Некоторые заболевания при интактной периферической нервной системе могут напоминать своими проявлениями периферическую нейропатию и требуют проведения синдромаль-ного дифференциального диагноза. Например, постепенное прогрессирование и проксимальное распределение мышечной слабости требует иногда дифференциального диагноза с проксимальными вариантами прогрессирующей спинальной амиотрофии. Острый полиомиозит может иногда «имитировать» синдром Гийена-Барре Некоторые формы полинейропатий приходится иногда дифференцировать с дистальной миопатией. Прогрессирующие спинальные мышечные атрофии нередко требуют дифференциального диагноза с моторными аксонопатиями, спинная сухотка — с сенсорной полинейропатией и т.д.
При установлении синдромального диагноза полинейропатий этиологию последней удаётся выявить далеко не всегда, несмотря
на самое тщательное обследование. В специализированных клиниках причина полинейропатии остаётся не известной примерно в 25—30 % случаев.
Некоторые важные клинические маркёры отдельных этиологических типов полинейропатии.
Краниальная полинейропатия:
ОВДП (вариант Миллера Фишера), дифтерия, трихролэтилен, наследственный амилоидоз, идиопатическая краниальная полинейропатия.
Тяжёлая тетраплегия с чувствительными расстройствами, бульбарными и другими стволовыми нарушениями, паралич дыхательных мышц (тип Ландри):
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) Гийена-Барре, пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, дифтерия, гипертиреоз, порфирия, паранеопластическая полинейропатия.
Преимущественно моторные асимметричные формы:
Пост- и параинфекционные полинейропатии, свинец, золото, пенициллин, диабет, васкулярные формы.
Полинейропатия с преимущественно проксимальной акцентуацией параличей:
ОВДП, золото, винкрестин, гипертиреоз, гигантоклеточный артериит, порфирия.
Полинейропатия с предпочтительным поражением верхних конечностей:
Свинец, при контакте кожи с ртутью, акриламид, гипогликемия.
Полинейропатия с парезом мышц глазного яблока:
Синдром Миллера Фишера (Miller Fisher), алкоголь, Бери-бери, энцефалопатия Вернике (Wernicke), гипертиреоз, болезнь Фридрейха (Fridreich), болезнь Нонне-Мариеша (Nonne-Mariesche), гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии типа Дежерина-Сотта (Dejerine-Sottas).
Полинейропатия со зрачковыми нарушениями:
Пандизавтономия, синдром Миллера Фишера, алкоголь, диабет, гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии типа Дежерина-Сотта.
Полинейропатия с вовлечением тройничного нерва: трихролэтилен, диамидин.
Полинейропатия с участием лицевого нерва:
ОВДП, пост- и параинфекционная полинейропатия, дифтерия, амилоидоз, саркаидоз, болезнь Мелькерьсона-Россолимо-Розен-таля (Melkerson-Rosenthal), синдром Шегрена (Sjogren), Гийена-Барре синдром, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, Танджерская
(Tangier) болезнь.
Полинейропатия с участием nervus stato-acusticus:
Динитробензол; стрептомицин; гентамицин; синдром Строна-Скотта (Strachan-Scott), описанный среди жителей Либерии, нигерийская «атактическая нейропатия», ямайкская нейропатия, болезнь Рефсума (Refsum), болезнь Вальденстрёма (Waldenstrom), саркоидоз.
Полинейропатия с выпадением болевой и температурной чувствительности:
Лепра, Танджерская болезнь, наследственная сенсорная полинейропатия I — III типа, амилоидоз, склеродермия.
Полинейропатия со спонтанными болями:
Талий, мышьяк, золото, сероуглерод, динитрофенол, ДДТ, та-лидомид, винкристин, Бери-бери, сахарный диабет, болезнь Фабри (Fabry), наследственная сенсорная полинейропатия I-II типа, порфирия, паранеопластическая сенсорная нейронопатия, узелковый периартериит, полинейропатия Гийена-Барре, амилоидоз, полинейропатия при ВИЧ-инфекции, алкогольная полинейропатия
Полинейропатия с синдромом «горячих ног»:
Изониазид, талидомид, алкоголь, Бери-бери, пеллагра, синдром Строна-Скотта, нигерийская «атактическая нейропатия», уремическая полинейропатия, диабет.
