Раптова поява дихання аномального типу 5 страница

• чи були носові кровотечі, кровотечі з лунки зуба, внутрішні крово­течі;

• чи з'являлися на шкірі петехії, великі крововиливи;

• яка локалізація елементів геморагічної висипки;

• коли з'явилися болісність і збільшення периферійних лімфатичних вузлів;

• чи є біль у животі, особливо в правому підребер'ї;

• чи є біль у кістках;

• чи були напади запаморочення, головного болю.

Звертається особлива увага на наявність слабкості, адинамії, дратли­вості пацієнта, його неспокій, швидку втомлюваність.

Збирається сімейний анамнез з урахуванням генетичної та спадкової патології, а також алергологічний анамнез, з'ясовується, чи є в родині хронічні інфекції (туберкульоз, венеричні захворювання), чи часті гострі інфекційні захворювання.

Огляд

Під час проведення огляду важливо звернути увагу на таке:

• колір шкіри, слизових оболонок та склер (блідість, жовтяниця);

• наявність геморагічної висипки (характер, розміри елементів, ло­калізація, симетричність, перебіг);

• наявність патологічних змін у ротовій порожнині (ділянки некрозу, афти, виразки);

• збільшення периферійних лімфатичних вузлів (визначається їх фор­ма, розмір, гіперемія шкіри над ними);

• збільшення колатеральних судин (венозна сітка);

• стан нігтів і волосся.

Перкусія, пальпація, аускультація дають змогу визначити і дати клінічну оцінку периферійним лімфатичним вузлам, оцінити патологічні зміни внутрішніх органів (збільшення печінки, селезінки), побачити, в якому стані система кровообігу, з боку якої проявляються зміни у вигляді слабкості тонів серця, систолічного шуму, тахі- або брадикардії.

Для діагностики захворювань системи крові важливе значення має правильна оцінка даних, які отримують під час дослідження морфо­логічних критеріїв плазми крові і формених елементів.

Клінічний аналіз крові — найпоширеніше лабораторне дослідження. Гемограма допомагає припустити наявність того чи того захворювання, а також допомагає визначити тактику подальшого догляду і лікування хво­рого. Однак діагностична цінність гемограми має значення лише в сукуп­ності з повним клінічним обстеженням пацієнта.

На основі даних повного клінічного обстеження медична сестра фор­мулює й узгоджує з родичами проблеми пацієнта, складає план сестринсь­кого догляду.

Проблема Блідість шкіри, ламкість нігтів і волосся, слабкість, сонливість, зниження апетиту Причина Зниження вмісту гемоглобіну й еритроцитів у крові

Мета Відновити нормальний вміст гемоглобіну й еритро­цитів у крові.

Дії медичної сестри

· Дати оцінку ступеня важкості анемії, разом з лікаремвирішити питання про необхідність госпіталізації,з'ясувати причини анемії.

· Виконувати призначення лікаря.

· Організувати правильний режим дня з максимальним

· перебуванням на свіжому повітрі.

· Створити комфортні умови, позитивний емоційний

· клімат.

· Організувати антианемічне харчування.

Проблема Збільшення числа еритроцитів у крові новонарод­женого

Причина Гіпоксія, пов'язана передусім з природженою вадою сер­ця.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію гіпоксії у новонарод­женого.

Дії медичної сестри

· Організувати належний догляд за новонароджениму кювезі.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення в крові новонародженого ретикулоцитів

Причина Посилення руйнування еритроцитів, що найчастіше буває пов'язано з гемолітичною хворобою новонарод­жених.

Мета Припинити руйнування еритроцитів.

Дії медичної сестри

· Разом з лікарем вирішити питання про замісне переливання крові новонародженому після з'ясування причинруйнування еритроцитів.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення швидкості згортання крові

Причина Запальні та імунні процеси в організмі.

Мета Ліквідувати запальний чи імунний процес в організмі.

Дії медичної сестри

· Разом з лікарем провести повне клінічне обстеженняпацієнта.

· З'ясувати причину такого стану. Виконувати призначення лікаря.

Проблема Поява жовтяниці

Причина Руйнування еритроцитів, підвищення в крові вмісту білірубіну.

Мета Припинити руйнування еритроцитів.

Дії медичної сестри

· З'ясувати причини появи жовтяниці.

· Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості нейтрофілів у периферійній крові

Причина Гнійно-загальні процеси в організмі пацієнта.

Мета Ліквідувати гнійно-запальний процес в організмі.

Дії медичної сестри

· Правильно прочитати аналіз білої крові, врахувати вікпацієнта.

· Звернути увагу на кількісний вміст паличкоядерних нейтрофілів і юних (зсув формули крові вліво).

