Всякое тяжелое соматическое заболевание всегда сопровождается более или менее значительными изменениями в нервно-психической сфере, вызывая различные неприятные ощущения, действуя на настроение и на течение психических процессов вообще. В особенности это относится к инфекциям, при которых играет большую роль как повышение температуры, так и отравление нервной системы токсинами. До недавнего времени сведения об инфекционных психозах были довольно отрывочны, потому что заболевания этого рода наблюдались главным образом интернистами, и психиатры с ними сравнительно редко имели дело. Но развитие эпидемий в период 1918—1923 гг. дало возможность врачам сильно пополнить свои знания в этой области. Особенно много пришлось поработать в этом отношении русским психиатрам, которые собрали очень большой и ценный материал. Последний особенно богат по отношению к сыпному тифу (работы II. И. Гиршберга, В. А. Гиляровского, А. И. Винокуровой, Д. А. Аменицкого, Н. И. Скляра, А. В. Триумфова, А. Г. Иванова-Смоленского и др.). Психозы при инфлуенце изучались главным образом немецкими исследователями, из которых особенно ценные данные собрали Клейст и Вальтер. Накопление новых материалов дало возможность более точно уяснить сущность симптоматических психозов и изменить во многих отношениях общепринятые в прежнее время взгляды. Так, пришлось отказаться от строгого разделения, которое проводилось в прежнее время между лихорадочным и инфекционным делирием. Выяснилось, что всякое лихорадочное состояние может сопровождаться делириозными явлениями и что последние могут быть вызваны исключительно одним отравлением, развиваясь иногда в периоде, когда нет еще повышения температуры или, наоборот, когда оно уже закончилось. Невозможность указать какие-либо существенные признаки, на основании которых можно было бы различать клиническую картину в том и другом случае, заставляет думать, что реакция психики как там, так и здесь более или менее одинакова. Не проводится по существу разницы также и между собственно инфекционным бредом, инициальным и бредом колапса. Время появления психической реакции вообще имеет значение, так как зависит от различных моментов, выяснение которых очень существенно с точки зрения установления патогенеза психоза в целом. Иногда здесь приходится считаться с конституциональными моментами, иногда с индивидуальными отличиями, нередко также с характером самой инфекции. Так называемый инициальный бред, делирий, развивающийся еще до повышения температуры, особенно часто наблюдается при брюшном тифе и оспе. Бред коллапса свойственен более тяжелым случаям, сопровождающимся сильным истощением, но психические изменения во всех случаях вызываются в конце концов отравлением токсинами. Параллельно с этим все больше устанавливается взгляд, что всем инфекциям свойственна более или менее одна и та же картина. Хотя отдельным инфекциям могут быть присущи известные особенности, все же можно говорить об одном типе инфекционного делирия, общем всем инфекциям. Эта эволюция во взглядах нашла себе выражение в концепции Бонгеффера об экзогенном типе реагирования, куда относится и картина делирия. С точки зрения Бонгеффера мозгу во многих случаях на самые различные моменты, в частности инфекции и интоксикации, свойственно реагировать более или менее одинаковым образом. К таким типовым реакциям вместе с аментивными и некоторыми другими состояниями относится и картина делирия, которая более или менее одинакова не только при различных инфекциях, но и при интоксикациях, например алкогольной. С этой точки зрения понятно сближение картин бредовых переживаний при острых инфекциях и при белой горячке, ввиду чего в обоих случаях говорят именно о делириях. Таким образом приходится думать, что структура инфекционных психозов, в частности делирия, зависит не столько от характера воздействовавших моментов, сколько от способности мозга реагировать известным образом, определяемым как бы существованием в нем особых предуготованных механизмов. Нужно считаться, с другой стороны, не только с тем, что характер реакции остается один и тот же при самых различных экзогениях, но и с тем, что один и тот же экзогенный момент, одна и та же инфекция может вызвать у разных лиц различные картины как в смысле интенсивности явлений, так и в смысле их структуры. Способность давать делириозные реакции особенно свойственна детям и молодым субъектам, а также женщинам. Она, представляя значительные индивидуальные отличия, меняется с возрастом и в особенности с изменениями на почве предшествовавших инфекций, равно как и других заболеваний и интоксикаций. Давно установлено, что например у алкоголиков очень часто развиваются особенно тяжелые картины делирия с возбуждением и затемнением сознания. Делирий представляет самый частый тип реагирования на инфекцию. Другим