Психического развития (замедление и искажение психического развития)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллектом Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психи­ческого развития (ГЕ Сухарева) Кроме того, существуют врож­денные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называ­емых конституционально глупых), некоторые формы психичес­кого инфантилизма и непрогредиентные варианты детского ау­тизма Наряду с этим имеется большая группа л иц с легкой интел­лектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзогенных факторов (вторичные задержки психического разви­тия) В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анализаторов орга­нов чувств, не дающие ребенку соответствующей информации, необходимой для полноценного развития мозга

По Международной классификации болезней эти состояния определяются как «пограничная умственная отсталость» (IQ1 в пределах 70—80)

Задержки психического развития могут быть обусловлены эмоциональной депривациеи (госпитализм, «приютские де­ти», сироты), педагогической запущенностью и социальной депривациеи (дети из малокультурных семей, дети, воспитан­ные в логове зверя) и сенсорной депривациеи (слепые, глухие, слепоглухие)

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вслед­ствие такой жизненной ситуации, при которой субъекту не предо­ставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время

Примером эмоциональной депривации является фрустрация, при которой наблюдается блокада уже активизированной ранее удовлетворенной потребности Примером фрустрации может быть лишение ребенка любимой игрушки, ни предложение вза­мен другой Депривация — лишение игрушек вообще

Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэф фициент интеллектуальности) который определяется психологическими ме тодами (шкала Векслера для детей WISC) Его величина равная 100 свидетель ствует о среднестатистической норме К дебильности относят случаи с величи ной IQ от 50 до 70

Глава 35 Задержки темпа психического развития 533

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточности 1) дизонтогенетические формы, обусловленные задержанным или искаженным психическим развитием (варианты психичес­кого инфантилизма), 2) формы, обусловленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза, 3) интеллекту­альная недостаточность, зависящая от дефицита информации в раннем возрасте, 4) интеллектуальная недостаточность, связан­ная с дефектами анализаторов органов чувств

Клинические проявления задержек развития разнообразны кроме интеллектуальной недостаточности и незрелое!и психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и невротические симптомы

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат infantilis — детский, младенческий) — патологическое состояние, характеризующееся задержкой фи­зического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, ха­рактеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоциональной неус­тойчивостью, зависимостью от родителей и тд

Термин «инфантилизм» предложил французский ученый Е Ш Ласег в 1864 г для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикации и инфекций, для остающихся «детьми на всю жизнь» Позднее П Лорен выде­лил три признака этого расстройства тщедушность, грациль-ность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности

Г К Ушаков дал следующую характеристику психофизическо­го инфантилизма детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках Впе­чатлительность преобладает над рассудочностью, суждения не­зрелы, логика эмоциональная мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональ­ная неустойчивость, легкая ранимость, хрупкость психики, неце­ленаправленность деятельности, отсутствие творчества, времена­ми беспомощность Наряду с этим отмечается незрелость психо­моторики и вегетативных реакций Мимика неуверенная, выра­жение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви-

534 Часть III. Частная психиатрия

жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантильная двигательная расторможенность) Вместе с тем наблюдается не­уклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целена­правленной деятельности У таких лиц отмечаются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потли­вость и зябкость Среди личностных особенностей часто отмеча­ются черты незрелости, робости, нерешительности, неувереннос­ти и тревожности

Перечисленные особенности характерны для гармоничного или психофизического инфантилизма, который начинает выявляться с младших классов школы У таких детей долго сохраняются игро­вые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризнос­тью, наивностью при достаточном запасе знаний Для гармонич­ного инфантилизма характерно относительно равномерная за­держка как психического, так и физического развития Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфантилизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является «дисгармоничный инфантилизм»

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется неравномер­ностью психического и физического формирования

Физическое развитие соответствует возрасту или наблюдается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, те своевременно формируется абст­рактное мышление, однако эмоциональные и волевые функции задерживаются в своем развитии

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обус­ловленный ранним органическим поражением центральной нервной системы Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития В отличие от дисгар­моничного инфантилизма наблюдается недоразвитие и познава­тельной деятельности с преобладанием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости

Психический инфантилизм на фоне нормального или уско­ренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственности, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и тре­бования окружающих, усваивать морально-этические нормы по­ведения и принципы Для таких подростков характерно детское выражение лица

Глава 35 Задержки темпа психического развития 535

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта пси­хического инфантилизма 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются проявления возраст­ной динамики 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возра­сте и обусловлен неравномерностью психобиологического созре­вания, для которого характерно длительное сохранение подрост­ковой психики Для этих больных характерно стремление к юно­шескому самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки, сочетающиеся с оппозиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности Для лиц с л им вариантом психического инфантилизма харак!ерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте

Принято считать, что психофизический и дисгармоничный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетичес­кая обусловленность С возрастом проявления инфашилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности наивностью и прямо­душной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоци­ональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняемостью, безза­ботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и от-влекаемостью, обидчивостью и впечатлительностью, робостью и застенчивостью

Эти систематизированные признаки инфантилизма имеют большое значение при оценке пограничных расстроиив, патоха-рактерологических реакции, психопатических форм поведения

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравномер­ное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память Интеллектуальная недостаточность сочетается с психо-патоподобными расстройствами в виде двигательной растормо-женности, эмоциональной лабильности, характерна астеничес­кая симптоматика с быстрой истощаемостью и пресыщаемостью Эти особенности способствуют замедлению психического разви­тия и школьной дезадаптации

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задержки развития является госпитализм, под которым понимают психи­ческие расстройства, возникающие у детей при эмоциональ­ной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице

536 Часть HI. Частная психиатрия

для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребен­ка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточ­ным содержанием). В этих случаях для задержки развития име­ет значение не только эмоциональная депривация, но и дефи­цит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущенное 1ью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии условий для обу­чения ребенка, при жизни в условиях эмоциональной изоляции и информационного голода. При создании благоприятных усло­вий для обучения и воспитания возможна обратимость расст­ройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и сле­пота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточностью наблюдается эмо­ционально-волевая незрелость, несамостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с тормозимостью и необ­щительностью, склонностью к реакциям протеста. Эти особенно­сти отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные сте­реотипии. В мышлении выявляются вязкость, обстоятельность, склонность к детализации, инертность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный синд­ром, включающий: I) массивную невротическую симптоматику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные стереотипии; 3) фе­номен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отно­шения; 5) ипохондрические сверхценные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патохарактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (Матвеев В.Ф.).

Депривационный синдром у глухих представлен следующими признаками: I) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) массивная невротиче­ская симптоматика в препубертатном и пубертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи отношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохаракте­рологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных периодах.

35.1.5. Детский аутизм

Детский аутизм (синдром Канера) диагносцируется с 2—3-лет­него возраста, однако его признаки обнаруживаются в более ран­ние сроки. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек.

Глава 35. Задержки темпа психического развития 537

Основными проявлениями детского аутизма является отсутст­вие эмоционального контакта с близкими, замкнутость, стремле­ние к одиночеству, отсутствие творчества в игровой деятельности, склонность к стереотипии — например, стремление крутить в ру­ках какие-либо предметы: коробочки, листы бумаги или др., не­достаточное использование речи как средства общения, тенден­ция устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих проявлениях повседневной жизни.

Механическая память у этих больных чаще хорошая, мимика и жестикуляции обычно недостаточны. В ряде случаев выявляет­ся склонность к самоповреждениям (кусание запястий, вырыва­ние волос). Это чаще наблюдается при умственной недос га точно­сти, которая по мнению ряда авторов, отмечается у 3/4 дегеи с синдромом Канера.