Полинейропатия с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями:
Пандизавтономия, мышьяк, сероуглерод, гексакарбон, акрила-мид, арилфосфат, изониазид, талидомид, диабет, болезнь Фабри, мышечная атрофия типа Дежерина-Сотта, наследственная сенсорная полинейропатия I-II типа, амилоидоз
Полинейропатия с язвенно-мутиляционными нарушениями:
Лепра, мышьяк, наследственная сенсорная полинейропатия I и II типов.
Полинейропатия с пальпируемым утолщением нервов:
Лепра, акромегалия, болезнь Рефсума, гипертрофическая форма невральной мышечной атрофии.
Полинейропатия с заметным снижением скорости проведения возбуждения по нерву:
ОВДП, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, дифтерия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе (Krabbe), метохроматическая лейкодистрофия, болезнь Рефсума, гипертрофические формы невральной мышечной атрофии, синдром Руси-Леви (Roussy-Levi), болезнь Пелециуса-Мерцбахера (Pellizaeus-Merzbacher), свинец,
гексохлорофен, теллур, ацетилэтилтетраметилтетралин (АЭТТ), диабет, диспротеинемии.
Полинейропатия с плеоцитозом:
Пост- или параинфекционная полинейропатия, менинго-полирадикулопатия Гарин-Буядокс-Банварта (Garin-Bujadoux-Bannwarth), паранеопластическая полинейропатия, саркаидоз.
Полинейропатия с дополнительной мононейропатией:
Лепра, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, склеродермия, Sicca-komplex («сухой синдром»).
Полинейропатия с нарушением функций мочевого пузыря:
ОВДП, пост- или параинфекционная полинейропавтия, поствакцинальная полинейропатия, пандизавтономия, акриламид, арилфосфат, диабет, гидроксихинолин.
Полинейропатия с сопутствующим менингеальным синдромом:
Параинфекционная полинейропатия, менингополирадикуло-патия Garin-Bujadoux-Bannwarth, паранеопластическая полинейропатия, лейкемическая полинейропатия, саркаидоз.
Полинейропатия с сопутствующей спастичностью:
Ртуть, арилфосфат, пеллагра, ямайкская полинейрорпатия, синдром недостаточности фолиевой кислоты, авитаминоз В12, нарушения абсорбции и питания, гипогликемия, глобоидоклеточ-ная лейкодистрофия Краббе, метохроматическая лейкодистрофия, синдром Бассена-Корнцвейга (Bassen-Kornzweig), болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мириеша, ОПЦА, синдром Русси-Леви, порфирия, паранеопластическая полинейропатия, васкулярные формы, болезнь Бехчета (Behcet).
Полинейропатия с сопутствующей атрофией зрительного нерва:
Параинфекционная полинейропатия, талий, ртуть, сероуглерод, акриламид, изониазид, стрептомицин, синдром Строна-Скот-та, нигерийская «атактическая нейропатия», Ямайкская нейропатия, диабет, болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, гипертрофическая форма невральной амиотрофии Дежерина-Сотта.
Полинейропатия с отёком соска зрительного нерва:
ОВДП, пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия.
Полинейропатия с сопутствующей ретинопатией:
Хлорокин, диабет, болезнь Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга.
Полинейропатия с сопутствующей атаксией:
Синдром Миллера Фишера, ртуть, сероуглерод, дифенин, ал
коголь, пеллагра, нигерийская «атаксия-нейропатия», Ямайкская нейропатия, авитаминоз В12, нарушения абсорбции и питания, диабет, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга, болезнь Фридрейха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, атаксия-телеангиоэктазия Луи-Бара, синдром Маринеско-Шегрена, синдром Русси-Леви, паранеопластическая полинейропатия, болезнь Мачадо-Джозефа.
Полинейропатия с сопутствующими экстрапирамидными симптомами:
Свинец, сероуглерод, дисульфурам, пеллагра, глобоидо-
клеточная лейкодистрофия, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА,
синдром Луи-Бара.
