Обгрунтування раннього лікування

Практичні рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному лікуванню хворих з синдромами гострої серцевої недостатності

Передмова

Рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному (перші 6-12 годин після надходження в стаціонар) лікування хворих з синдромами гострої серцевої недостатності є неповними. Керівництва Американської колегії кардіологів / Американської асоціації кардіологів та Європейського товариства кардіологів включають лікування хворих з гострою серцевою недостатністю, однак так і не був опублікований консенсус по раннього лікування в першу чергу тому, що було проведено мало досліджень раннього лікування. У даній статті зібрані практичні рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному лікуванню хворих з синдромами гострої серцевої недостатності, розроблені за результатами зборів експертів в області кардіології, медицини катастроф та медицини інтенсивної терапії з Європи та Сполучених Штатів.

Рекомендації основані на унікальній клінічної класифікації, в якій враховуються початкове систолічний артеріальний тиск та інші симптоми:

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску> 140 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску 100_140 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску <100 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску з ознаками гострого коронарного синдрому;

- Ізольована правошлуночкова недостатність.

Ці практичні рекомендації не призначені для заміни існуючих керівництв. Швидше, вони повинні послужити інструментом для полегшення реалізації керівництв при наявності даних і надати пропоновані підходи до лікування при відсутності формальних настанов та остаточних доказів.

Введення

Синдром гострої серцевої недостатності (CГСНа) визначається як поступове або швидке зміна ознак і симптомів серцевої недостатності, що викликає необхідність невідкладної терапії. Цей синдром є комплексним, поліетіологічним і охоплює кілька нозологій [1].

Великі клінічні дослідження хронічної серцевої недостатності дозволили визначити способи лікування, що поліпшують результат хвороби. При правильному застосуванні цих видів терапії можна знизити смертність та захворюваність. В результаті були розроблені практичні керівництва та показники ефективності лікування хронічної серцевої недостатності.

Навпаки, існує дуже мало ефективних методів лікування CГСН, що обумовлюють поліпшення результату хвороби. Ця проблема може бути частково викликана тим фактом, що за останні два десятиліття було проведено всього кілька великих рандомізованих досліджень CГСН. Більшість досліджень CГСН обмежувалися невеликою кількістю пацієнтів або участю одного центру. Проведені дослідження з достатньою статистичною потужністю показали нейтральне або негативний вплив на результат хвороби. Винятком стало REVIVE II, в якому показано поліпшення клінічного стану пацієнтів, рандомізовано отримували левосимендан [2_5]. Іншим потенційним поясненням відсутності клінічного результату є те, що лікування CГСН могло починатися надто пізно, в результаті ставало неефективним. Наприклад, у дослідженні OPTIME_CHF пацієнтів могли рандомізувати протягом 48 годин після надходження в стаціонар [2].

Тільки недавно почали з'являтися керівництва з лікування CГСН [6, 7]. Однак у них не міститься інформації щодо раннього лікування, яке визначається як догоспітальний етап і перші 6-12 год після надходження в стаціонар [6, 7].

Комітети по складанню керівництв часто неохоче надають специфічні і практичні рекомендації щодо раннього лікування через недостатню кількість великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень у цій сфері. Керівництва Американської асоціації з серцевої недостатності та Європейського товариства кардіологів (розроблені Європейським товариством інтенсивної терапії) містять окремі рекомендації по гострої серцевої недостатності, проте багато з них віднесені до рівня доказовості C, що говорить про злиднях даних існуючих клінічних досліджень, які б підтверджували рекомендації [6, 7]. Експерти з кардіології, медицині катастроф та інтенсивної терапії з країн Європи та Сполучених Штатів Америки зібралися в червні 2006 р. для розробки практичних рекомендацій по догоспітальному та раннього лікування CГСН. Міждисциплінарність і міжнародний характер цієї групи підвищує можливість застосування цих рекомендацій. Тепер вже існують дані, що підтверджують гіпотезу про те, що раннє і агресивне лікування в перші 6-12 год після прояву може дати більш сприятливі результати. Тому ми вирішили, що докладні практичні рекомендації щодо лікування пацієнта на цьому ранньому етапі будуть корисні для практикуючих лікарів. Ці практичні рекомендації не призначені для заміни існуючих керівництв. Швидше, вони повинні послужити інструментом для полегшення реалізації керівництв при наявності даних і надати пропоновані підходи до лікування у вигляді рекомендацій групи експертів при відсутності формальних настанов та остаточних доказів.

Обгрунтування раннього лікування

Рекомендації групи:

Всім хворим CГСН необхідно забезпечити адекватне цільове лікування, яке слід розпочати якомога швидше. У деяких випадках це може відбутися або вдома, або в машині швидкої допомоги. Протипоказань для цієї концепції не існує.