Синдром Аспегера по клиническим проявлениям близок к синдрому Канера, но не сопровождается нарушениями ишеллек-та и рассматривается как наследственное заболевание

35.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю не выделены различные виды инфаншлизма и комплексное понятие задержек психическою развития в связи с различными факторами. В раздел F80—F89 «Расстройства психо­логического (психического) развития» выделены отдельные симптомы, характеризующие нарушения формирования речи, счета, письма, чтения, моторики и варианты аутизма.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообразна. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприят­ные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития яв­ляются нарушение созревания и в связи с этим возникающая функциональная недостаточность наиболее сложных систем моз­га, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (Певзнер М.С.).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в опреде­ленные возрастные периоды, и если он не получает в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее вос­приятия, то развитие его может настолько затормозиться, что воз­никает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особен­ностях воспитания. Если воспитание было правильным, проходи-

538 Часть III. Частная психиатрия

ло в хороших бытовых условиях, то это свидетельствует против временной задержки психического развития

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации Такая обстановка нарушает последовательность этапов развития ре­бенка, приводит к недостатку знаний, бедности познавательных ин­тересов Однако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к услож­нению процессов мышления, обобщениям, они в интересующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении задании, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях

Если дети с задержками психического развития оказываются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выров­няться, что является подтверждением правильной оценки состояния

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют лечебно-кор-рекционные и реабилитационные мероприятия Требуются спе­циальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта Показано проведение общеукрепляющих меро­приятий и назначение лекарственных препаратов — как ноотро-пов, так и корректоров поведения при психопатоподобных нару­шениях поведения

При задержках психического развития прогноз более благо­приятен, чем при олигофрении Раннее выявление задержки пси­хического развития и проведение лечебно-педагогических кор-рекционных мероприятий обычно приводят к ускорению разви­тия психических способностей у этих людей

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности пси­хического инфантилизма, зрелости суждений и способности оце­нивать происходящие события

Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются задержка созревания всех сфер психи­ки, выраженная внушаемость и подражательность, слабость ин­теллектуального и волевого контроля, инфантильность мотива­ции, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, наруше­ние способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения (Гурьева В А)

Глава 36. ОРГАНИЗАЦИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация психиатрической помощи в любой стране не мо­жет осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ста­вит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиат­рической помощи и одновременно защиты общества от общест­венно опасных действий психически больных В связи с этим за­конодательные акты содержат положения, касающиеся как само­го психически больного, так и врача, и психиатрической службы

Крупнейшие отечественные психиатры С С Корсаков и В А Гиляровский подчеркивали, что правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клиниче­ских и организационных, но обязательно и правовых вопросов

Психиатрическую помощь населению оказывают в стацио­нарных и амбулаторных условиях

36.1. Стационарная психиатрическая помощь

Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специаль­но для лечения больных с пограничными непсихотическими со­стояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдаю­щих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства

В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных больные из определенного рай­она или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемст­венность в лечении между этими лечебными учреждениями)

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения боль­ных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков

Последние годы в больших психиатрических больницах со­здаются специальные отделения психореанимации

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими кой­ками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или 10% от общего числа коек (Жариков Н М, Киселев А С, 1990)

540 Часть III. Частная психиатрия

В детских и подростковых отделениях больные не только по­лучают лечение, но и обучаются по программе массовой школы

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психи­атрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным обра­зом с пограничными нервно-психическими заболеваниями

В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специ­альными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами от­крываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и ре­жим, приближающийся к таковым в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные поме­щения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, что­бы облегчить наблюдение персонала за больными

36.2. Внебольничная помощь психически больным

В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансе­ры, работающие по территориальному принципу Внебольнич­ная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развива­ется новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет; совершенст­вуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе об­щемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных пред­приятий — для оказания ее больным с пограничными расстрой­ствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда боль­ные приходят утром, получают соответствующее лечение, уча­ствуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвра­щаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся по­сле работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечеб­ные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, игло-рефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвра­щаются на работу.

Глава 36. Организация психиатрической помощи 541

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на све­жем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти

В системе социального обеспечения находятся психоневроло­гические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомога­тельных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется по­стоянное специальное наблюдение и систематическое лечение

Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями ра­ботают врачи-психиатры, психологи и логопеды

В обязанности психоневрологического диспансера входи лече­ние больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в ко­торых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребы­вание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность прово­дить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зараба­тывать больным небольшое количество денег

Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон дове­рия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обус­ловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую по­мощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошед­шие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помо­щи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в об­щесоматических поликлиниках В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в ко­торых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабине­тов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиат­рические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологиче­ской службы.