Полинейропатия с сопутствующим миоклонусом: Свинец, сероуглерод, золото, метилбромид, ДДТ, глобоидок-
леточная лейкодистрофия.
Полинейропатия с сопутствующим тремором:
Свинец, акриламид, ДДТ, психотропные препараты, алкоголь,
синдром Русси-Леви.
Полинейропатия с сопутствующими эпилептическими
припадками:
Свинец, талий, изониазид, алкоголь, пеллагра, болезнь Фридрейха, порфирия, узелковый периартериит, красная волчанка.
Полинейропатия с сопутствующим соматически обусловленным психозом:
Хроническая интоксикация неорганическими и органическими ядами, изониазид, психотропные препараты, дисульфурам, нарушения питания и всасывания, эндокринные нарушения, глобо-идоклеточная лейкодистрофия, метохроматическая лейкодистрофия Краббе, болезнь Фабри, болезнь Фридрейъха, болезнь Нонне-Мариеша, ОПЦА, синдром Маринеско-Шегрена, наследственная сенсорная нейропатия III и IV типа.
Полинейропатия с сопутствующей миопатией:
Хлорохин, эмитин, алкоголь, гипотиреоз, гипертиреоз, сарко-идоз, узелковый периартериит, красная волчанка, склеродермия, гигантоклеточный артериит, Sicca-komplex.
Полинейропатия с сопутствующим вовлечением суставов:
Узелковый периартериит, гиперчувствительный ангиит, ревматоидный артирит, красная волчанка, болезнь Вегенера (Wegener), Sicca-komplex («сухой синдром"), болезнь Уипла, болезнь Бехчета.
Полинейропатия с сопутствующими изменениями в коже и слизистых оболочках:
Пост- или параинфекционные полинейропатий, менингополи
радикулопатия Garin-Bujadoux-Bannwarth, лепра, талий, ртуть, мышьяк, золото, пенициллин, дифенин, дисульфурам, синдром Стро-на-Скотта, нарушения всасывания и питания, болезнь Фабри, болезнь Рефсума, атаксия-телеангиоэктазия, семейная дизавтономия Рейли-Дея (Riley-Day), порфирия, криоглобулинемия, синдром Меркельсона-Розенталя, красная волчанка, склеродермия, грану-ломатоз Вегенера, атрофический акродерматит, болезнь Бехчета.
Полинейропатия с симптомами вегетативной нейропатии (периферической вегетативной недостаточности):
Острая вегетативная нейропатия (паранеопластическая, Гийена-Барре синдром, порфирийная полинейропатия, токсическая (винкристин), вегетативная нейропатия при сахараном диабете, амилоидная полинейропатия, вегетативная нейропатия при ВИЧ-инфекции, наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия (синдром Райли-Дея).
* Известны различные классификации полинейропатии (и нейропатии вообще), но общепринятой классификации не существует. Представленные выше данные мы хотим дополнить одной из обобщающих классификаций, построенной преимущественно на клиничских принципах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОЛИНЕЙРОПАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
(по: Adams R. et al, 1997)
I. Острые полинейропатия преимущественно с моторными проявлениями и вариабельными сенсорными и вегетативными нарушениями.
1. Гийена-Барре синдром (острая воспалительная демие-линизирующая полинейропатия).
2. Острая аксональная форма синдрома Гийена-Барре.
3. Синдром острой сенсорной нейропатии.
4. Дифтерийная полинейропатия.
5. Порфирийная полинейропатия.
6. Некоторые формы токсических полинейропатии (таллий, триортокрезилфосфат).
7. Паранеопластическая полинейропатия (редко).
8. Полинейропатия с острой пандизавтономией.
9. «Клещевой паралич» (Tick-paralysis) — восходящий вялый паралич, вызванный укусом клеща, переносчика вирусной, бактериальной или риккетсиозной инфекции.
10. Полинейропатия критических состояний.
II. Подострая полинейропатия с сенсомоторными
проявлениями.
A. Симметричные полинейропатий.
1. Дефицитарные состояния: алкоголизм (бери-бери), пеллагра, недостаточность вит. В12, хронические желудочно-кишечные заболевания.