таким типом, тоже относящимся к экзогенному типу Бонгеффера, является аментивный симптомокомплекс. Хотя во многих случаях в клинической картине перемешаны элементы того и другого, все же это—два разные типа. В каких случаях нервная система будет реагировать делирием, в каких—аментивным состоянием, зависит от различных и не всегда ясных причин. Можно считать, что делирий является более активной реакцией и свойственен более здоровому мозгу. На него можно смотреть как на защитную реакцию, понятную с точки зрения процессов возбуждения и торможения в нервной системе. При делирии приходится считаться с возбуждением анализаторов. Аментивному симптомокомплексу свойственно торможение интегрирующих функций мозга. Так как здесь поражаются глубже лежащие психические слои, личность и сознание «я» затрагиваются более резко, и все явления вообще носят штемпель более тяжелого поражения мозга. Естественно, что этот симптомокомплекс развивается преимущественно в особенно тяжелых случаях, когда истощение достигает своего максимума; при этом в основе этого истощения может лежать не только инфекция, но и другие соматические заболевания, например большие потери крови. Иногда развитию именно аментивного состояния как типа реакции способствует первичная слабость мозга от рождения или известная инвалидность его на почве других психозов. По нашим наблюдениям больные с артериосклерозом и шизофренией обычно дают не делириозную, а аментивную реакцию.
Кроме делириозных и аментивных состояний свойственное инфекции отравление нервной системы может дать более или менее длительные состояния психической постинфекционной слабости. Иногда к действию отравления присоединяется разрушение нервной системы, которое частью вызвано тем же отравлением, а главным образом обусловлено более или менее мелкими, но обыкновенно многочисленными кровоизлияниями, свойственными всем инфекционным заболеваниям, в особенности сыпному и брюшному тифам. Таким образом кроме состояний преходящей психической слабости к постинфекционным психозам присоединяются стойкие состояния более или менее резко выраженного слабоумия.
Часто наблюдающиеся в таких случаях размягчения на почве кровоизлияний ведут к тому, что в клиническую картину входят обычно и очаговые симптомы. Все эти состояния заслуживают особого описания. Нужно заметить при этом, что здесь имеются в виду собственно инфекционные заболевания, в которых генез сводится исключительно к действию инфекции. Но последняя иногда может быть толчком для развития психоза, который имеет вообще иной генез и большей частью развивается без всякой инфекции. Так отмечается, что во время какого-нибудь инфекционного заболевания или непосредственно после него появляется первый приступ маниакально-депрессивного психоза или начинается шизофрения; у алкоголиков нередко вместе с воспалением легких или другой инфекцией развивается белая горячка. Хотя на картину этих, равно как и некоторых других психозов, развивающихся в связи с инфекцией, последняя часто накладывает отпечаток, все же они не могут относиться к инфекционным и рассматриваются в других местах в зависимости от их сущности.
Инфекционный делирий
Явления инфекционного делирия чаще всего развиваются при вполне выраженных явлениях болезни, иногда к концу ее.
Хотя с внешней стороны проявления его очень разнообразны благодаря тому, что на первый план выдвигается одна какая-нибудь сторона, например возбуждение или бред,—все же можно уловить значительное сходство большинства случаев, и можно говорить о внутреннем единстве. Наибольшая пестрота наблюдается в степени интенсивности затемнения сознания. Глубокое помрачение его с полной утратой воспоминания в периоде выздоровления наблюдается лишь в немногих случаях. Но если даже не касаться их, все же придется считаться с очень большим разнообразием. В общем затемнение сознания бывает более глубоко к концу болезни, но значительные колебания обычны в течение короткого времени. Иногда настойчивыми вопросами больного можно как бы разбудить и заставить ответить более или менее сознательно, если речь идет о сравнительно простых вещах, а затем сознание опять запутывается. Так обыкновенно больные в состоянии назвать свое имя, лета и занятие. Сознание окружающего страдает гораздо в большей степени: редко больные бывают в состоянии правильно ответить, что они в больнице, гораздо чаще им кажется, что они находятся на том свете, среди нечистой силы, на пароходе, опущены в какой-то мешок, сидят под арестом и т. п. Ясного сознания болезни конечно ожидать невозможно, но из того, что больные сами говорят в ответ на вопрос или по собственному почину, можно видеть, что у многих из них существует смутное ощущение своей болезненности, например больные говорят: «в голове туман и кружение», «запуталась я», «смерть моя приходит» и т. п.
