Реферат
На тему: «Хірургічна тактика при гострій
кишковій непрохідності. Консервативне та
оперативне лікування»
Підготувала:
Студентка 4 курсу 8 пгр
Услібер Вікторія
Ужгород-2016
· Операція з приводу ГКН завжди виконується під ендотрахеальним наркозом з введенням міорелаксантів.
· Премедикація: омнопон 2% -1,0, атропіну сульфат 0,1% - 1,0, димедрол 1% - 1,0 в / м.
· При будь-якій локалізації непрохідності,доступ - серединна лапаротомія, при необхідності - з видаленням рубців і обережним розтином спайок при вході в черевну порожнину.
· Операції з приводу ГКН передбачають послідовне вирішення наступних завдань:
o встановлення причини і рівня непрохідності;
o усунення морфологічного субстрату ГКН;
o визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди і визначення показань до її резекції;
o встановлення меж резекції зміненої кишки і її виконання;
o визначення показань до дренування кишкової трубки і вибір методу дренування;
o санація і дренування черевної порожнини при наявності перитоніту.
· Виявлення зони непрохідності безпосередньо після лапаротомії не звільняє від необхідності систематичної ревізії стану тонкої кишки на всьому її протязі, а також і товстої кишки. Ревізії передує обов'язкова інфільтрація кореня брижі розчином місцевого анестетика. У разі вираженого переповнення кишкових петель вмістом перед ревізією проводиться декомпресія кишки за допомогою гастроеюнального зонда або шляхом ентеротомію.
· Усунення непрохідності є ключовим і найбільш складним компонентом втручання. Воно здійснюється найменш травматичним способом з чітким визначенням конкретних показань до використання різних методів: розсічення множинних спайок; резекції зміненої кишки; усунення завороту, інвагінацій, Вузлоутворенням або резекції цих утворень попередніх маніпуляцій на зміненій кишці.
· При визначенні показань до резекції використовуються візуальні ознаки життєздатності ділянки кишки (колір, набряклість стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація і кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижі 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну, обкладання серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином протягом 5-10 хв. Зникнення цианотичной забарвлення кишки, поява пульсації судин брижі і активної перистальтики кишки є свідченням її життєздатності.
· При вирішенні питання про межі резекції слід користуватися протоколами, що склалися на основі клінічного досвіду: відступати від видимих меж порушення кровопостачання кишкової стінки в сторону привідного відділу на 35-40 см, і в сторону відвідного відділу 10-15 см. Виняток становлять резекції поблизу зв'язки Трейца або ілеоцекального кута, де допускається обмеження зазначених вимог при сприятливих візуальних характеристиках кишки в зоні передбачуваного перетину. При цьому, обов'язково використовуються контрольні показники: кровотеча з судин стінки при її перетині і стану слизової оболонки.
· Показаннями до дренування тонкої кишки служать:
o переповнення вмісту кишкових петель;
o наявність розлитого перитоніту з мутним випотом і накладеннями фібрину;
o великий спайковий процес в черевній порожнині.
Ефективно досягається зціджування кишкового вмісту через назоінтестінальний зонд Міллера-Ебботта, або зціджування його в
кишку, що підлягає резекції, або через зонд, введений в шлунок
або товсту кишку. Спорожнення кишечника через ентеротомічний
отвір небажано, оскільки при цьому можна інфікувати
черевну порожнину.
· При колоректальній пухлинній непрохідності та відсутності ознак неоперабельності виконуються одноетапні або етапні операції, в залежності від стадії пухлинного процесу і вираженості проявів товстокишковій непрохідності.
У разі непрохідності з лівостороннім розташуванням вогнища обструкції, виконується резекція ободової кишки з видаленням пухлини, яка завершується за типом операції Гартмана. Первинний анастомоз не накладається.
Виконання невідкладної правосторонньою геміколектомія у відсутності перитоніту допустимо завершувати накладенням первинного ілео-трансверзоанастомоза. У випадках кишкової непрохідності на основі пухлини лівої половини товстої кишки, а також при гангрені сигмовидної кишки відновлення прохідності кишечника проводять в два етапи. 1 етап - резекція кишки з виведенням одноствольної
колостоми- операція Гартмана. 2 етап - відновлення прохідності кишечника -виконуємо в плановому порядку після поліпшення стану хворого. Накладення первинного анастомозу небезпечно в зв'язку з великим ризиком розвитку неспроможності швів товстокишкового анастомозу.
Операція з приводу неоперабельної пухлини, що викликала обтурацію, може бути закінчена накладенням внутрішнього обхідного міжкишкового анастомозу або накладанням двоствольної колостоми.
Обхідний анастомоз також застосовують при спайковій непрохідності, при щільних зрощеннях кишкових петель, розділити які, не пошкодивши їх стінки не представляється можливим. Існують наступні варіанти:
А. При пухлинах сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута: · Без ознак перитоніту показана правобічна геміколонектомія · При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини. · При неоперабельній пухлині і відсутності перитоніту - ілеотрансверзостомія
Б. При пухлині селезінкової кута і спадного відділу ободової кишки: · Без ознак перитоніту проводять лівосторонню геміколонектомію, колостомію. · При перитоніті і важких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомія. · Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перитоніті - трансверзостомія. · При пухлині сигмоподібної кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладанням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення двуствольної колостоми. Усунення странгуляційної кишкової непрохідності. При вузлоутворенні, завороту - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома. При інвагінації робляють деінвагінацію, мезосигмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому. При спайковій кишковій непрохідності показано перетин спайок і усунення "двостволок". З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину іноді промивають розчинами фібринолітиків.
В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.
· Всі операції на ободовій кишці завершуються девульсією зовнішнього сфінктера заднього проходу.
· Наявність розлитого перитоніту вимагає додаткової санації і дренування черевної порожнини відповідно до принципів лікування гострого перитоніту.
Консервативне лікування
Полегшити декомпресію (аспірація назогастральним, гастроєюнальним зондом, постановка клізм, інтубація звуженої ділянки)
Корекція водно — електролітного обміну, ліквідація гіповолемії, відновлення дефіциту калію.
Реологічно активні засоби (реополіглюкін, пентоксифілін)
Нормалізація білкового балансу (альбуміни, протеїни, плазма)
Детоксикація і профілактика гнійно-септичних ускладнень (гемодез, маннітол, антибактеріальні засоби)
Вплив на перистальтичну активність
при посиленні і переймоподібних болях — спазмолітики (атропін, дротаверин, платифілін)
при парезі — в/в хлорид натрію (гіпертонічний), гангліоблокатори (прозерин, токи Бернара на передню черевну стінку.)
Призначають лікувальний розвантажувальний комплекс який включає:
· Ациклідин 1мл 0,2 %, прозерин 1мл 0,05 %, натрію хлорид 40-60 мл 10 % в/в.
· Поперекова новокаїнова блокада — 0,25 % 80-100мл
· Сифонна клізма. Длясифонної клізми використовують воду кімнатної температури в кількості 10-15 л. Замість твердого наконечника використовують товсту гумову трубку (ректальний зонд), яку вводятьчерез пряму кишку на глибину 25-50 см. У процесі маніпуляції слідкують, щоб в кишку не поступало повітря. Сифонна клізма виконується тільки в присутності хірурга, який слідкує за правильністю її виконання, станом хворого і оцінює її результати.
Оперативне лікування
Оперативне лікування вирішує наступні завдання
Усунення перешкоди для пасажу.
Ліквідація хвороби яка спричинила непрохідність.
Резекція нежиттєздатної кишки.
Попередження наростання ендотоксикозу в післяопераційному періоді.
Попередження рецидиву непрохідності.