2. Интоксикация тяжёлыми металлами и фосфороорга-ническими веществами.
3. Лекарственная интоксикация: изониазид, дисульфурам, винкристин, цисплатин, дифенин, пиридоксин, амитриптилин и т.д.
4. Уремическая полинейропатия.
5. Подострая воспалительная полинейропатия.
B. Асимметричные нейропатии
(множественные мононейропатии).
1. Диабет.
2. Узелковый периартериит и другие воспалительные ан-гиопатические нейропатии (грануломатоз Вегенера, васкулиты и др.).
3. Криоглобулинемия.
4. Сухой синдром Шегрена.
5. Саркоидоз.
6. Ишемическая нейропатия при периферических сосудистых болезнях.
7. Лайма болезнь.
C. Необычные сенсорные нейропатии.
1. Мигрирующая сенсорная нейропатия Вартенберга.
2. Сенсорный периневрит.
D. Преимущественное поражение корешков
и оболочек (полирадикулопатия).
1. Неопластическая инфильтрация.
2. Грануломатозная и воспалительная инфильтрация: болезнь Лайма, сарокоидоз и др.
3. Болезни позвоночника: спондилиты с вторичным вовлечением корешков и оболочек.
4. Идиопатическая полирадикулопатия.
III. Синдром хронической сенсомоторной
полинейропатий.
А. Приобретённые формы.
1. Паранепластическая: карцинома, лимфома, миелома и др.
2. ХВДП. _________________________________________
3. Полинейропатии при парапротеинемиях (в том числе POEMS- синдром)*
4. Уремия (иногда подострая).
5. Бери-Бери (обычно подострая).
6. Диабет.
7. Болезни соединительной ткани.
8. Амилоидоз.
9. Лепра.
10. Гипотиреоз.
11. Доброкачественная сенсорная форма пожилых.
B. Генетически детерминированные формы.
1. Наследственные полинейропатии преимущественно сенсорного типа.
а) Доминантная сенсорная полинейропатия с мутиля-
циями у взрослых.
б) Рецессивная сенсорная нейропатия с мутиляциями
у детей.
в) Врождённая нечувствительность к боли.
г) Другие наследственные сенсорные нейропатии, в
том числе сочетающиеся со спиноцеребеллярными
дегенарациями, Райли-Дея синдром и синдром уни-
версальной анестезии.
C. Наследственные полинейропатии смешанного
сенсомоторного типа.
1. Идиопатическая группа.
а) Перонеальная мышечная атрофия Шарко-Мари-Ту-
та; наследственная моторно-сенсорная нейропатия
тип I и II.
б) Гипертрофическая полинейропатия Дежерина-Сот-
та (Dejerine-Sottas) взрослого и детского типа.
в) Полинейропатический синдром Русси-Леви (Rous-
sy-Levy).
г) Полинейропатия с оптической атрофией, спастиче-
ским парапарезом, спиноцеребеллярной дегенера-
цией, задержкой психического развития.
д) Наследственные параличи от давления.
2. Наследственные полинейропатии с известным метабо-
лическим дефектом.
а) Рефсума (Refsum) болезнь.
б) Метахроматическая лейкодистрофия.
в) Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь
Краббе{КгаЬЬе}).
г) Адренолейкодистрофия.
д) Амилоидная полинейропатия.
е) Порфирийная полинейропатия.
ж) Андерсона-Фабри (Anderson-Fabry) болезнь.
з) Абеталипопротеинемия и Танджерская болезнь.
IV. Нейропати, связанные с митохондриальными
болезнями.
V. Синдром рецидивирующей полинейропатий.
A. Синдром Гийена-Барре.
Б. Порфирия.
B. ХВДП.
Г. Некоторые формы множественной мононейропатии.
Д. Бери-Бери и интоксикации.
Е. Рефсума болезнь, Танджерская болезнь.
VI. Синдром мононейропатии или плексопатии.
A. Брахиальная плексопатия.
Б. Брахиальные мононейропатии.