· Разом з лікарем провести клінічне обстеження.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Зменшення кількості лейкоцитів

Причина Вірусні інфекції, дія радіоактивних речовин, вплив деяких лікарських препаратів.

Мета Ліквідувати вплив на організм негативних чинників.

Дії медичної сестри

· З'ясувати причину лейкопенії.

· Провести з лікарем повне клінічне обстеження

· Вирішити питання про необхідність госпіталізації.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості лімфоцитів у периферійній крові

Причина Туберкульозна інтоксикація, аденовірусна інфекція, кір, паротитна інфекція, кашлюк, лімфатико-

гіпопластич-ний діатез, лімфобластний лейкоз.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтокси­кації в організмі.

Дії медичної сестри

· З'ясувати причину лімфоцитозу.

· Вирішити з лікарем питання про госпіталізаціюпацієнта і специфічність лікування.

· Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості моноцитів у периферійнійкрові

Причина Інфекційний мононуклеоз, вірусні захворювання.

Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.

Дії медичної сестри

· З'ясувати причину моноцитозу.

· Провести повне клінічне обстеження пацієнта.

· Вирішити питання госпіталізації.

Проблема Зменшення кількості еозинофілів у периферійній

крові

Причина Важкі форми інфекційних захворювань. Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як кір,

черевний тиф, сепсис.

Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.

Дії медичної сестри

· Негайно викликати лікаря чи повідомити його про станпацієнта.

· Вирішити з лікарем питання догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості лімфоцитів у периферійній крові

Причина Період гарячки при інфекційних захворюваннях.

Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як лімфосаркома, лімфогранулематоз.

Мета Ліквідувати інфекційний процес, інтоксикацію в організмі.

Дії медичної сестри

· Викликати лікаря або повідомити його про станпацієнта

· Вирішити питання подальшого догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості моноцитів у периферійній крові

Причина Важкі форми інфекційних хвороб, сепсис, лейкоз.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтокси­кації в організмі.

Діїмедичної сестри

· Повідомити лікаря про зміни в аналізі крові. Вирішити питання подальшого догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості тромбоцитів у периферійній крові

Причина Тромбоцитопенічна пурпура, лейкоз, апластична анемія.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інтоксикації в організмі.

Дії медичної сестри

· Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.

· Організувати консультацію гематолога і вирішити питання про госпіталізацію.

Проблема Слабкість, задишка, тахікардія, блідість, схуднен­ня, набряки, трофічні розлади Причина Анемія у людей старечого віку.

Мета Нормалізувати вміст еритроцитів і гемоглобіну в пе­риферійній крові.

Дії медичної сестри

· Провести контроль аналізу периферійної крові.

· Обстежити пацієнта і з'ясувати причину його проблеми.

· З лікарем вирішити питання про раціональне збалансо­ване харчування даного пацієнта.

· Простежити виконання пацієнтом призначень лікаря щодо медикаментозної терапії.

· У важких випадках вирішувати питання про госпіталізацію і консультацію гематолога.

Проблема На 1-му місяці життя у дитини бліда шкіра,слабкість, анорексія, різке зниження

еритроцитів і гемоглобіну в периферійній крові

Причина Спадкова апластична або гіпопластична анемія, в осно­ві якої лежить пригнічення

кровотворення і порушення проліферації родоначальних елементів гемопоезу.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії медичної сестри

· Зробити розгорнутий аналіз крові.

· Організувати консультацію лікаря-гематолога.

· Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.

· Направити на стаціонарне лікування.

Проблема Поява жовтяниці на перших місяцях життя

Причина Спадкові захворювання, щоможуть бути пов'язані зі зміною форми і розмірів

еритроцитів, природженою нестачею різних ферментів в еритроцитах. У пери­ферійній

крові визначається анемія з ретикулоцитозом.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії медичної сестри

· Зробити розгорнутий аналіз крові.

· Організувати консультацію гематолога.

· Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.

· У важких випадках — терміново

·

Порушення, які виявляють під час обстеження серцево -судинної системи

Діяльність серцево-судинної системи слід оцінювати з урахуванням віку пацієнта, базуючися на даних комплексного дослідження серця і судин. Комплексне дослідження передбачає анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторне та інструментальне обстеження.

Анамнез

У пацієнта необхідно довідатися про такі симптоми:

• чи є у нього задишка;

• яка задишка: у стані спокою чи після фізичного навантаження;

• чи спостерігається ціаноз губ, нігтів, загальний ціаноз шкіри;

• ціаноз буває в стані спокою чи після фізичного навантаження;

• коли з'являються набряки ніг, попереку, обличчя, можливо, вони збільшуються під кінець дня;

• чи спостерігається серцебиття;

• чи відчувається біль у ділянці серця, його локалізація, час виникнен­ня, тривалість, інтенсивність, іррадіація, провокуючі чинники, індивіду­альні прояви;

• чим знімається біль у ділянці серця;

• час появи шуму в серці;

• наявність у родині осіб із захворюваннями серця;

• частота захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, наявність хронічного тонзиліту тощо.