Дані реєстру ADHERE показують, що лікування CГСН часто починається більш ніж через 8 годин після прояви. Середній час до внутрішньовенного введення діуретиків становить 8,1 год, а до внутрішньовенної вазоактивний терапії - 22,8 год [8, 9]. Патопсихологічні механізми, пов'язані з CГСН, включаючи активовані нейрогормони, підвищений тиск наповнення або ішемію, можуть мати негативний вплив на результат хвороби [10]. Ранній початок відповідної терапії може бути способом протидії цим негативним ефектам, перш ніж відбудеться незворотнє ураження.

Кількість рандомізованих контрольованих випробувань, в яких порівнювалася б раннє і відкладене початок терапії при CГСН, є недостатнім. Однак у деяких пацієнтів із загрозливим життя станом (набряк легенів або кардіогенний шок) необхідність негайного лікування очевидна. Крім того, ретроспективний аналіз баз даних регістра CГСН і досліджень, проведених по іншим гострим станам, говорять про те, що ранній початок лікування може бути пов'язано з поліпшенням результату хвороби.

Ретроспективний аналіз ADHERE дозволив оцінити зв'язок між наслідками хвороби і часом початку вазоактивний терапії [11, 12]. Автори спостерігали практично рівномірний розподіл пацієнтів, які отримували вазоактивні засоби у відділенні невідкладної допомоги (n = 4096), в порівнянні зі стаціонарним відділенням (n = 3499). Середній час до початку вазоактивний терапії у відділенні невідкладної терапії становило 1-2 год порівняно з 20_22 год, коли вона проводилася після госпіталізації. Раннє введення препарату у відділенні невідкладної терапії було пов'язано з більш коротким середнім часом перебування в стаціонарі (4,5 дня в порівнянні з 7 днями, p <0,0001) і більш низьким показником госпітальної летальності (4,3% в порівнянні з 10, %, p <0,0001) [11].

Nguyen і співавт. [13] провели проспективне дослідження впливу втручань у відділенні невідкладної терапії на фізіологічні показники 81 пацієнта, стан яких було важким, що вимагала госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Дані цього дослідження показали, що втручання у відділенні невідкладної терапії може вплинути на прогресування критичних станів. Аналогічні дослідження за участю хворих з важкою формою сепсису або септичним шоком також показали поліпшення результатів хвороби при ранній цільової терапії [14].

Ці та інші дані говорять про те, що ранній початок лікування CГСН може бути ключовим чинником у підвищенні результатів хвороби серед критично хворих пацієнтів. [14, 15]. Для повного вивчення цієї гіпотези потрібні рандомізовані контрольовані випробування.

Лікування CГСН, переважно определяющееся рівнем систолічного артеріального тиску (САТ)

Керівництва Європейського товариства кардіологів були першими, в яких хворі з CГСН були розділені по різним клінічним станам [7]. До них відносяться:

- Гостра декомпенсована серцева недостатність de novo або декомпенсована хронічна серцева недостатність;

- Гіпертензивна гостра серцева недостатність;

- Набряк легенів;

- Кардіогенний шок;

- Гіперсістоліческая серцева недостатність;

- Правошлуночкова серцева недостаточність [7].

Однак ця класифікація є мікст клінічного фенотипу і тяжкості захворювання при госпіталізації, тому існує значний перехрест між різними станами.

Догоспітальному та раннє лікування CГСН у відділенні невідкладної терапії і відділенні інтенсивної терапії та реанімації переважно грунтується на проявах захворювання та симптоми. Нещодавно було показано, що САД є найбільш важливим прогностичним фактором захворюваності та смертності [16, 17]. Тому ми запропонували алгоритм, заснований на рівні САД при госпіталізації, а також на наявності гострого коронарного синдрому (ГКС) та / або правошлуночкової недостатності (табл.).

У даній статті представлені цільові стратегії лікування, які різняться в залежності від зазначених клінічних сценаріїв (рис.). Тому хоча CГСН є континуумом, рання класифікація пацієнтів є ключовим чинником у визначенні найбільш придатною початкової терапії, і це дозволить пацієнтам швидше отримати цільову терапію. Ця класифікація також полегшує ранню стратифікацію ризику у пацієнтів з CГСН.

Граничні значення САД, пропоновані в даному документі, не були чітко визначені, однак вони були обрані в результаті консенсусу між експертами і засновані на літературних даних [16]. При САД> 140 мм рт. ст. систолічна функція лівого шлуночка, мабуть, зберігається, при САД - 100_140 мм рт. ст. вона обмежена, а у багатьох пацієнтів з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка САД <100 мм рт. ст. Безсумнівно, що клінічна оцінка надзвичайно важлива для лікування хворих з CГСН.

Клінічний сценарій 1 (Clinical Scenario, CS1): диспное та / або застій з підвищеним САТ (> 140 мм рт. Ст.). При такому сценарії симптоми зазвичай розвиваються різко. Диспное пов'язано з дифузним набряком легень, при цьому присутній мінімальний системний набряк. Пацієнти часто є системно нормоволемічної або гіповолемічними через тривалої історії підвищеного артеріального тиску і лікування діуретиками. Цей клінічний сценарій характеризується різким зростанням тиску наповнення, при якому одночасно спостерігається зростання тиску і відносне збереження ФВЛШ у багатьох пацієнтів [16, 18]. У порівнянні з пацієнтами з нижчим САД у пацієнтів CS1 рідше зустрічається ішемічна хвороба серця, у них більш високий рівень креатиніну сироватки крові і кращий прогноз щодо частоти інкубації і короткострокової смертності [16].