542 Часть III. Частная психиатрия

36.3. Наркологическая служба

Наркологическая служба — сеть специализированных учреж­дений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-соци­альную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья

36.4. Права психически больных

В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психи­атрической помощи», направленный на защиту прав психически больных

В 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помо­щи и гарантии прав i раждан при ее оказании» По этому Закону ква­лифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиат­рической помощи не должно унижаться достоинство больного

В Законе регламентируется проведение психиатрического осви­детельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельст­вование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по прось­бе или при согласии его родителей или законного представителя

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному предста­вителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетель­ствование может быть проведено без согласия при наличии тяже­лого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением

В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимос­ти от медицинских показании в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом пси­хиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законно­го представителя (при признании его недееспособным) и предпо­лагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи

Глава 36 Организация психиатрической помощи 543

При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке

В недобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев при­меняются меры недобровольной госпитализации, наряду с опас­ностью больного для себя и окружающих, при беспомощном со­стоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи

Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитали­зации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпи­тализация признана обоснованной, то заключение комиссии пе­редается в суд по месту нахождения больницы для решения во­проса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда

Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобро­вольном порядке продолжается столько времени, сколько сохра­няются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлю­цинациями, активные суицидальные тенденции) Если недобро­вольная госпитализация сохраняется, то для продления госпита­лизации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии Важным яв­ляется освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные дейст­вия (преступления)

В решении Синода от 1787 г указано что следует «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» А в указе Сената от 23 04 1801 г «О непри­дании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии само­убийство» еще более четко выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия

36.5. Судебно-психиатрическая экспертиза

В соответсвии с уголовно-процессуальным и гражданско-уго-ловно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокуро­ра и суда Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио-

544 Часть III. Частная психиатрия

нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредствен­но в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о на­личии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действии.

В нашем законодательстве определение невменяемости пост­роено на сочетании двух критериев: медицинского и юридическо­го. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре­менное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не­вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответст­венности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действи­ях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения обществен­но опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хро­нического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и при­знанному невменяемым по решению суда, назначается принуди­тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиат­рической больнице и в специализированной больнице с интен­сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж­дения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответ­ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на­следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-

Глава 36. Организация психиатрической помощи 545

данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ­ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.

По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить­ся в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди­ческий критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи­ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по­нимать значение своих действий или руководить ими. Для при­знания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, ко­торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст­вий и руководить ими.

36.6. Военная психиатрическая экспертиза

Военная психиатрическая экспертиза проводится на основа­нии Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здо­ровья следующих категорий граждан:

I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;

II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV графа — предназначенные для прохождения военной служ­бы на подводных лодках, проходящие военную службу на подвод­ных лодках.

В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:

14 — психотические и непсихотические расстройства вследст­вие органических заболеваний головного мозга. Эта статья преду­сматривает психозы и другие психические расстройства, возника­ющие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психо­зов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.

15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.

16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы

546 Часть III. Частная психиатрия

и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.

17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.

18 — расстройства личности; предусматривает психопатии, па­тологические развития личности, все формы психического ин­фантилизма.

19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникаю­щие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими ток­сическими веществами.

20 — умственная отсталость; предусматривает все формы умст­венной отсталости.

21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хро­ническое заболевание мозга с генерализованными или парциаль­ными припадками, психическими эквивалентами или специфи­ческими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях.

В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограничени­ями;

В — органиченно годен к военной службе;

Г — временно не годен к военной службе;

Д — не годен к военной службе.

Так, негодными к военной службе признаются все лица, стра­дающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

36.7. Экспертиза трудоспособности в психиатрии

При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения по­врежденной функции для производственной деятельности боль­ного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении; во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспо­собности временный или стойкий характер.

Решение этих двух вопросов определяет правильность экс­пертной тактики по отношению к больному, выдача больничного

Глава 36. Организация психиатрической помощи 547

листа, стационарное лечение или обследование, направление на ВТЭК для оформления той или иной группы инвалидности с по­следующей трудовой рекомендацией.