Восприятие больных характеризуется резко выраженной наклонностью к иллюзорности. Даже простые объекты воспринимаются очень часто с большими ошибками (например плессиметр многими больными принимается за нож или иной какой-то страшный инструмент, карандаш и перкуссионный молоток—за револьвер); часто предметы узнаются правильно, но представляются очень искаженными, например глаза косыми, ноги кривыми; иногда все предметы кажутся то слишком маленькими то чрезмерно большими. Аналогичное явление наблюдается и по отношению к слуховому материалу; так например слово кашель воспринимается как каша, спи—спирт и т. д. Наверное можно сказать, что причиной такой иллюзорности нужно считать до известной степени ослабление деятельности высших органов чувств; в частности при сыпном тифе значительное ослабление слуха принадлежит к обычным явлениям даже там, где бред ничтожен или даже отсутствует совершенно. Можно думать о некоторой неотчетливости и зрительных восприятий, что отчасти по крайней мере может объясняться чисто физическими явлениями, например гиперемией глазных яблок. Но главная причина несомненно заключается в неспособности сосредоточивать внимание, в расстройстве ассоциативной деятельности, вообще психических актов. Это в особенности выступает там, где больному предлагается более сложная работа, например прочесть какой-либо отрывок. Правильно воспринимая отдельные буквы, он почти никогда не дочитывает слова до конца, искажает его так, что во всем, что он читает, не получается никакого смысла.
Наиболее характерны для инфекционного бреда галлюцинации и связанные с ними бредовые идеи. На первом плане нужно поставить обманы со стороны зрения. Больные видят, что кругом все горит, идет светопреставление, война, кавалерия идет в атаку, на больного валится стена, видятся какие-то красные столбы, виселицы, какой-то храм с высшим существом на престоле, приглашающим к себе больного. Иногда у больных без алкоголизма в анамнезе надавливание на глазные яблоки вызывает галлюцинации и в те моменты, когда их вообще не было. Меньшую роль играют слуховые галлюцинации, слышатся голоса родных, крики, выстрелы. Как отмечается всеми наблюдениями, для бреда при инфекционных болезнях характерно то, что галлюцинации не единичны и не разрознены, а носят характер сцен. При этом сам больной в этих сценах обычно является непосредственным участником, а не зрителем, как то бывает при других состояниях; больному кажется, что он присутствует на венчании своей родственницы, участвует в атаке, снимает мерку с воображаемых заказчиц, играет в особенную игру, в которой ставкой является его жизнь.
То, что может быть названо бредом, в сущности является передачей галлюцинаторных состояний без попыток какого-нибудь критического отношения к тому, что больной переживает. В соответствии с галлюцинациями больным обычно кажется, что они совершают какие-то путешествия, едут на пароходе, по железной дороге, летят на аэроплане, перелезают через какую-то канаву. По мнению Бонгеффера, такая особенность бреда при инфекционных болезнях объясняется изменениями со стороны лабиринта и полукружных каналов. По нашим наблюдениям эти путешествия очень часто, особенно при сыпном тифе, принимают характер катастроф: больным кажется, что они становятся жертвой крушения на железной дороге, землетрясения, падают в какую-то пропасть, причем иногда настойчиво просят держать их, чтобы не дать куда-то провалиться; одной больной сыпным тифом казалось, что ее перевернули вверх ногами; другим кажется, что они летают и падают, едут на «трясучем автомобиле», летят по воздуху на автомобиле с крыльями и сами имеют крылья.
Довольно часто выступает профессиональный бред, и притом не только в случаях с алкоголизмом; например красноармеец из железнодорожной охраны видит корзины и отдает распоряжение сдать их в багаж; сапожник говорит о гвоздях, которые ему нужны для приготовления обуви, врачи делают операции, ставят диагноз, психиатр с сыпнотифозным бредом определяет у лечащего врача прогрессивный паралич.