Огляд

Під час проведення огляду важливо дати оцінку функцій серцево-судинної системи за такими критеріями:

• важкість загального стану і положення в ліжку;

• серцева задишка (експіраторна чи змішана), посилюється в поло­женні лежачи чи послаблюється, коли пацієнт сідає (іноді задишка супро­воджується ціанозом, це ядухо-ціанотичний синдром);

• шкіра бліда або ціанотична (відтінок шкіри може бути синім, вишне­во-червоним, фіолетовим тощо), у ділянках ціанозу шкіра холодна;

• збільшення шийних вен, їх пульсація;

• набряки на нижніх кінцівках;

• зміна форми фаланг пальців рук і ніг (форма "скельця годинника");

• розширення вен.

Під час огляду ділянки серця важливо звернути увагу на такі показни­ки, як серцевий поштовх і серцевий горб.

Пальпація. Перкусія. Аускультація

Отримані під час об'єктивного обстеження дані дають змогу оцінити стан пацієнта за такими клінічними проявами:

• шляхом пальпації серцевого поштовху визначити його локалізацію, поширеність, висоту, силу (резистентність), тремтіння передньої грудної стінки;

• характеризуючи пульс, визначити частоту, ритмічність, слабкість, пружність, висоту, повноту;

• проводячи перкусію серця, визначити його розміри, положення в грудній порожнині, межі абсолютної та відносної тупості;

• проводячи аускультацію серця, дати характеристику тонам у різних положеннях пацієнта (лежачи, сидячи, стоячи), до і після фізичного наван­таження, під час нормального дихання та під час його затримки;

• характеризувати І тон (систолічний) та II тон (діастолічний) за кри­теріями звучності, ритмічності, інтенсивності, тембру, тривалості, ло­калізації, зміни під час фізичного навантаження або в різних положеннях тіла;

• визначити під час аускультації серцеві шуми за інтенсивністю, тем­бром, тривалістю, локалізацією, зв'язком із систолою чи діастолою;

• під час аускультації судин визначити артеріальний тиск.

Додаткові методи обстеження

• рентгенографія серця і головних судин у 3 проекціях;

• електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ);

• полікардіографія, векторкардіографія;

• ехокардіографія;

• ультразвукова діагностика (УЗД) серця;

• реовазографія, реокардіографія;

• функціональні проби серцево-судинної системи.

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми та складає план сестринського догляду.

Проблема Біль за грудниною з іррадіацією в ліву руку, ліву ло­патку, ліву щелепу

Причина Стенокардія.

Мета Ліквідація больового нападу.

Дії медичної сестри

· Заспокоїти пацієнта.

· Допомогти зайняти зручне положення в ліжку, виміря- сестри ти АТ, пульс.

· Записати ЕКГ.

· Дати хворому таблетку нітрогліцерину під язик.

· У разі необхідності повторити вживання нітрогліцерину че­рез 5 —7 хе.

· Якщо нітрогліцерин не дає ефекту, ввести за призна­ченням лікаря наркотичний анальгетик (промедол, ом-нопон) або суміш такого складу: спазмолітик (папаве­рин, но-шпа), анальгетик (анальгін) та антигістамін-ний засіб (димедрол, піпольфен).

· Налагодити кисневу інгаляцію.

· У важких випадках забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення (госпіталізацію здійснюють після зняття больового синдрому).

Проблема Біль у серці, який не знімається нітрогліцерином і супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням ритму серця, відчуттям нестачі повітря

Причина Інфаркт міокарда.

Мета Зняття болю, обмеження зони некрозу, запобігання ускладненням.

Дії медичної сестри

· Заспокоїти хворого.

· Надати пацієнту положення напівсидячи з опущениминогами.

· Записати ЕКГ, виміряти АТ, пульс.

· Давати по одній таблетці нітрогліцерину під язик кожні 10 — 15 хе протягом 1 — 1,5 год.

· Це сприятиме об­меженню зони некрозу в міокарді.

· З метою знеболення за призначенням лікаря внутрішньовенно ввести:

• у разі помірного болю — суміш, яка складається з анальгетика, спазмолітика та антигістамінного засобу (див. вище);

• у разі кардіогенного шоку — наркотичний аналь­гетик.