B. Каузалгия (КРБС тип II).
Г. Люмбосакральная плексопатия. Д. Круральные мононеропатии. Е. Мигрирующая сенсорная нейропатия. Ж. Тунельные нейропатии.
* POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly endocri-nopathy M protein, skin changes) — синдром полинейропатий, органомегалии, эндокроинопатии, повышенного содержания так называемого М-протеина в сыворотке крови, пигментных изменений в коже. Наблюдается при некоторых формах парапротеинемии (чаще всего при остеосклеротической мие-ломе).
Таблицы
Диагностические критерии ОВДП (синдрома Гийена-Барре)
(по: Asbury A., Cornblath D., 1990)
СИМПТОМЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОЗА:
Прогрессирующая слабость как ног, так и рук; Арефлексия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДИАГНОЗ:
Прогрессирование заболевания от нескольких дней до 4 недель;
Относительная симметричность неврологических знаков; Слабо выраженные чувствительные нарушения; Вовлечение краниальных нервов (паралич мимических мышц с двух сторон);
Восстановление начинается спустя 2—4 недели после
прекращения прогрессирования;
Вегетативная дисфункция;
Отсутствие лихорадки в начале болезни.
ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДИАГНОЗ:
Повышение белка в ликворе;
Замедление скорости проведения возбуждения по нервам или блок.
Дифференциальный диагноз ОВДП: порфирийная, дифтерийная, токсическая полинейропатия, полинейропатия критических состояний, болезнь Лайма, циотомегаловирусная люмбосакральная радикуломиелопатия, ботулизм, миастения, миопатии (гипокалиемия, гипофосфатемия, рабдомиолиз, полимиозит), полиомиелит, бешенство, поперечный миелит, тромбоз базилярной артерии.
Диагностические критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатий (ХВДП)
(по: Cornblath D. et al, 1991)
I. Обязательные клинические критерии:
Прогрессирующая или рецидивирующая слабость мышц в течение 2 месяцев и дольше. Симметричная проксимальная и дистальная слабость в верхних или нижних конечностях. Гипорефлексия или арефлексия.
П. Обязательные лабораторные критерии:
Замедление скорости проведения возбуждения по нервам (< 70 % от нормы), свидетельствующее о демиелинизации.
Повышение уровня белка в ликворе > 45 мг/дл; количество клеток < 10/мл.
Биопсия сурального нерва обнаруживает признаки демиелинизации и ремиелинизации, а также пери-васкулярного воспаления.
III. Обязательные критерии исключения:
Наличие системного заболевания или токсического воздействия.
Наличие нейропатии в семейном анамнезе. Картина биопсии нерва противоречит диагнозу.
IV. Категории диагноза ХВДП:
A. Достоверный: при наличии обязательных критериев
включения, исключения и всех лабораторных критери-
ев.
B. Вероятный: при наличии обязательных критериев
включения, исключения и 2 из 3 лабораторных крите-
риев.
C. Возможный: при наличии обязательных критериев
включения, исключения и 1 из 3 лабораторных крите-
риев.
Дифференциальный диагноз идиопатической ХВДП предполагает главным образом другие воспалительные и невоспалительные полинейропатий: ОВДП, спорадические случаи наследственной моторно-сенсорной нейропатии, паранеопласти-ческие полинейропатий, POEMS-syndrome, мультифокальная моторная нейропатия, системная красная волчанка, демиелинизирующие заболевания ЦНС, ВИЧ-инфекция.
Ишемические таламические повреждения
(по: Brazis P. et al, 1996)
I. Парамедианная территория (таламо-мезенцефальные артерии):
1. Сомнолентная апатия
2. Ухудшение памяти
3. Нарушения вертикального взора
4. Другие симптомы (в зависимости от протяжённости и локализации повреждения):
транзиторное нарушение сознания, иногда акинетический мутизм; нарушения поведения (спутанность, ажитация, агрессия, отсутствие инициативы, дезориентация, апатия, делирий, «лобноподобный» синдром); ухудшение кратковременной памяти; контралатеральная гемиатаксия, астериксис или слабость;
отсроченный тремор действия (иногда миоклонус или атетоз) в контралатеральных конечностях. * Этот синдром часто обусловлен эмболической окклюзией
вершины базилярной артерии или атеромой, исходящей из задней
мозговой артерии.