На основании своих наблюдений мы считали бы возможным говорить о большой роли в образовании бредовых идей болезненных и вообще неприятных ощущений в различных органах, как о чем-то более или менее типичном для инфекционного бреда (в особенности при сыпном тифе). Необычайно часто приходится наблюдать такого рода бредовые переживания: в голове у больной тикают часы, прострелен бок в бою (осложнение плевритом), больному ампутируют ноги или их кусают кошки (невритические боли), разрезают пополам пилой (больная, завернутая в влажные простыни, была привязана полотенцем к кровати); больного четвертуют, разрезают на части, опускают в мешок, наполненный насекомыми, которые его кусают; один больной видел, как все его тело разрубили на куски и стали варить в котлах. Хотя в создании бреда, особенно в первые дни, принимают участие воспоминания прошлого и творческая фантазия, но все же главным образом иллюзорное восприятие действительности и галлюцинаторные образы дают материал для бредовых концепций. В тяжелых случаях, особенно к концу болезни, всегда можно выделить участие тех или других болезненных ощущений. Второе, на что мы впервые обратили внимание,—это бред удвоения своей личности или бред двойником. Чаще всего бывает так: больному кажется, что вместе с ним на кровати лежит кто-то другой, этот кто-то каким-то образом с ним связан; это его брат или вообще близкий родственник; иногда этот другой представляется каким-то придатком на теле больного, он-то и является больным, испытывает боли, различные неприятные ощущения и заставляет этим мучиться и самого больного. Иногда больному кажется, что отдельные части его тела как-то удвоились, например, у него «болят две головы», у него два рта; кроме его собственных рук и ног у него появились еще какие-то другие. Нужно думать, что при болезненном состоянии органы тела представляются чем-то чужим, посторонним, самому больному не принадлежащим. Интересные указания делают сами больные в периоде выздоровления. По возвращении сознания им некоторое время кажется, что их руки и ноги, вообще тело им не принадлежит.
Интенсивные боли в разных местах тела, свойственные вообще инфекционным болезням, здесь имеют своей причиной кроме того и часто наблюдающиеся невриты. Ввиду этого легко понять, почему бред именно такого характера столь част при сыпном тифе.
Иногда аллегоризация болевых и иных ощущений аналогичным путем приводит к бреду одержимости. Одна больная была убеждена, что ее кусают и царапают кошки, одна из которых забралась к ней в живот, возится там и мяукает; при этом больная сама мяукала, утверждая в то же время, что делает это не она сама, а проникшая в нее кошка. Другая больная, страдавшая гингивитом, в течение нескольких дней высказывала бред, что в рот к ней забрался нечистый: она его не видала, но чувствовала в виде какого-то маленького мохнатого существа, она старалась постоянно стиснуть его зубами, но каким-то образом он увертывался, и больная кусала себе только язык и слизистую оболочку щек.
Бредовые идеи во всех случаях очень нестойки, что и неудивительно, если принять во внимание характер их образования. Большей частью содержание их неприятно, тягостно для больных. Но бывают случаи, преимущественно из числа более легких по течению, когда переживания больных носят характер особенно продуктивного творчества; больным кажется, что они делают какие-то открытия, играют большую роль в мировых событиях; при этом самочувствие, за известный период болезни по крайней мере, может быть необычайно хорошим, даже восторженным.