Инвалиды по психическим заболеваниям составляют около 20% среди всех инвалидов, но по тяжести инвалидность по психи­ческим заболеваниям стоит на первом месте, так как инвалиды I и II групп составляют более 70%. Инвалидность по психическим заболеваниям является самой «молодой», так как более 20% инва­лидов — это лица моложе 30 лет. Среди инвалидов по психичес­ким заболеваниям очень небольшое число больных впоследствии возвращается к полной трудоспособности.

При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболевании и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).

II группа инвалидности определяется больным с выраженны­ми и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинатор­ными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятель­ность.

III группа инвалидности назначается больным, которые в свя­зи с болезненными состояниями не могут в полном объеме вы­полнять производственные обязанности, нуждаются в ограниче­нии нагрузки и работе в менее сложных условиях.

36.8. Неотложная психиатрическая помощь

Одной из актуальных проблем современной психиатрии явля­ются состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Они характеризуются особенностями психического и соматичес­кого здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критического отно­шения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицин­ская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обуслов­лены двумя тенденциями: значительным увеличением числа вы­являемых психически больных при диспансеризации и патомор-фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и соматических расстройств.

548 Часть III. Частная психиатрия

Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, пере­носа центра тяжести оказания неотложной помощи психически больным во вне больничные условия и с другой — более диффе­ренцированного подхода в условиях стационара

Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо уста­новления диагноза и оценки тяжести психопатологической симп­томатики, должен определить степень его социальной опасности, т е выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес-сивных действий

При отнесении выявленных психопатологических симпто­мов к требующим неотложных мероприятий возникают опре­деленные трудности Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных мероприятии, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при ко­торых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, отно­сят суицидальное поведение

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помо­щи, условно делятся на две группы к первой относятся все психо­тические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, ко второй — так называе­мые критические состояния

В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбула­торных и стационарных условиях, а также в учреждениях проме­жуточного типа Значительно реже неотложные мероприятия психически больным проводят на дому Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется кли­нической картиной заболевания При этом решающим фактором является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсут­ствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение

Состояние больных, которым неотложная помощь оказывает­ся в амбулаторных условиях, характеризуется следующими осо­бенностями нестойкостью и фрагментарностью психических расстройств, быстрой редукцией острой психопатологической симптоматики, позитивной психотерапевтической ролью имею­щихся микросоциальных условий, изъятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни

В настоящее время значительный контингент больных, кото­рым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных ус­ловиях, получает ее в отделениях лечебно-реабилитационного типа К ним относятся дневные стационары и ночные профилак-

Глава 36 Организация психиатрической помощи 549

тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стационар с этапом круглосуточного пребыва­ния, который существенно расширяет возможности оказания не­отложной помощи во внебольничных условиях Сохраняя все преимущества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей Неотлож­ную помощь в этих отделениях следует оказывать больным to следующими клиническими особенностями

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на относительно ранних этапах заболевания, когда особенности психопатологической картины и течения болезни позволяют предполагать быструю редукцию острой симптоматики Это глав­ным образом аффективные, аффективно-бредовые и галлюцина-торно-бредовые расстройства,

2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбула­торных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из психотравмирующей ситуации В то же время невыраженность психотических нарушении делает нецелесообразным помещение этих больных в психиатрический стационар Психические расст­ройства указанного контингента больных ограничиваются нару­шениями субпсихотического регистра

Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустацио­нарах» приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привыч­ной социальной среды и является экономически более выгодным

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, осо­бое место занимают нарушения поведения, резко контрастирую­щие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих Для них характерны внезапность и быст­рый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до уча­сткового психиатра

Этому контингенту больных неотложная помощь оказыва­ется специализированными врачебными бригадами скорой психиатрической помощи В части случаев поведенческие нару­шения обусловлены нестойкими психическими расстройствами (как непсихотического, так и психотического регистра) Они легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются психотерапевтическому воздействию Эти больные не нужда­ются в госпитализации

При наличии показаний к госпитализации больные направля­ются в психиатрическую больницу В этом случае на догоспиталь-

550 Часть III. Частная психиатрия

ном уровне при условии, что транспортировка больного не зани­мает много времени, проведение психотропной терапии нежела­тельно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полно­ценного обследования больного и угрозой развития осложнений при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выра­женном психомоторном возбуждении различной структуры. При таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на дого­спитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе-пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех видов положительное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих не­отложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в основу которых положен выбор наиболее эффективного препара­та или комбинации препаратов. При этом следует учитывать веду­щий синдром, его нозологическую принадлежность и особеннос­ти динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть не­прерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпан­ными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожа­ющие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (забо­левания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и ост­рые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, уча­щение эпилептических припадков и эпилептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реак­ции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси-