П. Таламогеникулятная территория
(латеральная таламическая или нижнелатеральная):
1. Гемианестезия (проприоцепция иногда сохранна)
2. Преходящий лёгкий гемипарез
3. Гемиатаксия
4. Гемиатаксии-гиперестезии синдром
5. Нарушение равновесия («таламическая астазия»)
6. Хореоатетоидные движения
7. Атетоидная поза («таламическая рука»)
8. Пароксизмальные боли («таламическая боль»)
9. Гомонимная гемианопсия (часто обусловлена одновременным медиальным затылочным инфарктом.
Все эти симптомы наблюдаются на стороне тела, контралате-ральной повреждённому таламусу.
III. Тубероталамическая территория (переднелатеральная):
1. «Эмоциональный» паралич мимических мышц
2. Иногда гемипарез и дефект поля зрения
3. Дисфазия при левостороннем повреждении
4. Кроме того, при правосторонних повреждениях, гемииг^ норирование (геми-невнимание), ухудшение зрительно-пространственного восприятия. Синдром развивается при повреждении полюсной артерии.
* Двусторонний инфаркт полюсной таламической артерии приводит к апатии, абулии, «лобнодолевому» дефекту, сонливости, и нарушению памяти.
IV. Территория задней хориоидальной артерии:
Инфаркт этой террритории (боковое коленчатое тело) приводит к частичной (квадрантной или секторальной) гемианопсии в контра-латеральном поле зрения с асимметричным оптокинетическим нистагмом.
* Кровоизлияние в таламус обсуждается ниже (см. раздел «Спонтанное внутримозговое кровоизлияние»).
Симметричная кальцификация базальных ганглиев
(по: Riley Е., Lang А., 2000)
1. Физиологическая (асимптомная).
2. Гипопаратиреоз (и псевдогипопаратиреоз).
3. Семейная идиопатическая церебральная кальцификация (болезнь Фара).
4. Родовая травма (аноксия).
5. Интоксикация окисью углерода.
6. Интоксикация свинцом.
7. Туберозный склероз.
8. Кокейна синдром (наследственное заболевание с аномалиями скелета, пигментным ретинитом и снижением интеллекта).
9. Постинфекционная.
10. Вич-инфекция.
11. Радиационная терапия.
12. Терапия метотрексатом.
13. Кирнса-Сейра синдром.
14. Семейные энцефалопатии.
15. Дауна синдром.
Основные туннельные синдромы
НЕРВ
МЕСТО КОМПРЕССИИ
I. Надлопаточный нерв
П. Нижний ствол
плечевого сплетения
III. Первичный ствол плечевого сплетения
IV. Локтевой нерв
V. Лучевой нерв
VI. Срединный нерв
VII. Латеральный кожный
нерв бедра
VIII. Бедренный нерв
IX. Седалищный нерв
U-образный вырез на верхнем крае лопатки
Между добавочным шейным ребром и передней лестничной мышцей
Между передней и средней лестничной мышцами
1) Кубитальный канал Муше («амурный» синдром
2) Канал Гюйона на запястье («кандальный», «рекрутов» синдром и т.д.
1) Спиральный канал на границе средней и нижней трети плеча 2)3адний межкостный нерв предплечья (ветвь лучевого нерва) между пучками супинатора (аркада Фрозе) — т.н. супина-торный синдром
1) Запястный (карпальный) синдром
2) Между головками круглого пронатора у локтевого сустава (пронаторный синдром)
У пупартовой связки
У пупартовой связки (чаще всего — гематома)
Под грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы)
X. Скрытый нерв
(п. saphenus)
XI. Общий малоберцовый
нерв
XII. Большеберцовый нерв
При патологии коленного сустава (выпавший мениск, шпоры, хирургическая травма и т.д.)
1) У шейки малоберцовой кости (фибулярный синдром, «голливудский» синдром; синдром Гюйона-де Сеза-Блондена-Валь-тера)
