Аномалій пологової діяльності нерідко передує зміна характеру передпологового підготовчого періоду. В англо-американської літературі патологічний прелімінарний період називають"Фальшиві пологи" (false labour).
Патогенез
Під час Патологічного прелімінарного періоду:
Частота цієї патології складає від 10 до 17%, співпадаючи з частотою аномальної пологової діяльності. Якщо нормальні передпологовіскорочення матки клінічно непомітні, безболісні, частіше виникають вночі і призводять до укорочення, розм'якшення шийки матки та відкриттю шийного каналу на 2-3 см, то патологічний підготовчий (прелімінарний) період характеризується спастичним скороченнямкругових м'язових волокон в перешийку і відображає допологову гіпертонічну дисфункцію матки.
Симптоми Патологічного прелімінарного періоду:
Патологічний прелімінарний період характеризується наступними клінічними ознаками:
Підготовчі передпологові скорочення матки хворобливі, виникають не тільки вночі, але і вдень, носять нерегулярний характер і довгий час не переходять в родову діяльність. Тривалість патологічного прелімінарногоперіоду може становити від 24 до 240 год, позбавляючи жінку сну і спокою.
Структурних змін шийки матки ("дозрівання") не відбувається. Шийка матки залишається довгою, ексцентрично розташованої, щільною, зовнішній і внутрішній зів закриті. Іноді внутрішній зіввизначається у вигляді щільного валика.
Відсутня належна розгортання нижнього сегмента, в який (при "зрілій" шийці) повинна залучатися і надпіхвова порція шийки матки. Збудливість і тонус матки підвищені.
Передлежачої частина плоду непритискається до входу малого таза (при відсутності будь-якої диспропорції між розмірами плода і тазом жінки).
Через гіпертонусу матки пальпація передлежачої частини і дрібних частин плода утруднена.
Скорочення матки довгий час носятьмонотонний характер: їх частота не збільшується, сила не зростає. Поведінка жінки (активне чи пасивне) не чинить на них будь-якого впливу (не підсилює і не послаблює).
Порушується психоемоційний стан вагітної: неврівноважений,дратівлива, плаксива, боїться пологів, не впевнена в їх успішному результаті.
Сутність патологічного прелімінарного періоду полягає в підвищеному тонусі міометрія, спастичному скорочення внутрішнього маткового зіву і нижнього матковогосегмента, де м'язові волокна мають круговий, поперечне і спіральне напряму.
Наявність патологічного прелімінарного періоду свідчить про попередню пологах патології скорочення матки, недостатньою, асинхронної готовності матері і плоду дорозв'язанню родової діяльності.
Патологічний прелімінарний період переходить або в дискоординація родової діяльності, або в первинну слабкість сутичок і нерідко супроводжується вираженими вегетативними порушеннями (пітливість, порушення сну,вегетативно-судинна дистонія). Вагітна скаржиться на болі в області крижів і попереку, поганий сон, серцебиття, задишку, порушення функції кишечника, підвищений і хворобливе ворушіння плода.
При відсутності лікування патологічного прелімінарногоперіоду нерідко виникають ознаки гіпоксії, зниження біофізичного профілю плода.
Діагностика Патологічного прелімінарного періоду:
Клінічні та лабораторні дослідження дозволили виявити у цих пацієнток порушеннявегетативного рівноваги: підвищення в крові рівня адреналіну і норадреналіну, зниження ацетілхолінестеразной активності еритроцитів. Мають місце також збільшення вмісту прекаллікреін, зниження АТФазной активності міозину, антиоксидантного захисту,інтенсивності обмінних процесів в матці (низький рівень активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази - Г-6-ФДГ, зменшення вмісту білкових і небілкових SH-груп), переважання гликолитического шляху метаболізму глюкози.
Підвищення рівня норадреналіну (привідсутності зміни змісту адреналіну і зниження ацетілхолінестеразной активності еритроцитів) у вагітних з патологічним прелімінарний період свідчить про інтенсивний синтезі і звільнення норадреналіну з пресинаптичних мембран, т. е.одночасну гіперактивність адренергічної і холинергической систем. При зіставленні кількості адреналіну, норадреналіну і ацетілхолінестеразной активності еритроцитів з результатами визначення скорочувальної діяльності матки при патологічномупрелімінарного періоді виявлено різке підвищення збудливості і тонусу матки.