Глава 36. Организация психиатрической помощи 551

хического заболевания; тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии; осложнения, возни­кающие после одномоментной отмены психотропных средств, за­тянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состоянии.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизо­френии и алкоголизме (свыше 90% случаев посгуплении больных в отделения психиатрической реанимации)

Среди состоянии, относимых к разряду критических при ши­зофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фсбриль-ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопаши.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятии, в особую группу критических состоянии обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятельности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выдели­тельной. Таким образом, при критических состояниях у психиче­ски больных можно говорить о полиорганнои патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при крити­ческих состояниях, возникающих у психически больных, необхо­дима помощь не только врача-психиатра, но и других специалис­тов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психи­атрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразде­ления показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организационных мероприятий.

— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом-реаниматологом, привлечение к работе кон­сультантов других специальностей — невропатолога, окулиста, те­рапевта, хирурга;

— создание круглосуточной клинико-биохимическои экс­пресс-лаборатории для осуществления комплекса необходимых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивиду­ального прогнозирования тяжести и характера течения критичес­кого состояния, оценки эффективности лечения и определения показаний для его коррекции

Результаты динамического клинического наблюдения и пара­клинических исследований этих больных дают основание заклю­чить, что их лечение носит определенный специфический харак-

552 Часть III. Частная психиатрия

тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических состоянии в комплекс современных лечебных мероприятий включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения при критических состояниях, а также использование современ­ной диагностической аппаратуры существенно изменили пред­ставления об этих состояниях. При этом прослеживается опреде­ленный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп на­растания психопатологических расстройств, относимых к крити­ческому регистру; уменьшилась длительность самого критическо­го этапа заболевания; реже стали возникать прекоматозные и ко­матозные состояния, относимые к терминальному регистру, по­явилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом; изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лече­ния, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазероте­рапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возникновении критиче­ских состояний, в связи с чем по выходе больных из данных со­стояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестичес-кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяже­лыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце-фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме того, применение гипербарической оксигенации значительно уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным по­казаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критиче­ских состояний выявились и трудности. При критических состо­яниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивиду­альная реактивность организма по отношению к проводимому лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос-пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент-ными клетками. Следствием такого контакта является образова­ние аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критиче­ских состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических бел­ков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли возможности в разработке новых методов лечения этих состоянии путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Морозов ГВ, Чехо­нин В.П.) все большее внимание уделяют способам высокоселек­тивного, контролируемого извлечения тех или иных биологических молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания. Одним из наиболее специфических методов удаления из кровото­ка подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критиче­ских состояниях может быть оказана только в специальных отде­лениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную тера­пию, распространяется в настоящее время на догоспитальный период. С этой целью создана специализированная выездная психиатрическая реаниматологическая бригада.

ЛИТЕРАТУРА

Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у де­тей и подростков. —Л.: Медицина. — 1979. — 142 с.

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988.-528 с.

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройст­ва). - М.: Наука, 1976. - 272 с.

Арбатская Ю.Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1975. — 42 с.

Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология: Учебная лит-ра для студентов мед. ин-тов. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Меди­цина 1984. - 288 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю. А. Психофармакотерапия невротических состояний. — М.: Медицина, 1987. — 288 с.

Вартанян М.Е. Современные проблемы психического здоро­вья: состояние и перспективы // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989.-№ 10-С. 3-13.

Военная психиатрия / Под ред. Ф.И. Иванова. — Л.: Медици­на, 1974.-424 с.

Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (особенности клиники и течения). — М.: Медицина, 1971. — 128 с.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды / Под ред. О. В. Кербикова. — М.: Медицина, 1964. — 252 с.

Гарбузов В.И., Захаров В. И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. — Л.: Медицина, 1977. — 272 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 4-е изд. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949.- 198 с.

Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкого­лизм. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.

Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические на­рушения при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1973. — 191с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиат­рии. - М.: Медицина, 1977. —168 с.

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учеб­ник. - М.: Медицина, 1989. - 496 с.

Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1986. - 424 с.

Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. —Л.: Медици­на, 1982.-223 с.

Исаев Д. Н., Каган Е.В. Психогигиена пола у детей: Руководст­во для врачей. —Л.: Медицина, 1986. — 336 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии. — М.: Госмедизд-во, 1928.-411 с.

Карвасарскии Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. — 573 с.

Карвасарскии Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304с.

Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с

Кербиков О.В., Корки на М. В., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1968. — 448 с.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1979. - 607 с.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева­ний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 286 с.

Колупаев Г. П., Пятницкая И.Н., У раков И. Г., Найденова Н.Г. Методическое руководство для врачей по наркоманиям (клиника, диагностика, течение, профилактика). — М.: Воениздат, 1991. — 156 с.

Колупаев Г.П., Лукомский М.И. Методическое руководство по лечению больных алкоголизмом. — М.: Воениздат, 1991. — 104 с.

Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. — М.: Медицина, 1984. — 221 с.

Коркина MB., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. — 176 с.

Краснушкин Е К. Избранные труды — М.: Медгиз, 1960. — 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического разви­тия. — М.: Медицина, 1970. — 222 с.

Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 334 с.

Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.-390 с.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 255 с.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков.—Л.: Медицина, 1989. — 215 с.

Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руко­водство для врачей. —Л.: Медицина, 1991. — 302 с.

Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. — М.: Медицина, 1968. - 159 с.

Лурье Г.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболе­вания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — 112 с.

Матвеев В.Ф. Учебное пособие по психиатрии. — М.: Медици­на, 1975.-351 с.

Морозов В.М. О современных направлениях в зарубежной пси­хиатрии и их идейных истоках. — М.: Медгиз, 1960. — 267 с.

Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. — М.: Медицина, 1984.- 173 с.

Невзорова ТА. Лекции по психиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 382 с.

Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы — Л.: Медицина 1988.-264 с.

Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.

Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — Л.: Медицина, 1971. — 368 с.

Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. — Харьков, 1941.-270 с.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Ме­дицина, 1965. — 276 с.

Проблемы постнатального соматопсихического развития / Под ред. Г. К. Ушакова и др. - М.: Медицина, 1974. - 316 с.

Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975.-334 с.

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Психические нарушения при ра­ке. — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. -Т. 1-2.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина 1988. -Т. 1-2.

Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. — 2-е изд. — Ташкент: Медицина, 1979. — 637 с.

Саарма Ю.М., Мехилане Л.С. Психиатрическая синдромология. - Тарту, 1980.-80с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.

Смулевин А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич­ные состояния. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.

Снежневский А.В. Общая психопатология: Курс лекций. — Валдай, 1970.- 100 с.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкого­лем. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1973. — 384 с.

Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.

Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Медгиз, 1955—1965. — Т. 1—3.

Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. — М.. Медицин?. 1982.- 128 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические рас­стройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Фрейд 3. Избранное. — М.: Внешторгиздат, 1989. — 448 с.

Фрейд 3. Психология бессознательного. - М.: Просвещение, 1990.-448 с.

Хохлов Л.К., Ильина В.Н., Сырейщиков В.В. Профессиональное воспитание через предмет в курсе психиатрии и медицинской психологии: Учебное пособие. — Ярославль, 1986. — 74 с.

Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических за­болеваниях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.

Частная сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С Васильченко. — М.: Медицина, 1983. —Т. 1—2.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.. Меди­цина, 1977.-216 с.

Энтин Г.М. Лечение алкоголизма и организация наркологиче­ской помощи. — М.: Медицина, 1979. — 288 с.

Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982. — 342 с.