Поведение больных в значительной степени обусловлено переживаемыми ими бредовыми мыслями и галлюцинаторными образами; они боязливо осматриваются по сторонам, к чему-то прислушиваются, обороняются от воображаемых врагов, сопротивляются при физическом исследовании, при выполнении вливаний и впрыскиваний. Очень часто можно видеть, что они переживают определенную сцену: например красноармеец в бреду продолжает бой с воображаемым неприятелем, замахивается рукой, точно шашкой, кричит «пли». Все, что происходит в палате, больные склонны относить к себе; речь окружающих принимают за вопросы, обращенные к ним, и пытаются отвечать. Как любопытную подробность можно отметить, что очень часто больные стараются сбрасывать с себя одежду и особенно отдирать колодийные повязки, остающиеся после соляных вливаний. В них больные несомненно, как говорили сами, склонны были видеть олицетворение того неприятного придатка, о котором они так часто в своем бреду упоминали. Несколько раз приходилось слышать: «Отнимите от меня это», и когда эти наклейки удалялись, на некоторое время больные успокаивались, думая, что сделано именно то, что нужно. Нередко констатируются явления, с внешней стороны очень напоминающие кататонические, именно стереотипное повторение одного и того же слова или фразы, ритмическое размахивание руками, иногда застывание в одной и той же позе; иногда можно убедиться в том, что это движение соответствовало галлюцинаторным образам; например больному кажется, что он летит по воздуху и машет крыльями. Течение болезни в этих случаях не представляло чего-либо особенного, и после болезни, равно как и до нее, не оказывалось данных, делающих возможным предполагать шизофрению; некоторая особенность таких случаев—более глубокое затемнение сознания. С практической стороны важно помнить о довольно часто наблюдающемся стремлении уходить и убегать под влиянием галлюцинаций и бреда; иногда отмечается стремление выскочить из окна, наклонность наносить себе повреждения; при стремлении удержать больных иногда развивается картина очень большого возбуждения. Что касается течения, то описанные явления продолжаются обычно до падения температуры, а нередко могут быть отмечены и после нее. В некоторых случаях в периоде выздоровления сохраняются и упорно держатся бредовые идеи, когда все другие болезненные явления уже исчезли. Такой «резидуальный бред» не представляет чего-либо специфического для постинфекционных состояний. Вообще он отмечается там, где окончательному исчезновению болезненных явлений, возникших в остром периоде болезни, препятствует или не вполне прояснившееся сознание или психическая слабость. Соответственно этому такой бред приходится встречать обычно после делириозных состояний, в частности после алкогольных расстройств, у эпилептиков в послеприпадочных состояниях, иногда после приступов маниакально-депрессивного психоза. Бред этого рода наблюдался и в связи с инфекционными заболеваниями. Понятно, почему резидуальный бред нередко наблюдается после сыпного тифа. Причина прежде всего в яркости галлюцинаторных переживаний при этой болезни, делающей сравнительно легким смешение их с действительностью. По-видимому необходимое для развития резидуального бреда условие—состояние, хотя бы временное, известной психической слабости—здесь налицо в большей степени, чем после какой-либо иной инфекции. Наконец при сыпном тифе также больше, чем в других случаях, и «резидуальных» симптомов в соматической и нервной сфере—долго продолжающиеся слабость, разбитость, боли, неприятные ощущения во всем теле, равно как ощущение, что тело как-то изменилось и даже кажется чужим. Обилие различных ощущений, оставшихся от острого периода, характеризующегося галлюцинаторными переживаниями, способствует тому, что содержание некоторых из них застревает и на период после прояснения сознания в связи с тем, что ослабленная психика не может сразу справиться с обилием новых переживаний и дать им критическую оценку. Такому именно происхождению известной части по крайней мере резидуальных бредовых идей, именно смешению грез с действительностью, соответствует и их содержание, для которого очень подходит принцип Wьnscherfьllung (выполнение желания). Второй тип резидуального бреда по содержанию—это идеи преследования, воровства. Появление их психологически понятно из вышеприведенных соображений. Особый тип, по нашему мнению наиболее характерный для сыпного тифа, это—гипохондрические бредовые идеи, связанные с болезненными и вообще измененными ощущениями. Примером может служить следующий случай:
Врач, хирург, 60 лет, в состоянии сыпнотифозного делирия вместе с другими явлениями переживал особое ощущение, что голова его сделана из стекла; это ощущение было настолько реально, что больной все время держал голову так, точно боялся ее разбить, и запрещал дотрагиваться до нее, крича, что она стеклянная. После падения температуры и исчезновения вместе с прояснением сознания собственно галлюцинаторных явлений у него недели две оставалось еще это ощущение и страх разбить голову. Всякое резкое движение других поблизости от него вызывало у больного сильнейший страх и соответствующие защитные движения. Постепенно это явление исчезло, причем был такой переходный период, когда он сознавал, что страх его нелеп, но освободиться от него все-таки не мог.
