолжительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин и больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование. Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST мало информативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и неотложного лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом, или стенозом аорты (имитирующим ОКС). Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз. Важная цель физикального обследования - исключение несердечных причин боли в сердце и неишемических заболеваний сердца (см. таблицу дифференциальный диагноз).

 

Таблица3. Рекомендации по диагностике, стратификации риска, визуализации и мониторинга ритма у лиц с подозрением на ОКСбпST

Рекомендации	Класс	Уровень
Диагноз и стратификация риска
Рекомендуется определиться с основным диагнозом и начальной краткосрочной стратификацией риска ишемии и кровотечений на основании совокупности данных анамнеза, жизненно важных показателей, других данных физикального обследования, ЭКГ и результатов лабораторных исследований.	I	А
Рекомендуется снять ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первого медицинского контакта, ЭКГ должна быть незамедлительно интерпретирована компетентным врачом. Рекомендуется снять повторную ЭКГ в случае рецидива симптомов или в диагностически неясных ситуациях.	I	В
Дополнительные ЭКГ-отведения (V3R,V4R, V7-V9) рекомендованы в случае подозрения на продолжающуюся ишемию, когда стандартные отведения малоинформативны.	I	С
Рекомендовано использовать анализы на чувствительный и высокочувствительный тропонины и получить результаты через 60 мин.	I	А
Быстрый протокол исключения диагноза 0 ч и 3 ч рекомендован при доступном тесте на вчТ.	I	В
Быстрый протокол исключения и протокол постановки диагноза 0 ч и 1 ч рекомендованы, если доступен тест на вчТ по валидированному алгоритму 0 ч/1ч. Дополнительное тестирование после 3-6 ч показано при условии, что первые два теста на тропонин были не информативными, а клиническая картина остается подозрительной на ОКС.	I	В
Рекомендовано использовать установленные шкалы оценки риска прогноза.	I	В
Применение шкалы CRUSADE может быть показано для пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии, для количественной оценки риска кровотечения.	IIb	В
Визуализация
Для пациентов без рецидива болей в грудной клетке, нормальной ЭКГ, нормальными уровнями вчТ, но с подозрением на ОКС, рекомендованы неинвазивные стресс-тесты (предпочтительно с визуализацией) для исключения ишемии до принятия решения об инвазивной стратегии.	I	А
Рекомендована эхокардиография для оценки региональной и глобальной функции ЛЖ и для исключения или подтверждения дифференциального диагнозаа	I	С
МСКТ коронарная ангиография должна рассматриваться как альтернатива инвазивной ангиографии для исключения ОКС при низкой или средней вероятности поражения коронарных артерий и когда сердечный тропонин и/или ЭКГ неубедительны.	IIa	А
Мониторинг
Постоянный мониторинг ритма сердца рекомендован до тех пор, пока диагноз ИМбпSТ не подтвержден или исключен.	I	С
Рекомендовано пребывание пациентов с ИМбпSТ в отделении, где возможно проведение мониторирования.	I	С
Мониторинг ритма до 24 ч или до момента ЧКВ должен быть осуществлен у пациентов с ИМбпSТ с низким риском развития аритмииб	IIa	С
Мониторинг ритма более 24 ч должен быть осуществлен у пациентов с ИМбпSТ со средним и высоким риском развития аритмийс	IIa	С
При отсутствии жалоб и признаков продолжающейся ишемии мониторинг ритма у больных с нестабильной стенокардией может быть осуществлен у отдельных пациентов (подозрение на коронарный спазм или при наличии ассоциированных симптомов, предполагающих развитие аритмии).	IIb	С

 

Примечание: а- не применимо для пациентов, выписанных в этот же день с исключенным ИМбпST, б- если нет ни одного из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, тяжелые аритмии, фракция выброса левого желудочка <40%, неудачная попытка реперфузии, дополнительный критичный стеноз крупной коронарной артерии или осложнения, связанные с реваскуляризацией путем ЧКВ, с - если присутствует один и более вышеназванных критериев. 0 ч - время от первого анализа крови; 1 ч,3 ч - 1 или 3 ч после первого анализа крови.

Дифференциальный диагноз

 

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ОКС при наличии острой боли в грудной клетке

Сердечные	Легочные	Сосудистые	Желудочно- кишечные	Ортопедические	Другие
Миокардиты	Легочная эмболия	Расслоение аорты	Эзофагиты, рефлюкс или спазм	Скелетно-мышечные заболевания	Тревожные расстройства
Кардиомиопатииа	(Напряженный) пневмоторакс	Симптомная аневризма аорты	Язва желудка, гастриты, панкреатиты	Травма сердца	ГерпесZoster
Тахиаритмии	Бронхиты, пневмонии	Инсульт	Холециститы	Повреждение мышц, воспаление	Анемия
Острая сердечная недостаточность	Плевриты			Остеохондроз
Гипертонические кризы				Патология шейного отдела позвоночника
Стеноз аортального клапана
Кардиомиопатия Такоцубо
Коронарный спазм
Травма сердца

Примечание: a — дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии могут вызвать стенокардию или дискомфорт в груди.

Жирным выделены наиболее часто встречаемые и/или важные дифференциальные диагнозы.

 

Таблица 5. Рекомендованные отделения и продолжительность мониторинга в соответствии с клинической картиной после постановки диагноза ОКСбпST

Клиническая картина	Отделение	Мониторинг ритма
Нестабильная стенокардия	Общая палата или выписка	нет
ИМбпST c низким риском сердечных аритмийа	Отделение интенсивной терапии	≤ 24 ч
ИМбпST c умеренным и высоким риском сердечных аритмийб	Отделение интенсивной терапии и реанимации	> 24 ч

Примечание: ^a — в отсутствии следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, серьезные аритмии, фракция выброса левого желудочка<40%, неудачная реперфузия, дополнительный критический коронарный стеноз крупных сосудов или осложнения, связанные с реваскуляризацией при помощи ЧКВ, ^b — если имеется два и более вышеперечисленных критериев.

 

2) Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:

1. Высокочувствительный тропонин I (вч ТI) при поступлении и через 1-3 ч повторно, или через 0-1 ч при наличии соответствующих анализаторов, при отсутствии стандартный тропонин T с повторным определением через 6-9 ч при необходимости(все методы в количественном измерении).

2. ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты и др.)

3. ОАМ

4. Креатинин сыворотки крови, СКФ

5. Липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ)

6. Глюкоза крови

7. Калий

Дополнительные лабораторные исследования (по показаниям)

1. Натрий, магний

2. d-димеры

3. NT-proBNP

4. ПГТТ, гликолизированный гемоглобин

5. АЛТ

6. АЧТВ (при использовании НФГ)

7. МНО (при приеме АВК)

Инструментальные исследования.

1. 12-канальная ЭКГ в покое, если у пациента на фоне сохраняющегося ишемического дискомфорта выявлена неизмененная ЭКГ, необходима запись дополнительных отведений: V7–V9 и правых грудных (V3R–V4R).

2. Необходимо мониторирование гемодинамики, оксиметрия, ЭКГ в 12 отведениях, показателей и др.

3. ТрансторакальнаяЭхоКГ.

 

3) Диагностический алгоритм с использованием вчТ: (схема)