 

 

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

А бсанс — 128

Абулия — 104

Агофафобия — 87

Акатофазия — 111

Акинезия — 109

Акромегалия — 318

Акселерация — 43

Алгии истерические — 431

Алкоголизм

— запои истинные — 193

— ложные - 193

— особенности возрастно-половые — 196

— стадии- 190-197

Аменция — 127

— инфекционная - 250, 252

Амнезия антероградная — 64

— прогрессирующая — 65

— ретроградная — 64

— фиксационная — 65

Анозогнозия — 122

Анорексия — 105

— нервная — 469

Астения при соматогениях — 307

Атеросклероз церебральный — 287

--нарушения неврологи­ческие — 291

---соматические — 291

Аутизм детский — 536

Афазия — 111

Аффект - 92

— астенический — 92

— патологический — 92

— стенический — 92

— физиологический — 92

Б елая горячка — 207

Бешенство — 259

Болезнь(и) аддисонова — 321

— Альцгеймера — 403

— базедова — 318

— Беиля- 14,280

— бронзовая см Болезнь аддисонова

— Галла — 319

— Греивса - 318 -Дауна-518

— Иценко—Кушинга — 316

— Пика - 405

— психические, классификация 16, 34

--развитие, роль факторов биологических — 38

------социальных — 38

--реабилитация — 166

--терапия биологическая — 138

---активная — 157

---корригирующая — 140

---купирующая — 157

---поддерживающая — 158

---противорезистентная — 158

--течение — 37

--этапы — 40

— психогенные — 408

— психосоматические — 458

— --астма бронхиальная — 462

--колит неспецифический язвенный — 463

— Симмондса — 105, 317

— Симмондса—Глинского — 317

— Феллинга — 515

Брадифазия — 111

Бред — 74

— богатства — 76

— величия — 76

— воздействия — 75

— высокого происхождения — 76

— гибели мира — 77

— депрессивный — 74, 77

— изобретательства — 76, 289, 354

— индуцированный — 78

— ипохондрический — 77

— конформный — 79

— Котара-314, 394

— любовный — 76

— материального ущерба — 75

— мегаломанический — 76

— мучительного бессмертия — 83

— нигилистический — 77

— обвинения — 75

— околдования — 75

— особого смысла — 74

— отношения — 74

— отравления 74

— параноиальный — 81

— парафренный — 83

— порчи — 75

— преследования — 75

— ревности — 75

— самообвинения — 77

— систематизированный — 79

— фантастический — 80

— физического недостатка — 89

— чувственный — 80

— чужих родителей — 89

— эротический — 76

Бредоподобные фантазии — 412

Булимия — 105

— нервная — 468

В ербигерация — 71

Влечения импульсивные — 106

— нарушения — 105

Внимание, нарушения — 107

Возбуждение гебефреническое — 113

— кататоническое — 113

— маниакальное - 113

— психогенное реактивное при катастрофе — 450

Воля- 104

— нарушения — 104

--абулия — 104

--гипербулия — 104

--гипобулия — 104

-- парабулия — 105

Восприятия, расстройства — 53

Г аллюцинации антагонистиче­ские — 55

— вербальные — 55

— висцеральные — 56

— внушенные — 57

— вызванные — 57

— гипнагогические — 56

— гипнопомпические — 57

— зрительные — 56

— императивные — 55, 58

— истинные — 54

— комментирующие — 55

— обонятельные — 56

— псевдогаллюцинации — 54

— слуховые — 55

— тактильные — 56

— типа Шарля Боннэ — 58

— угрожающие — 55

— функциональные — 57 Галлюциноз — 59

— слуховой алкогольный — 209

Гаргоилизм — 518-19

Гашишизм — 219

Гипербулия — 104

Гипобулия — 104

Гипогонадизм первичный — 321-322

Гипокинезия — 109

Гипомании — 103

Гипопаратиреоз — 318

Гипотиреоз — 319

Д ебильность — 507

Девиации сексуальные — 492, 498-501

Действие (я) импульсивное — 506

--дипсомания — 106

--дромомания — 106

--клептомания — 107

--копролалия — 107

--мифомания — 107

--пиромания — 107

— патологические привыч­ные — 441

— — — трихотилломания — 89, 442

---яктация — 442

Делирий

— абортивный — 125

— алкогольный — 207

— интоксикационный — 239

— инфекционный — 251

— муситирующий — 125

— профессиональный — 125

— циклодоловый — 231, 232

Деменция — 66

— органическая — 66

— амнестическая — 399

— дисмнестическая — 67

— пре