· За призначенням лікаря з метою розсмоктування тромбу у вінцевій артерії внутрішньовенно ввести тромболік (стрептокіназа, стрептодеказа) за схемою.

· Організувати госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення після купірування болю.

· Хворого не можна перевдягати.

· Транспортувати хворого на ношах у го­ризонтальному положенні машиною швидкої допомоги.

Проблема Різке падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. (у гіпертоніків

— нижче 120 мм рт. ст.), пульсового тиску — нижче ЗО мм рт. ст. Колір шкіри

сірувато-блідий, вона вкрита липким потом. Хворий загальмований, кількість сечі

менше ніж 20—30 мл/год

Причина Інфаркт міокарда, що ускладнився кардіогенним шоком.

Мета Ліквідація болю, нормалізація гемодинаміки і мікроцирку-ляції серця.

Діїмедичної сестри

· Покласти хворого в ліжко, заспокоїти.

· Негайно викликати лікаря.

· Виміряти АТ, пульс.

· Налагодити подачу зволоженого кисню.

· Пункція периферійної вени голкою великого діаметра.

· За призначенням лікаря налагодити інфузію рео-поліглюкіну пресорних амінів (дофамін) на ізотонічному розчині (внутрішньовенно повільно).

· З метою підвищити артеріальний тиск внутрішньо­венно ввести стероїдні гормони (преднізолон, гідрокор­тизон).

· На тлі розпочатої інфузії провести знедолення нарко­тичними анальгетиками (промедол).

· Катетеризація сечового міхура з наступним контро­лем погодинного діурезу.

· Уразі нормалізації гемодинаміки госпіталізувати хворо­го в реанімаційний блок кардіологічного відділення.

· Су­проводжуючи хворого, стежити за його станом, АТ, пульсом.

Проблема Сильний загруднинний біль, дифузний ціаноз, задишка, прогресуюче падіння АТ

Причина Тромбоемболія легеневої артерії.

Мета Ліквідація болю і нормалізація системи згортання крові.

Дії медичної сестри

· Заспокоїти хворого.

· Надати в ліжку положення з трохи піднятою верхньою сестри частиною тіла.

· Налагодити кисневу інгаляцію.

· Провести за призначенням лікаря знеболення наркотич­ними анальгетиками, протишокові заходи, ввести внутрішньовенно гепарин по 10 — 15 тис. ОД.

· Контролювати пульс, АТ

· Записати ЕКГ.

· Після купірування болю, шоку, зменшення гострої ди­хальної недостатності забезпечити транспортування хворого в горизонтальному положенні з трохи піднятою верхньою частиною тіла в реанімаційний блок кардіоло­гічного відділення.

Проблема Серцебиття

Причина Синусова або пароксизмальна тахікардія.

Мета Зниження частоти серцевих скорочень.

Дії медичної сестри

· Заспокоїти хворого.

· Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

· Викликати лікаря. Записати ЕКГ.

· Провести механічні вагусні проби (проба Вальсальве пе­редбачає сильне натужування пацієнта після глибокого вдиху в положенні сидячи).

· Позитивна проба вказує на лабільність вегетативної системи.

· За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти-аритмічний препарат та налагодити внутрішньовенне краплинне введення так званої поляризувальної суміші (глюкоза, інсулін та панангін).

· У разі важкої форми аритмії забезпечити переведення хворого в палату інтенсивної терапії.

Проблема Перебої в роботі серця

Причина Екстрасистолічна аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

· Дії Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

· Заспокоїти хворого.

· Викликати лікаря.

· Підрахувати пульс, виміряти АТ. Записати ЕКГ.

· Якщо екстрасистоли спричиняють погане відчуття у хворого, за призначенням лікаря внутрішньовенно ввес­ти антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовен­ну інфузію поляризувальної суміші (див. вище).

Проблема Серцебиття, що супроводжується перебоями в ро­боті серця

Причина Миготлива аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

· Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку

· Викликати лікаря.

· Підрахувати пульс, виміряти АТ.

· Записати ЕКГ.

· За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти­аритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші.

· Після покращення стану і зменшення ЧСС до 90 — 110 за 1 хв транспортувати хворого в кардіологічне відділення.

Проблема Зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 0, смертельна блідість шкіри, стан

непритом­ності

Причина Тріпотіння і миготіння шлуночків.

Мета Припинення фібриляції шлуночків і відновлення синусно­го ритму.

Дії медичної сестри

· Негайно викликати лікаря.

· Розпочати серцево-легеневу реанімацію.

· Підготувати дефібрилятор до роботи.

· Після першого електроімпульсу дефібрилятора записати ЕКГ.

Проблема Стан непритомності, відсутність пульсу на вели­ких артеріях, зупинка дихання або