Що лежить в основі патофізіологія пов'язана головним чином з судинами, що викликано обмеженим комплайенс лівого шлуночка або швидко мінливих співвідношенням тиск-об'ем.

Клінічний сценарій 2 (CS2): диспное та / або застій при нормальному САД (100-140 мм рт. Ст.). На відміну від CS1 симптоми у хворих CS2 зазвичай розвиваються поступово, одночасно з прогресуючим збільшенням маси тіла. Застій проявляється у вигляді сердечно_легочного і системного набряку, хоча системний набряк превалює. Застій в легенях в цілому пов'язаний з високим тиском наповнення. У таких хворих зазвичай хронічно підвищений тиск наповнення, включаючи підвищений венозний і легеневе артеріальний тиск. Слід зазначити, що при аускультації легень патологічних змін можна не виявити. Слід завжди проявляти настороженість щодо підвищеного легеневого тиску при обстеженні. У цих хворих також можуть виявлятися ознаки ниркової недостатності, і часто одночасно спостерігається анемія і гіпоальбумінемія. Найчастіше у цих хворих хронічна серцева недостатність, також може виникати метаболічний ацидоз.

Клінічний сценарій 3 (CS3): диспное та / або застій з низьким САТ (<100 мм рт. Ст.). Основною фізіологічною проблемою, характерною для CS3, є гіпоперфузія. На відміну від двох перших клінічних сценаріїв набряк (особливо легеневий) відіграє меншу роль або повністю відсутній. Симптоми можуть з'являтися раптово або розвиватися поступово протягом тижнів або місяців. У цих хворих також спостерігається тенденція до підвищеного рівня тиску наповнення. Сценарій CS3 можна додатково розділити на наступні підтипи: хворі з явною гіпоперфузією або кардіогенним шоком і пацієнти без гіпоперфузії і кардіогенного шоку. У багатьох з цих хворих запущена або термінальна стадія серцевої недостатності. Як і у випадку CS2, може виникати метаболічний ацидоз.

Клінічний сценарій 4 (CS4): диспное та / або застій з ознаками ОКС. Гостра ішемія є відомим обтяжливим чинником CГСН. Пацієнти, які потрапляють в цю категорію, можуть мати класичні прояви ОКС з підйомом і без підйому сегмента ST. ОКС - це клінічний діагноз. Ізольований підйом серцевого тропоніна за відсутності інших свідчень не є ОКС. Пацієнти, що входять в цей сценарій можуть надходити з клінічними проявами CS1, CS2 або CS3. Підставою для виділення даної підгрупи є необхідність проведення таким хворим спеціального лікування ОКС.

Клінічний сценарій 5 (CS5): ізольована правошлуночкова недостатність. Пацієнти, які потрапляють в категорію CS5, мають характеристики, властиві дисфункції правого шлуночка. У цих хворих не спостерігається легеневої набряк. Симптоми можуть з'являтися раптово або розвиватися поступово [19]. Легенева гіпертензія може бути сприяючим фактором. При фізикальному обстеженні може бути виявлена ​​трикуспідального регургітація. У цих пацієнтів може спостерігатися лівостороння гіповолемія через неадекватно великих доз петльових діуретиків.

Таблица 1. Клинические сценарии при CГСН

Клинический сценарий	Характеристики
CS1	САД> 140 мм рт. ст.Симптоми розвиваються раптово Головним чином дифузний набряк легких Мінімальний системний набряк (пацієнти можуть бути нормоволемічної абогіповолемічними) Різке зростання тиску наповнення часто зі збереженим рівнем ФВЛШ судинна патофізіологія
CS2	САД 100J140 мм рт. ст. Симптоми розвиваються поступово, разом з поступовим зростанням маси тіла Головним чином системний набряк Мінімальний набряк легенів Хронічне підвищення тиску наповнення, включаючи підвищений венозний тиск і підвищений артеріальний тиск у легеневих артеріях Прояви порушень діяльності органів (ниркова недостатність, печінкова недостатність, анемія, гіпоальбумінемія)
CS3	САД <100 мм рт. ст. Швидке або поступове поява Симптомів Головним чином ознаки гіпоперфузії Мінімальний системний набряк і набряк Легких Підвищення тиску наповнення Два підтипи: Явна гіпоперфузія або кардіогенний шок Відсутність гіпоперфузії / кардіогенного шоку
CS4	Симптоми і ознаки гострої серцевої недостатності ознаки ОКС Ізольоване підвищення кардіального тропонина не є достатнім для CS4
CS5	Швидке або поступовий наступ симптомів Відсутність набряку легенів. Дисфункція правого шлуночка Ознаки системної закупорки вен
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.