Аналіз результатів визначення активності кінінової системи показав, що у жінок при "незрілою" шийці матки і патологічному підготовчому періоді відзначено високувміст у плазмі крові прекаллікреін, який за певних умов легко переходить в калікреїн.
Скорочувальна активність матки залежить від рівня речовин, що беруть участь в обмінних процесах в міометрії, і активностіокислювально-відновних процесів, про які побічно судять по концентрації сульфгідрильних (SH) груп, активності транскеталази і ферментів пентозофосфатного шляху окислення глюкози.
Нами отримано дані про підвищення вмісту білкових інебілкових SH-груп у здорових жінок в кінці вагітності в порівнянні з пацієнтками, у яких спостерігався патологічний прелімінарний період не менше 2-3 діб. Це можна розцінювати як компенсаторне збільшення потужності антиоксидантної системи вокислювально-відновних реакціях організму у відповідь на тривалий непродуктивне скорочення матки. Зменшення кількості небілкових SH-груп при патологічному прелімінарного періоді підтверджує напруженість медиаторной системи скорочувальних білківміометрія, які визначають силу скорочення.
При дослідженні ферментів, що характеризують пентозофосфатний шлях окислення глюкози, виявлено значно нижчий (більш ніж на 1/3) рівень активності Г-6-ФДГ в крові жінок з патологічним прелімінарногоперіодом у порівнянні зі здоровими вагітними, що свідчить про зниження інтенсивності обмінних процесів і біосинтезу естрогенів, а також про недостатню ендокринної стимуляції матки з переважанням гликолитического шляху метаболізму глюкози. Встановлено, щоГ-6-ФДГ і транскеталази є регулюючим ланкою в синтезі естрогенів і забезпечують шляху метаболізму вуглеводів, необхідних для синтезу молекул рибонуклеїнових кислот.
езультати вивчення показників, що характеризують функціональну активністьадренергічної і холинергической систем, при доношеній вагітності і затяжному патологічному прелімінарного періоді (від 1-3 добу), підтверджують переважання тонусу парасимпатичної нервової системи. У цих жінок виявлена підвищена активність холінергічноїнервової системи, більш високий вміст в крові серотоніну, гістаміну і прекаллікреін, що супроводжується підвищенням збудливості і гіпертонусом матки. Зменшення кількості SH-груп, зниження вмісту транскеталази і активності ферментів пентозофосфатногоокислення свідчать про низький рівень резервних можливостей скорочувальної активності матки.
Характерним ускладненням патологічного прелімінарного періоду є допологове излитие навколоплідних вод, яке зменшує обсяг матки і знижуєтонус міометрія. Якщо при цьому шийка матки має достатню "зрілість", скорочувальна діяльність матки може сама нормалізуватися і перейти в нормальну пологову діяльність.
Лікування Патологічного прелімінарного періоду:
Якщо шийка матки залишається "незрілою", родова діяльність, як правило, самостійно не розвивається. Починається або істинне переношування вагітності, або наступила родова діяльність приймає патологічний характер.
Допологове излитиенавколоплідних вод в поєднанні з патологічним прелімінарний період, "незрілою" шийкою матки свідчить про порушення в нейроендокринної та миогенной регуляції скоротливої діяльності матки.
Порушення цілості плодового міхура може бутинаслідком запальних змін плодових оболонок при хоріоамніоніте, ендоцервіцит, істміко-цервікальної недостатності, кольпіті.
Але основна причина цього ускладнення (як показали наші дослідження) полягає в нерівномірному стрибкоподібномупідвищенні і зниженні внутріамніотіческого тиску в маточному циклі (скорочення-розслаблення) на тлі підвищеного (до 13-15 мм рт. ст.) базального тонусу.
Патологічний прелімінарний період необхідно виносити в діагноз як нозологічну форму допологовоїпатології скоротливої діяльності матки, що вимагає лікування.
При своєчасному і адекватному лікуванні можна прискорити "дозрівання" шийки матки, зняти некоординованість хворобливі скорочення матки, домогтися спонтанного розвитку родової діяльності.Терапію підбирають в залежності від патогенезу цієї патології.
Застосовують: електроаналгезія, електрорелаксації матки, медикаментозну терапію (спазмолітики, токолитики, анальгетики, препарати простагландинів Е2).
