Стихийные бедствия и катастрофы — обычно внезапно возникающие экстремальные ситуации, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни значительного количества людей.
Подобные экстремальные ситуации являются следствием следующих причин: природно-естественные катаклизмы в виде землетрясений, наводнений, ураганов, циклонов, извержений вулканов, сходов снежных лавин, заносов и оползней, другие опасные происшествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном помещении, гибель корабля, опасные взрывы на производстве и т.д.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) характеризует стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, создающие непредусмотренную серьезную и непосредственную угрозу общественному здоровью.
Психические нарушения, возникающие при стихийных бедствиях и катастрофах, по DSM-3-R называются посттравматическими стрессовыми расстройствами, по МКБ-10 они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматоформных расстройств1.
29.1. Классификация, клиническая картина, течение
Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.
В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная характеристика различных состояний психической дезадаптации и болезненных расстройств, возникающих в экстремальных условиях, принадлежит Ю.А.Александровскому с сотр. Эта классификация основана в первую очередь на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.
По этой классификации, основанной на динамическом принципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы выделяют три основных периода.
Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких.
В связи с этим в последнее время появился даже новый термин «медицина катастроф»
Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 451
Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспецифические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты.
Психические расстройства выражаются преимущественно реактивными психозами, а также непсихотическими психогенными реакциями.
Первый период длится обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).
Во втором периоде (во время развертывания спасательных работ) в формировании психических расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизнеопасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества.
В начале второго периода превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенической депрессивной или апатоде-прессивной симптоматикой.
Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эвакуации или в разрушенной местности. При этом нередки соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.
Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах могут быть представлены самыми различными психогенными нарушениями Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуации (преимущественно в первом периоде развития этих ситуации) являются реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.
Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые также шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными неврозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным возбуждением.
Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного шага, ни одного движения, не в силах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состояние легло в основу широко известного выражения: «От ужаса остолбенел». После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего.
452 Часть III. Частная психиатрия
Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции, обычно депрессию.
Женщина 24 лет, ожидая на перроне поезд, в котором должны были приехать ее брат и престарелая больная мать, внезапно увидела, что стоявшие на соседних путях цистерны взорвались и заполыхало пламя Она тут же застыла в одной позе, никак не реагировала на происходящее вокруг, хотя уже началась паника Такое состояние продолжалось несколько минут, сменившись затем депрессивным, которое длилось более двух месяцев, несмотря на то, что близкие ее не пострадали
Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.
Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состояние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: «При полной сохранности интеллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на некоторое время всякие чувствования высшего порядка: сострадание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т.п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму».
Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю)
Если несколько человек охвачено таким психогенным возбуждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство).
Подобные реакции могут иногда принимать характер массового индуцированного психоза, особенно в том случае, если «индуктором» становится чрезвычайно внушаемая истерическая личность. Реактивное возбуждение, так же, как и ступор, сопровождается обычно состоянием помраченного сознания с последующей амнезией.
При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса и т.д.
Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 453
Истерические психозы в последнее время представлены главным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией и т.д.
При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотрав-мирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические припадки.
После минования острого периода может наступить кратковременная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью
Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.
После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии (см). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревожная, маскированная (см.) и т.д.], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив.
Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил,воли,активности.
Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотические расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитии (см. главу 28).
Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика.
Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого.
Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т.д.
454 Часть III. Частная психиатрия
Клиническая картина психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопо-терями (см), черепно-мозговыми травмами (см), смогами (см.), синдромом длительного раздавливания, размозжения мягких тканей обломками домов, глыбами земли и т.д (травматический токсикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептиформ-ные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.
Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (Ба-шина В.М. и др.) Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал.
Рубрификация психических расстройств по МКБ-10 В М КБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР — англ. PTSD) представлено в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматические расстройства» F40—F48 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома.
29.2. Этиология и патогенез
Этиология Постоянным этиологическим фактором, вызывающим психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет большую разрушительную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, внезапности). В то же время психогении (см.) при экстремальных ситуациях нередко бывают не единственным вредным фактором: нередко они сопровождаются травмами головного и спинного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранениями, кровопотерями.
Патогенез. При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят главным образом на системных уровнях. Благодаря этим функционально-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воздействиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно утрачивает свою обычную регулирующе-синтезирующую роль.
Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 455
В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстремальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологической активизации определенных ее систем (в частности, адренер-гической), либо, напротив, патологического блокирования ее не-специфически-блокирующей импульсацией.
Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гуморальные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вызываемого не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интоксикации и т.д.).
Г.Селье, создавший учение о стрессе — «состоянии, проявляющемся специфическим синдромом в виде неспецифически обусловленных изменений в биологических системах», показал, что при общем синдроме адаптации организма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определенная перестройка внутренней среды организма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-корти-кальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является, как ее образно называют, «призывом к оружию», мобилизацией защитных сил организма.
Адаптационный синдром, по Селье, развивается по стадиям. В частности, после «фазы шока», характеризующейся явлениями острой надпочечниковой недостаточности, наступает вторая фаза — «фаза противотока», когда отмечается усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличение объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови и тд. Неспецифическая адаптивная реакция, по Селье, не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые болезни адаптации, зависящие от диспропорции антагонистических гормонов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса и т.д.
Данные Селье, основанные на большом фактическом материале, представляют значительный интерес, но имеют определенный недостаток, заключающийся в недооценке роли нервной системы. В частности, Селье признает, что при эмоциональном стрессе первые сдвиги происходят в мозге, в подбугровой области, но тем не менее недооценивает роль нервной системы, отводит ей второстепенное значение Между тем только единством нервных и гуморальных факторов можно объяснить патогенез ряда психогенных реакций, где имеет место торможение коры и активация подкорковых образований с разнообразными функциями, в том числе и нейросекреторной.
