VI. Контрацепция у женщин групп риска.

1. Контрацепция при заболеваниях репродуктивной системы.
Гормональная контрацепция и ВМК противопоказаны при:

кровотечениях неясной этиологии; воспалительных заболева­ния органов малого таза; ЗППП; трофобластической болезни; злокачественных новообразованиях шейки матки, эндометрия, яичников, молочных желез. При нерегулярных, обильных, дли­тельных менструациях рекомендуются КОК. При миоме матки, доброкачественных опухолях яичников и молочных желез можно использовать ОГК, предпочтительнее «чистые» прогестины [78].

2. Контрацепция у женщин с сердечно-сосудистыми заболева­
ниями.

Противопоказания к применению КОК: высокое АД; ангио-патии; тромбозы глубоких вен; заболевания клапанного аппарата сердца с осложненным течением (гипертензия малого круга крово-

542 Практическая гинекология

обращения, фибриляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе). В данном случае препаратами выбора яв­ляются «чистые» прогестины. При тромбофлебите поверхностных вен или варикозном расширении вен можно применять низкодо-зированные КОК и прогестагенные контрацептивы.

3. Контрацепция у женщин с заболеваниями ЖКТ.

При заболеваниях печени (желтухе, вызванной вирусным гепатитом, желчекаменной болезни, опухоли печени или цир­розе) нецелесообразно использовать КОК. Они также могут усугубить течение уже существующей патологии желчных пу­тей. В данном случае показаны прогестиновые препараты, ба­рьерные методы, спермициды.

4. Контрацепция у женщин с эндокринной патологией.

При инсулинзависимом и инсулиннезависимом диабете без сосудистых осложнений можно использовать различные методы контрацепции. Нефропатия и ретинопатия являются противопоказанием к применению КОК. Такие больные могут использовать только прогестагены или ВМК.

Ожирение и патология щитовидной железы не являются противопоказанием к использованию современных низкодо-зированных КОК и препаратов, содержащих прогестагены.

5. Контрацепция у женщин с другими экстрагенитальными
заболеваниями.

При мигрени без неврологических симптомов, а также при железодефицитной анемии возможно применение всех средств контрацепции. КОК противопоказаны в случаях мигрени с очаговыми симптомами. При железодефицитной анемии не рекомендуется использование медьсодержащих ВМК в связи с увеличением кровопотери во время менструации [95].

При эпилепсии можно применять любые средства контра­цепции, но противоэпилептические препараты снижают эф­фективность гормональных контрацептивов. Поэтому необхо­димо использовать дополнительные методы контрацепции или методы, эффективность которых не зависит от других препара­тов (ВМК).

При туберкулезе половых органов и экстрагенитальной ло­кализации ВМК противопоказана.

ГЛАВА 13

ГЕСТАЦИОННАЯ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ

Трофобластические болезни занимают особое место среди дру­гих злокачественных новообразований в онкологии. Встречаясь сравнительно редко, они поражают преимущественно женщин молодого репродуктивного возраста. В настоящее время забо­леваемость женщин хорионкарциномой в европейских странах составила 1: 20000—1: 50000 беременностей [14].

Трофобластическая болезнь включает родственные опухо­ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, связанные с беременностью: пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионкарциному и трофобластическую опухоль плацен­тарной площадки. Эти опухоли различаются по способности к инвазивному росту и метастазированию. Учитывая сложность дифференциальной диагностики, опухоли, развивающиеся в исходе пузырного заноса и характеризующиеся инвазивным ростом или метастазами, принято объединять термином «тро­фобластические опухоли».

В 1991 году согласно рекомендациям научной группы ВОЗ (K.D. Bagshawe, 1991) термин «трофобластическая опухоль» за­менен термином «трофобластическая болезнь», которая вклю­чает:

1. Пузырный занос — полный или частичный.

2. Инвазивный (деструирующий) пузырный занос.

544 Практическая гинекология

3. Хорионкарцинома (хорионэпителиома), связанная с бе­ременностью.

4. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

5. Реакция плацентарной площадки.

6. Гидропическая дегенерация.

Стадии трофобластических опухолей

(Международная федерация

акушеров и гинекологов)

Стадия I — опухоль ограничена маткой; повышен уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке. I А: факторы риска отсутству­ют; I В: имеется один фактор риска; I С: имеются два фактора риска.

Стадия II — поражение придатков матки, влагалища, па-раметрия. ПА: факторы риска отсутствуют; II В: имеется один фактор риска; ПС: имеются два фактора риска.

Стадия III — метастазы в легкие (вне зависимости от по­ражения половых органов).Диагноз ставят на основании вы­сокого уровня Р-субъединицы ХГ в сыворотке, при наличии рентгенологических признаков метастазов и связи заболевания с беременностью. III А: факторы риска отсутствуют; III В: име­ется один фактор риска; IIIС: имеются два фактора риска.

Стадия IV — отдаленные метастазы (кроме метастазов в лег­кие): метастазы в головной мозг, печень, почки или ЖКТ. Про­гноз неблагоприятный, при значительной диссеминации высок риск резистентности опухоли к противоопухолевым средствам. 1YA: факторы риска отсутствуют; IVB: имеется один фактор риска; 1YС: имеются два фактора риска.

Факторами риска является уровень в-субъединицы ХГ в сыво­ротке более 100,000 МЕ/л и длительность заболевания (от окон­чания предшествующей беременности) более 6 мес.