При втомі і підвищеноїдратівливості пацієнтці призначають медикаментозний сон-відпочинок, седативні препарати (седуксен, дроперидол). Транквілізатори при вагітності протипоказані через небезпеку впливу на лімбічну систему мозку плода, де формуються центри емоційної сферилюдини.
В залежності від ступеня "незрілості" шийки матки вводять:
спазмолітики на вибір (но-шпа 4 мл, баралгін 5 мл) внутрішньовенно або внутрішньом'язово 2 рази на день;
анальгетики (промедол 20-40 мг, трамал 15 - 20 мг) на ніч;
длястрокової підготовки шийки матки до пологів використовують препарати простагландинів Е2 (простін Е2 препеділ у вигляді гелю), які вводять в шийного каналу або задній звід піхви.
Препарати сильного оксітоціческого дії (окситоцин, простін F2a) припатологічному прелімінарного періоді застосовувати не можна через небезпеку посилення спастичного скорочення запірательних, циркуляторної розташованих м'язів внутрішнього зіва матки. В спастичний процес втягуються спиралеподібні волокна тіла матки, трубних кутів,піхви. Тяжкість порушень поступово зростає.
Перед призначенням медикаментозних препаратів для корекції прелімінарного періоду необхідно мати чітке уявлення про фактори ризику, що дозволяють скласти концепцію ведення пологів, оцінитивік, паритет вагітності та пологів, анамнез, стан здоров'я жінки і її плоду, пропорційні взаємини розмірів тазу і головки.
Якщо всі дані об'єктивного огляду та лабораторних показників дозволяють майбутні пологи вести черезприродні родові шляхи, лікувальні заходи повторюють не менше 2 - 3 разів з інтервалом в 6 ч. Потім повторно проводять переоцінку акушерської ситуації, звертаючи особливу увагу на зміну стану шийки матки ("зріла", "недостатньо зріла", "повна відсутністьдозрівання ").
Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 3-5 днів.
Слід розрізняти два основні варіанти акушерської ситуації при патологічному прелімінарного періоді: поєднання зі" зрілої "шийкою і поєднання з" незрілою "або"Недостатньо зрілої" шийкою матки.
Стан шийки матки є основним показником синхронної біологічної готовності організму матері і плоду до пологів.
При "зрілій" шийці матки з урахуванням сприятливої акушерської ситуації (відповідність голівки плоду і тазу матері і ін) показана рання амніотомія.
Перед амніотомія необхідно внутрішньовенно ввести спазмолітики, так як швидке зменшення обсягу може викликати гіпердинамічні скорочення матки (дискоординована сутичок). Розкривати плодовий міхур при "незрілою" шийці не можна!
При відсутності ефекту від проведеної терапії, збереженні структурної "незрілості" шийки матки слід розширювати показання до розродження шляхом кесаревого розтину.
При допологовому излитии навколоплідних вод основним визначальним показником для обрання тактики розродження є стан шийки матки і плоду.
Слід взяти до уваги, що дискоординация скорочувальної діяльності матки часто супроводжується підвищенням температури тіла до 378-38 ° С, при якому оперативне розродження протипоказано.
При допологовому излитии навколоплідних вод, задовільному стані плода та повної готовності шийки матки до пологів можна почекати 3-4 год, поки самостійно не розвинеться родова діяльність, або провести обережну родостімуляцію препаратами простагландину Е2 (спільно з введенням спазмолітиків).
Для лікування патологічного прелімінарного періоду при відсутності ефекту від перерахованої вище терапії застосовують "гострий" токоліз, який ефективно знімає спастичні скорочення перешийка матки, знижує базальний тонус і нормалізує збудливість матки.
До токолітичних (β-адреномиметическим) препаратів, що застосовуються з цією метою, відносяться: гініпрал, фенотерол, партусістен. Методика "гострого" токолізу полягає в наступному: 5 мл гиніпрала, що містить в 1 мл 5 мкг гексопреналіну сульфату, розчиняють в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно повільно (6-12 крапель /хв). Токоліз використовують з урахуванням протипоказань та побічних дій.
Адекватне лікування, як правило, сприяє розвитку родової діяльності. Наявність патологічного прелімінарного періоду свідчить про те, що у вагітної ще до розвитку пологової діяльності має місце вихідна патологія скоротливої активності матки.