456 Часть III. Частная психиатрия
Поданным И.П.Анохиной, возникновение реактивных психозов связано с нарушениями функций катехоламиновых систем мозга, что обусловлено определенными биологическими свойствами функции адреналовых механизмов центральной нервной системы, не только в первую очередь реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тенденцию к затяжным формам реакции.
Специальные исследования, проведенные с целью изучения патогенеза реактивного ступора (Морозов Г.В.), показали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом возбуждения в коре застойное возбуждение структур сетевидного образования среднего мозга и гипоталамуса с патологическим активированием адренерги-ческого субстрата. Кроме того, при реактивном ступоре имеет место также и патология центральных холинергических элементов.
При наличии целого ряда существенных особенностей (множественность и внезапность воздействующих психотрав-мирующих факторов, необходимость бороться за выживание, за жизнь окружающих и т.д.) психические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся при иных психотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психических расстройств при катастрофах и стихийных бедствиях имеет сходство с таковым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невротического уровня.
В этом плане представляют большой интерес данные, связанные с изучением ультраструктурных и биохимических изменений в коре больших полушарий при экспериментальном неврозе (Ха-нанашвили М. М.), свидетельствующие о таких изменениях в нейронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гликопротеинового синтеза и в то же время реализацию процессов защиты (в частности, развитие лизосом), предотвращающих гибель нервных клеток1.
В основе патогенетических механизмов, по которым болезненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип «следовых реакций», смоделированный и описанный А. Д. Сперанским: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пущенная под дверь, вызвала у животного те же самые невротические расстройства, которые были несколько лет назад при наводнении.
Подобные данные — еще одно доказательство несостоятельности терминов «структурные» или «функциональные изменения», когда по сути более адекватными являются такие определения, как «обратимые или необратимые изменения»
Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами
Таблица 2
| Первая медицинская помощь | Первая врачебная помощь | Специализированная медицинская помощь (психоневрологическая больница) |
| Успокаивающее горячее питье. При длительном возбуждении, неадекватных поступках в качестве крайней меры — фиксация к носилкам с использованием лямок и подручных средств, простыней, полотенец (следить, чтобы не были пережаты сосуды и нервы рук и ног). Можно давать успокаивающие микстуры (валерианы, боярышника, пустырника с бромом и др.) При наличии условий с целью купирования двигательного возбуждения показаны внутримышечно 2,5% раствор тизерцина (2 мл), 2,5% раствор аминазина (2—3 мл), 0,1% раствор феназепама(2мл)!. | Успокоение. Успокаивающие микстуры. При двигательном возбуждении - 2,5% раствор тизерцина или аминазина (2-3 мл), галоперидол (10—20 мг); 0,1% раствор феназепама (2 мл); литическая смесь; 2,5% раствор аминазина (2—3 мл) или 2,5% тизерцина (2 мл); 1% раствор димедрола (3 мл); при отсутствии гипотонии 25% раствор магния сульфата (5 мл)2. Медикаменты вводят внутримышечно. | Специализированная психиатрическая помощь в полном объеме в зависимости от особенностей заболевания и ведущего синдрома |
Разовые дозы препаратов 2 Суточные дозы препаратов
458 Часть III. Частная психиатрия
Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых соматических поражении, личностных особенностей потерпевшего
29.3. Лечение и реабилитация
Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских мероприятий, в свою очередь составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ
Основные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, первой врачебной помощи и специализированной медицинской помощи пострадавшим во время жизнеопасных экстремальных ситуаций, приведены в таблице 2 (Александровский Ю А, 2000)
При этом психиатрическая помощь, как и медицинская в целом, должна быть максимально приближена к пострадавшему населению с целью активного выявления лиц с психической патологией Острая и неотложная психиатрическая помощь должна оказываться соответствующе подготовленными психиатрическими бригадами, для нее должны быть выделены специальные помещения при развертывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров
Очень важным является организация психотерапевтической работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации
Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств (или во всяком случае для их уменьшения) чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов
Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболевания, степени выраженности остаточных явлений его, наличия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекарственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокор-рекционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших По возможности следует проводить профессиональную реабилитацию
29.4.Профилактика
Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстремальные ситуации возникают обычно внезапно и неожиданно
Глава 29 Психические расстройства при стихийных бедствиях 459
Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь эвакуацией населения
Для организации скорейшей медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, способной приостановить, а в ряде случаев и предотвратить развитие психических расстройств у населения в зоне бедствия, существуют специализированные отряды по проведению первоочередных аварийно-спасательных работ, включающие различные службы, в том числе и медицинскую Расширяется создание таких отрядов и в нашей стране Подобное прогнозирование необходимо и в районах с возможными наводнениями, оползнями, обвалами, снежными лавинами и тд В районах, подверженных землетрясениям, оползням, наводнениям и тд, необходимо проведение просветительной работы среди населения с соответствующей тактической и психологической подготовкой Необходимо, чтобы все медицинские работники независимо от места проживания были знакомы с основными положениями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела
Соответственно подготовленные медицинские работники, проживающие в районе, где возникла экстремальная ситуация, смогут сразу же, еще до прибытия специальных отрядов, приступить к необходимым лечебно-профилактическим мероприятиям
29.5. Экспертиза
При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудоспособны и возвращаются к своей прежней трудовой деятельности При неблагоприятном течении заболеваний вопрос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения при невротических расстройствах больные либо возвращаются к своей прежней работе, либо направляются на более легкую
При выраженных психических нарушениях, особенно органическом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные переводятся на инвалидность
Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально, в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, степени интеллектуально-мнестических нарушений