В некоторых особенно тяжких случаях затемнение сознания продолжается более долгое время; большей частью такие больные погибают без каких-либо осложнений, при явлениях адинамии, обусловленной именно тяжестью инфекции. Смерть наступает иногда и раньше, еще при высокой температуре, но тоже при глубоком затемнении сознания, обычно вместе с явлениями большого двигательного беспокойства, иногда принимающего характер беспорядочного метания, актации; это те случаи, которые дают авторам повод говорить о так называемом остром бреде. Судорожные подергивания конечностей, тоническое напряжение в них свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек; иногда можно констатировать и бульбарные симптомы, чаще всего дизартрии и расстройство фонации. Смертность в случаях, протекающих с резко выраженным бредом, более чем вдвое выше средней смертности вообще, в частности очень неблагоприятным признаком должно считаться глубокое затемнение сознания, особенно если оно остается и после падения температуры.
Каждой инфекции свойственны до известной степени свои особенности в течении делирия. Чаще всего он развивается после сыпного тифа, несколько реже—после брюшного, и в подобных случаях течение отличается особой тяжестью. При этих инфекциях, реже при других, в начале болезни наблюдаются иногда особые состояния возбуждения, близкие к маниакальному, но не имеющие никакого отношения к циркулярному психозу, а представляющие своеобразное течение того же делирия. Иногда психическое возбуждение этого рода является первым заметным для окружающих симптомом заболевания. В одном случае больная, заболевшая сыпным тифом, пришла в резко выраженное маниакальное состояние в самом начале болезни и убежала из дому, была задержана на улице и помещена в психиатрическую больницу, где только и была выяснена истинная причина этого возбуждения. Сыпному и брюшному тифу свойственно давать и особенно тяжелые картины постинфекционной слабости. Возвратный тиф, давая бурные картины бреда, обычно не оставляет каких-либо стойких изменений в психической сфере. В течении скарлатины, оспы и малярии могут быть особые состояния возбуждения, напоминающие то, что наблюдается у эпилептиков. При малярии, как установлено А. А. Перельманом, помимо такого возбуждения и галлюцинаторных состояний нередко наблюдается аментивный симптомокомплекс. При грипе картина инфекционного делирия не представляет частого явления, но очень резко бывают выражены постинфекционные состояния слабости. Клейст отметил, что им особенно свойственны депрессивные моменты. Бурную картину может представить делирий при суставном ревматизме и роже. Дифтерия характеризуется частыми поражениями периферических нэрвов и грубыми очаговыми поражениями мозга, тогда как собственно инфекционный бред наблюдается редко.
Нужно иметь в виду, что картина инфекционного делирия, как такового, может осложниться симптомами, зависящими от присоединяющихся воспалительных явлений энцефалита или менингита, абсцесса мозга, развивающегося иногда в связи с нагноением уха, равно как от уремии.
Лечение. Соответственно предположению об отравлении широко применяются с несомненной пользой соляные вливания и соляные клизмы, обильное питье. Большое субъективное облегчение и объективное улучшение в смысле прояснения сознания дают прохладные обертывания всего тела на 1/4—1/2 часа, обливание головы и вообще местное применение холода на голову, у более крепких больных полезны общие ванны с прохладными обливаниями. Лекарственное лечение рационально только в смысле поддержки деятельности сердца; между прочим полезно применение адреналина вместе с вливанием. Для успокоения возбуждения бромиды и снотворные бесполезны и скорее вредны; намеки на улучшение можно видеть от эрготина; при тоскливом возбуждении полезно впрыскивание морфия. Всякие меры стеснения должны быть сведены до возможного минимума, о чем, принимая во внимание психологию таких больных, нужно помнить больше, чем где бы то ни было. Влажные обертывания полезны только при непродолжительном применении, пока они действуют охлаждающим образом. Нужно протестовать самым решительным образом против часто практикуемого в общих больницах связывания таких больных, применения особых постелей с решотками и всех аналогичных мер насилия. К тому же они не вызываются необходимостью, так как возбуждение у больных этого рода бывает очень непродолжительно и легко может быть предупреждено или ослаблено вышеупомянутыми мерами. За всеми больными с бредом должен быть постоянный надзор.
